FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

UNIT PELAYANAN :
TANGGAL PENGAMATAN :
OBSERVER :
PETUGAS YANG DIAMATI :
PELUANG TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN
KEBERSIHAN HANDRUB HAND WASH TIDAK DILAKUKAN KETERANGAN
NO INDIKASI KEBERSIHAN TANGAN TANGAN YANG (HR) (HW)
SEHARUSNYA
DILAKUKAN
1. Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
2. Sebelum tindakan Aseptik
3. Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/ spesimen
4. Setelah kontak dengan
pengguna layanan/ spesimen
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

UNIT PELAYANAN :
BULAN :

NO TANGGAL PENGAMATAN OBSERVER PETUGAS YANG PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI

DIAMATI STANDAR KETERANGAN
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
dst