FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal Pengumpulan Data : Unit :

Observer : Petugas :

Sesi yang
harus
Tidak
Indikasi dilakukan HR HW
Dilakukan
dalam 20
Sebelum kontak dengan pengguna layananan/Spesimen menit
Sebelum tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Tanggal Pengumpulan Data : Unit :

Observer : Petugas :

Indikasi Ya Tidak

Menggunakan APD lengkap sesuai dengan indikasi

FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Unit :

Observer : Petugas :

Identifikasi
Indikasi Tidak Ada Intervensi
Ya Tidak
Pemberian obat
Pemberian cairan intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, anak dan
imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

No. Rekam Medis :

Tanggal Selesai Pengobatan :
Nama Pasien :

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat Dan Benar Pemberian obat sesuai Pemantauan Pengobatan dan Efek Sam
regimen & dosis yang
Diagnosis tepat (TB01) Pemeriksaan Ulang Dahak
Pemeriksaan PMO
terduga TB Permohonan pemeriksaan Pemeriksaan Tahap
Tahap lanjutan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5 Akhir bulan ke
bakterilogis TCM/Xpert awal

Dilakukan Tidak Terkonfirmasi TB Negatif Positif Negatif Ada Tidak 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif
TANGAN

dan Efek Samping Pencatatan Rekam Hasil Akhir

k Medis Pengobatan
Pemantauan Keteranga
Efek Samping Lengkap & Tidak n
hir bulan ke 6
lengkap & Sembuh Lengkap
Benar
benar
Negatif Ada Tidak
 FORM OBSERVASI ANTENATAL CARE ( ANC )

Nomor Kohort : Nama Pasien :

Tanggal Bersalin : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Petugas :

Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC sesuai Standar

Tinggi Denyut Periksa Labolatorium
Status Imun Tata Temu
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Ukur LILA Fundus Jantung Tablet Fe GlukoProtei Keterangan
dan TT Gol. Darah Hb HIV Laksana Wicara
Uteri Janin n Urine

FORM OBSERVASI KEPUASAN PASIEN

Bulan : Unit/Ruangan :

NilaI Unsur Pelayanan

No. Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9