RS SITI KHODIJAH

SEPANJANG

Tanggal :

Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan

Jam :

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien :

Tgl. Lahir/usia :

Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung :

Kesadaran
Pernafasan
Risiko Jatuh
Nyeri Dada

L/P

Ssadar penuh

Tampak mengantuk/gelisah bicara

tidak jelas

Tidak Sadar

Nafas Normal

Tampak sesak

Tidak bernafas

Risiko Rendah

Risiko Sedang

Risiko Tinggi

Tidak ada

Ada (Tingkat sedang)

Tidak ada

Batuk > 2 minggu

Sesuai Antrian

Poliklinik disegerakan

Nyeri dada kiri

tembus
punggung

Skala Nyeri

Batuk
Keputusan
Nama Petugas

IGD

Tanda Tangan

RS SITI KHODIJAH
SEPANJANG

Tanggal :

Ikhlas dan Ihsan Dalam Pelayanan

Jam :

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien :

Tgl. Lahir/usia :

Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung :

Kesadaran
Pernafasan
Risiko Jatuh
Nyeri Dada

L/P

Sadar penuh

Tampak mengantuk/gelisah bicara

tidak jelas

Tidak Sadar

Nafas Normal

Tampak sesak

Tidak bernafas

Risiko Rendah

Risiko Sedang

Risiko Tinggi

Tidak ada

Ada (Tingkat sedang)

Tidak ada

Batuk > 2 minggu

Sesuai Antrian

Poliklinik disegerakan

Nyeri dada kiri

tembus
punggung

Skala Nyeri

Batuk
Keputusan
Nama Petugas

Juknis Lembar Skrining

Tanda Tangan

IGD

Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk

mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria
pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan
umum. (sesuai SPO)
1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya
skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas
pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika
pasien tidak membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa
maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai
dengan jenis kelamin pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining
visual dan verbal terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan
kriteria skoring pengkajian ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat
batu untuk jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status
mental baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan
terasa berat, gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung
mencari pegangan, tidak ada alat bantu, gaya berjalan terganggu,
pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom
yang ada dan isi sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke
pasien seberapa tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur
dengan gambar tersebut. Kemudian berikan tanda centang ()
dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.
9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada
10.

Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri
saja
b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi
centangan

c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang

11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan
skrining
12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom
yang disediakan.