SKORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Bulan Observasi :

Skor Obeservasi : = x 100 %

= %
SKORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan Observasi :

Skor Obeservasi : = x 100 %

= %
SKORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan Observasi :

Skor Obeservasi : = x 100 %

= %
FORM OBSERVASI
KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO
UPTD PUSKESMAS YOSODADI

Bulan :
Tahun :

Tanggal Jenis Kelamin

No. Nama Pasien No. RM
Lahir (L/P)
 Pemeriksaan Laboratorium Yang
Tepat Dan Benar

DIAGNOSIS
Tanggal PMO
Tanggal Mulai
Selesai
Pengobatan Permohonan
Pengobatan Pemeriksaan
pemeriksaan
TCM/Xpert
bakterilogis
tidak
Positif Negatif Positif Negatif ada
ada
 PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN E
PEMBERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS
YANG TEPAT (TB 01)
PEMERIKSAAN ULANG DAHAK

TAHAP AWAL TAHAP LANJUTAN Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5

1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif

 PENCATATAN HASIL AKHIR
ENGOBATAN DAN EFEK SAMPING
REKAM MEDIS PENGOBATAN

N ULANG DAHAK
PEMANTAUAN
EFEK SAMPING Tidak
Akhir bulan ke 6 Lengkap
Lengkap Sembuh Lengkap
dan Benar
dan Benar
tidak
Positif Negatif ada
ada
Keterangan
FORM OBSERVASI
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR
UPTD PUSKESMAS YOSODADI

Bulan :
Tahun :

No. RM/ Tanggal

No. Nama Ibu NIK Tanggal Lahir
KOHORT Bersalin
 Kunjungan Ibu Hamil
K1 K2 K3 K4 K5
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Standar Standar Standar Standar Standar
Standar Standar Standar Standar Standar
 K6
Tidak
Standar
Standar
FORM OBSERVASI
PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR
UPTD PUSKESMAS YOSODADI

Bulan :
Tahun :
Ukur TD

No. Ukur LILA

Ukur Tinggi
fundus uteri
Presentasi
janin dan
denyut
jantung lain
Status
imunisasi
dan
pemberian
suntikan TT
Tablet
tambah
darah
Pemeriksaa
n
laboratorium
meliputi :
1) Golongan
Darahn
2) Kadar
Hemoglobin
3) Gluko-
Protein Urin
4) Termasuk
pemeriksaan
HIV
(Indikator
SPM)

Tata laksana

Temu
Wicara