KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIDAN
Jl. Itciku Kel. Maridan, Kec. Sepaku, Telp. (0542) 840227 Kode Pos 76146

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

PASIEN RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….....
No. Telp : ………………………………………………………………………

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini: saya sendiri / orangtua/ Anak / Istri / Suami / Kakak /
Adik/………………..
Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No. Telp : ………………………………………………………………………..

Selaku PASIEN/ WALI HUKUM dengan ini menyatakan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Maridan sebagai pasien rawat
inap
b. Pengobatan dan diberikan pemeriksaan tambahan berupa tes darah, perawatan rutin,
dan prosedur seperti cairan infus dan penyuntikan dan evaluasi (berupa wawancara
dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk tindakan invasive
(misalnya operasi) atau tindakan yang memiliki risiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,
saya memahami dan menyadari bahwa UPT Puskesmas Maridan atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan tes diagnostic lainnya yang akan digunakan untuk perawatan
medis, UPT Puskesmas Maridan akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepihak Puskesmas untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan jika diperlukan untuk memproses
klaim asuransi, perusahaan atau lembaga pemerintah.
 c. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya dan pihak yang memerlukan data (Kepolisian)

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapatkan informasi tentang ‘Hak dan Tanggung jawab Pasien’ di UPT
Puskesmas Maridan Melalui Banner/Leaflet/Media Sosial Puskesmas yang disediakan
oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa UPT Puskesmas Maridan tidak bertanggungjawab terhadap
kehilangan barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas

IV. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang
uang atau perhiasan.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas
dan saya beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan Puskesmas .

V. PRIVASI
Saya MENGIJINKAN /TIDAK MENGIJINKAN * Puskesmas memberi akses bagi keluarga
dan handaitaulan serta orang–orang yang akan menengok saya

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Puskesmas .

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami items pada persetujuan umum / general consent.

Pasien/ Wali (<18 tahun) Saksi

( ………………………….. ) ( …………………………..)