NO

Petugas

NAMA
Pemeriksaan Dokter
Tanggal Pengumpulan Data
Nomor REKAM MEDIS/Kohort

Tekanan darah
:
:
:

Timbang berat badan

Tinggi badan

Nilai status gizi (ukur

LILA)

Ukur tinggi fundus uteri

Tentukan presentasi janin

dan denyut jantung janin

Skrining status imunisasi

dan berikan suntikan
tetanus toksoid (TT) bila
diperlukan.
ANC SESUAI STANDAR

Beri tablet tambah darah

Golongan
darah

Kadar
Hemoglobin
FORM ANC SESUAI STANDAR

Gluko-
meliputi:

Protein urin

termasuk
pemeriksaa
Pemeriksaan laboratorium

n HIV

Tata laksana

Temu wicara/ konseling

NIK

Usia Minggu
k Ke
Konta K1

0-12 Minggu
Nama Pasien

K2
:
:

K3

>12-24 Minggu
K4

>24 Minggu sampai

K5

kelahiran
K6

KETERANGAN
 FORM TBC

Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)

Pemeriksaan Laboratorium Yang PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING PENCATATAN HASIL AKHIR
Tepat Dan Benar PEMBERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS YANG REKAM MEDIS PENGOBATAN
DIAGNOSIS TEPAT (TB 01) PEMERIKSAAN ULANG DAHAK
TANGGAL Permohonan PMO PEMANTAUAN
NOMOR Pemeriksaan Tidak
NO NAMA PASIEN SELESAI pemeriksaan TAHAP AWAL TAHAP LANJUTAN Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5 Akhir bulan ke 6 EFEK SAMPING Lengkap Keterangan
REGISTER TCM/Xpert Lengkap
PENGOBATAN bakterilogis dan Sembuh Lengkap
dan
Benar
tidak tidak Benar
Positif Negatif Positif Negatif ada 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif ada
ada ada
1 oktania putri 0091 4/8/2023 v ada v v v v v v 0 0 Negatif v v v pindahan dr pkm purwokerto
3329047110030006 10/31/2003
2 ali 0087 4/28/2023 rongtgen v ada v v v v v v v v v v v
3329041605670001 5/16/1967

3 Siti aisah 0077 4/4/2023 v ada v v v v v v v v v v v

3329044908840005 8/9/1984

4 Jamilah 0075 3/7/2023 v ada v v v v v v v v v v v

3329044910790001 10/9/1979

5 firman gilang 0079 4/21/2023 v ada v v v v v v v v v v v

3329041510050001 10/15/2005

6 rukmini 0076 4/28/2023 v ada v v v v v v v v v v v

3329045010790005 10/10/1976