KLINIK PRATAMA AFIAT MEDIKA

Jln Raya Paguyangan Telp. 081260044309

Paguyangan-Brebes 52276
Email : Afiatmedika2018@gmail.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai

Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke

, terhadap :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
/ Thn.
* *
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat rumah :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paguyangan,……….............……..2023
Petugas Pembuat pernyataan,

(………………………………….) (………………………………….)

Saksi

(………………………………….)
* Lingkari dan coret yang lain