Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Consent Rujukan

    Diunggah oleh

    Petrus Rahandi
    72 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi contoh surat persetujuan rujukan pasien dari puskesmas ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan yang akan dilakukan untuk kepentingan perawatan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    INFORMED CONSENT RUJUKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi contoh surat persetujuan rujukan pasien dari puskesmas ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan yang akan dilakukan untuk kepentingan perawatan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    72 tayangan1 halaman

    Informed Consent Rujukan

    Diunggah oleh

    Petrus Rahandi
    Dokumen ini berisi contoh surat persetujuan rujukan pasien dari puskesmas ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan yang akan dilakukan untuk kepentingan perawatan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

    DINAS KESEHATAN
    PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTI
    Jalan Merdeka Nomor 02 Telepon 085246328014 Bonti 78552
    E-mail : puskesmasbonti@ymail.com

    INFORMED CONSENT RUJUKAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :……………………………………………………………………………………

    Umur : ……………………………………………………………………………………

    L/P : ……………………………………………………………………………………

    Alamat : ……………………………………………………………………………………

    Hubungan dengan Pasien :

    ………………………………………………………………………..

    Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai


    Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke :
    ...................................................................................... terhadap :

    Nama : ……………………………………………………………………………………

    Umur : ……………………………………………………………………………………

    L/P : ……………………………………………………………………………………

    Alamat : ……………………………………………………………………………………

    Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
    sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.

    Demikian surat persetujuan ( Informed Consent ) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh
    siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Bonti,………………………………….

    Saksi-saksi

    Petugas I Yang membuat persetujuan

    ( ) ( )

    Petugas II

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai