LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA Rini Wahyuningsih

NIP/NRPTT: 197908062021212003
JABATAN : Perawat Pelaksana
BULAN : Agustus

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Rudy Kurniawan, AMK

NIP/NRPTT: 19820520 2021211001
JABATAN : Perawat
BULAN :Agustus 2021

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... Rudy Kurniawan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA :Tati Nurhayati

NIP/NRPTT: 19810520 2005012014
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
c. Variabel Penambah
pejabat teknis (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, Jaringan dan jejaring) sesuai SK
2. 15
Bupati
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.
Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 TUGAS TAMBAHAN 2
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Cahaya Ratih , Am. Keb

NIP/NRPTT: 19840618 201704 2011
JABATAN : Bidan Desa
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 4
pengisian rekam medis. (ANC, PNC, KB, BBL, Imunisasi, MTBS,
SDIDTK) rata-rata per hari 10 – 15 org 3
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2
jumlah hari kerja 1 - 4 org 1
> 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan per bulan di Faskes pemerintah 3 - 4 bulin 6
selama jam kerja (Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes ) 2 bulin 4
1 bulin 2
75-100% posy 6
4 Bidan Desa Melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan atau Kelas Ibu Balita per
50-74% posy 4
bulan
10-50% posy 2
> 4 kali 4
Jumlah penyuluhan Kelompok di dalam dan di luar gedung 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
> 4 kali 3
Jumlah kunjungan rumah/home visit (Askeb) jumlah per bulan 3 - 4 kali 2
1 - 2 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Widaningsih , Am. Keb

NIP/NRPTT: 19870912 201704 2010
JABATAN : Bidan Desa
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 4
pengisian rekam medis. (ANC, PNC, KB, BBL, Imunisasi, MTBS,
SDIDTK) rata-rata per hari 10 – 15 org 3
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2
jumlah hari kerja 1 - 4 org 1
> 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan per bulan di Faskes pemerintah 3 - 4 bulin 6
selama jam kerja (Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes ) 2 bulin 4
1 bulin 2
75-100% posy 6
4 Bidan Desa Melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan atau Kelas Ibu Balita per
50-74% posy 4
bulan
10-50% posy 2
> 4 kali 4
Jumlah penyuluhan Kelompok di dalam dan di luar gedung 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
> 4 kali 3
Jumlah kunjungan rumah/home visit (Askeb) jumlah per bulan 3 - 4 kali 2
1 - 2 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Resy Nova Romansyah, Am. Keb

NIP/NRPTT: 19880702201704 2 004
JABATAN : Bidan Desa
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 4
pengisian rekam medis. (ANC, PNC, KB, BBL, Imunisasi, MTBS,
SDIDTK) rata-rata per hari 10 – 15 org 3
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2
jumlah hari kerja 1 - 4 org 1
> 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan per bulan di Faskes pemerintah 3 - 4 bulin 6
selama jam kerja (Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes ) 2 bulin 4
1 bulin 2
75-100% posy 6
4 Bidan Desa Melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan atau Kelas Ibu Balita per
50-74% posy 4
bulan
10-50% posy 2
> 4 kali 4
Jumlah penyuluhan Kelompok di dalam dan di luar gedung 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
> 4 kali 3
Jumlah kunjungan rumah/home visit (Askeb) jumlah per bulan 3 - 4 kali 2
1 - 2 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Nurholisah, Am. Keb

NIP/NRPTT: 19740716 200701 2006
JABATAN : Bidan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar

gedung) termasuk pengisian rekam medis DAN > 15 org 6
ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC, KB, BBL,
Imunisasi, MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
10 – 15 org 5
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di Puskesmas
3 – 5 bulin 6
(jumlah per bulan)
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung 5 - 6 kali 5
(jumlah per bulan) 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
3 Bidan > 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan 7 – 10 4
(Askeb) Individu (rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite
3 kali 3
(Askeb) jumlah per bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP /
PONED (jumlah per bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED
setiap kali jaga 2
(jumlah per bulan)

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Jadwal & Lengkap 10
Mengatur & membuat jadwal piket ada jadwal, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen Lap. 2
Membuat laporan BOR per bulannya
Tidak ada 0
Ada dokumen 3
Koordinator Mengelola ASKEP/ASKEB individu
Tidak ada 0
Unit
Membuat laporan 10 besar penyakit rawat Ada Dokumen Laporan 5
9 Perawatan
Inap per bulan. Tidak ada 0
(UGD/DTP/PO
NED) Ada daftar ceklis inventaris obat &
BHP ruang perawatan dan diisi 10
lengkap
Mengelola ketersediaan sarana &
prasarana penunjang pelayanan Ada daftar ceklis inventaris obat &
kesehatan. BHP ruang perawatan dan tidak 5
diisi lengkap

Tidak ada 0
Melakukan jaga malam di UGD / DTP /
setiap kali jaga 2
PONED (jumlah per bulan)
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED
setiap kali jaga 1
(jumlah per bulan)

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

 Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam,
•
dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA Jayadi
NIP/NRPTT873.3204.14.01.010
JABATAN : Perawat
BULAN juni

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 75
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA :Wiwi Wisarah

NIP/NRPTT: 19650717 198803 2009
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
TUGAS TAMBAHAN 2
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
 PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Erlin Andriani,AMK

NIP/NRPTT : 19800212 201101 2 001
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / JENIS UNSUR VARIABELKINERJA / POINT

NO PRODUKTIVITAS KINERJA
SDM
NILAI TARGET BOBOT
I KELOMPOK PROFESI 60

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan 41 - 50 8
luar gedung) termasuk entry data ke
dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan
7 - 10 3
Keperawatan Individu rata-rata per
hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
Jumlah kunjungan rumah /home 4 kali 4
visit (Askep Keluarga) jumlah per 3 kali 3
bulan 2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di 5 - 6 kali 5
dalam/luar gedung (Askep Kelp)
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
Jumlah tindakan di UGD selama 11 s/d 15 4
1 bulan 5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD /
DTP / PONED (jumlah per bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

PONED (jumlah per bulan)
setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1

Ada Jadwal & Lengkap 10

Mengatur & membuat jadwal
piket ada jadwal, tidak lengkap 5

Tidak ada 0

Membuat laporan BOR per Ada Dokumen Lap. 2

bulannya Tidak ada 0
Mengelola ASKEP/ASKEB Ada dokumen 3
Koordinator Unit individu Tidak ada 0
9 Perawatan
(UGD/DTP/PONED) Membuat laporan 10 besar Ada Dokumen Laporan 5
penyakit rawat Inap per bulan.
Tidak ada 0
Ada daftar ceklis inventaris
obat & BHP ruang perawatan 10
dan diisi lengkap
Mengelola ketersediaan sarana &
prasarana penunjang pelayanan Ada daftar ceklis inventaris
kesehatan. obat & BHP ruang perawatan 5
dan tidak diisi lengkap

Tidak ada 0
Melakukan jaga malam di UGD /
DTP / PONED (jumlah per bulan)
setiap kali jaga 2

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

setiap kali jaga 1
PONED (jumlah per bulan)

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

 Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam,
•
dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA :Nanin Sudiar, A. MK

NIP/NRPTT: 19860306 201104 2 001
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA :Fitri Rachmawati,SST

NIP/NRPTT: 19790319 200604 2 005
JABATAN : NUTRISIONIS
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 20 kunj 8
Jumlah pasien yang dilayani (konseling) di Klinik Gizi (jumlah 13 - 19 kunj 6
per bulan) 7 – 12 kunj 4
1 - 6 kunj 2
> 20 kunj 8
Asuhan gizi pada balita gizi buruk/gizi kurang/bumil KEK 13 - 19 kunj 6
(jumlah per bulan) 7 – 12 kunj 4
1 - 6 kunj 2
≥ 13 pyd 8
Melakukan pemantauan dan pembinaan pelayanan gizi di 9 - 12 pyd 6
Nutrisionis/ posyandu (jumlah per bulan) 5 - 8 pyd 4
5
Petugas Gizi
1 - 4 pyd 2

Dibuat dan dilaksanakan 5

Membuat daftar menu, melakukan pembinaan, dan
bertanggungjawab terhadap kegiatan dapur di Puskesmas
Dibuat, tidak dilaksanakan 3
DTP/PONED
Tidak dibuat 0
> 6 kl 6
5 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam dan di luar gedung 4 kali 4
(jumlah per bulan) 3 kali 3
2 kali 2
1 kali 1
c. Variabel Penambah
pejabat teknis (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, Jaringan dan jejaring) sesuai SK
2. 15
Bupati
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Agus
NIP/NRPTT: 19650501 199103 1008
JABATAN : JFU
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

lengkap 10
Melaksanakan administrasi pelayanan di Puskesmas (surat
keterangan sehat, surat rujukan, kwitansi, pengantar surat, dan dikerjakan tidak lengkap 5
format-format lainnya)
Tidak dikerjakan 0
lengkap 5
Melaksanakan absensi, notulensi dan dokumentasi dikerjakan tidak lengkap 3
Staf TU /
Petugas Tidak dikerjakan 0
12
Administrasi lengkap 5
umum
Mengelola buku tamu, notulen rapat, surat keluar masuk dikerjakan tidak lengkap 3
Tidak dikerjakan 0
lengkap 10
Memelihara dan menata kearsipan (termasuk buku-buku
pedoman, modul kegiatan, majalah, dll)
dikerjakan tidak lengkap 5
Tidak dikerjakan 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Meyli Resmelia, Amd.AK

NIP/NRPTT: 19810524 200901 2001
JABATAN : Analis Kesehatan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

>50 10
31 – 50 8
Jumlah pemeriksaan spesimen lab umum (jumlah per
21 – 30 6
bulan)
11 - 20 4
1 - 10 2
> 25 6
Jumlah pengambilan spesimen lab (jumlah per bulan) 11 - 25 4
1 - 10 2
Ada daftar cek list pemeriksaan
alat dan diisi lengkap
5

Analis Pemeliharaan alat dan sarana prasarana Ada daftar cek list pemeriksaan
3 alat dan tidak diisi lengkap
2
Kesehatan
Tidak ada 0
Lengkap & tepat waktu 5
Pembuatan rencana kerja dan laporan (harian, bulanan dan Lengkap, tidak tepat waktu 2
tahunan).
Tidak lengkap dan atau tdk tepat
0
waktu
≥ 4 kali 4
3 kali 3
Frekuensi pelayanan di luar gedung (jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 1

TUGAS TAMBAHAN 1
KIB A-D, KIR, berita acara serah
10
terima barang ada dan lengkap.
Menerima, menyimpan, mendistribusikan aset dan barang Ada, lengkap tapi tidak tepat
waktu
5
operasional (ATK, BHP, Obat, belanja modal )
Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Buku Penerimaan & Pengeluaran
Barang, ada dan lengkap
10
Bendahara Ada, lengkap tapi tidak tepat
5 5
Barang / Aset Mendokumentasi SBBK (setiap menerima barang) waktu
Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dan lengkap 10
Ada, lengkap tapi tidak tepat
Membuat Laporan (Stock opname, Kondisi Barang , bulanan, 5
waktu
semester, tahunan) Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP
dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Puji Wahyuni, AM. KL

NIP/NRPTT: 19780628 200604 2005
JABATAN : Sanitarian
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 40 kunj 10
30 - 39 kunj 8
Jumlah pasien/klien dilayani di Klinik sanitasi dalam dan
20 - 29 kunj 6
luar gedung (jumlah per bulan)
10 - 19 kunj 4
1 - 9 kunj 2
7 - 10 kunj 5
Jumlah IS untuk TTU, TPM, Industri per bulan 4 - 6 kunj 3
1 - 3 kunj 2
2 Sanitarian > 50 rmh 10
40 – 49 rmh 7
Jumlah rumah yang dilakukan IS/IKL (jumlah per bulan)
30 – 39 rmh 5
20 – 29 rmh 3
≥ 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah penyuluhan kelompok di dalam dan di luar gedung
3 kali 3
(jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1
TUGAS TAMBAHAN 1
Ada, lengkap dan tepat waktu 5
Rekapitulasi Nota Dinas, Pengajuaan pencairan dana (Pembuatan
Ada, tdk lengkap. 3
SPP, SPM, SP2D)
Tidak ada 0
Lengkap dan tepat waktu 5
Melaksanakan Penerimaan dan Pengeluaran Dana
Tidak lengkap. 0
Ada, lengkap dan tepat waktu 10
Bendahara Melaksanakan Penatausahaan keuaangan (BKU Pengeluaran,
Ada, tdk lengkap. 5
3 Pengeluaran Buku Kas Tunai, Buku Bank, Buku Pajak, dll)
Tidak ada 0
BLUD
SPJ ada, lengkap dan tepat waktu. 5
Mengelola pertanggungjawaban pemanfaatan keuangan. SPJ ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada, lengkap dan tepat waktu 5
Membuat Laporan Realisasi Keuangan bulanan / semester/
Ada, tdk lengkap 3
tahunan
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : H. Deni Sopyan, Amd. Farm

NIP/NRPTT: 19740211 199503 1002
JABATAN : Asisten Apoteker Penyelia
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 79 10
Jumlah pelaksanaan Dispensing pada pasien (Rata-rata 60 - 79 8
lembar resep/ hari) 40 - 59 6
20 - 39 4
> 10 8
7- 9 6
Jumlah pasien diberikan informasi obat
4-6 4
1-3 2
Asisten
5 kali 6
1 Apoteker /
Pengelola Obat Penyuluhan penyebarluasan informasi kesehatan dan atau 4 kali 4
3 kali 3
pengabdian masyarakat di dalam/luar gedung (Per Bulan)
2 kali 2
1 kali 1
> 5 lap 6
Pencatatan dan pelaporan kegiatan pengelolaan perbekalan 3 - 4 lap 4
kefarmasian 2 lap 3
1 lap 2
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 1

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
5
PENGELOLA Kegiatan
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Yeyet Rohmayati, Am. Keb

NIP/NRPTT: 19701216 199301 2 001
JABATAN : Bidan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 6
pengisian rekam medis DAN ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC,
KB, BBL, Imunisasi, MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
10 – 15 org 5
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di Puskesmas (jumlah per bulan) 3 – 5 bulin 6
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
3 Bidan > 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite (Askeb) jumlah per
3 kali 3
bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Rina Marlina,Am. Keb

NIP/NRPTT: 19690927 199103 2007
JABATAN : Bidan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 6
pengisian rekam medis DAN ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC,
KB, BBL, Imunisasi, MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
10 – 15 org 5
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di Puskesmas (jumlah per bulan) 3 – 5 bulin 6
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
3 Bidan > 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite (Askeb) jumlah per
3 kali 3
bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
c. Variabel Penambah
pejabat teknis (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, Jaringan dan jejaring) sesuai SK
2. 15
Bupati
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
 • Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Ai Kusmiati.Am. Keb

NIP/NRPTT: 19700809 199103 2 006
JABATAN : Bidan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 6
pengisian rekam medis DAN ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC,
KB, BBL, Imunisasi, MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
10 – 15 org 5
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di Puskesmas (jumlah per bulan) 3 – 5 bulin 6
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
3 Bidan > 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite (Askeb) jumlah per
3 kali 3
bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Yuningsih, Am. Keb

NIP/NRPTT: 19670630 198803 2 008
JABATAN : Bidan
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk > 15 org 6
pengisian rekam medis DAN ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC,
KB, BBL, Imunisasi, MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
10 – 15 org 5
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di Puskesmas (jumlah per bulan) 3 – 5 bulin 6
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
3 Bidan > 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan Kebidanan (Askeb) Individu 7 – 10 4
(rata-rata per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite (Askeb) jumlah per
3 kali 3
bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Heni Lismayasari, SE

NIP/NRPTT: 19700511 198903 2 001
JABATAN : Pengadministrasi Umum
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

lengkap 10
Melaksanakan administrasi pelayanan di Puskesmas (surat
keterangan sehat, surat rujukan, kwitansi, pengantar surat, dan dikerjakan tidak lengkap 5
format-format lainnya)
Tidak dikerjakan 0
lengkap 5
Melaksanakan absensi, notulensi dan dokumentasi dikerjakan tidak lengkap 3
Staf TU /
Petugas Tidak dikerjakan 0
12
Administrasi lengkap 5
umum
Mengelola buku tamu, notulen rapat, surat keluar masuk dikerjakan tidak lengkap 3
Tidak dikerjakan 0
lengkap 10
Memelihara dan menata kearsipan (termasuk buku-buku
pedoman, modul kegiatan, majalah, dll)
dikerjakan tidak lengkap 5
Tidak dikerjakan 0
TUGAS TAMBAHAN 1
Ada, lengkap dan tepat waktu 10
Mengelola anggaran Biaya Operasional Puskesmas baik dana Ada, lengkap tapi tidak tepat
5
APBD ataupun APBN (BKU, Buku Kas Tunai, Buku Bank, Buku waktu
Pajak, dll) SPJ ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
SPJ ada, lengkap dan tepat waktu. 10
Bendahara Ada, lengkap tapi tidak tepat
Pengeluaran Mengelola pertanggungjawaban pemanfaatan keuangan 5
waktu
4
Pembantu bersumber dana APBD maupun APBN/ BOK SPJ ada tidak lengkap 3
Puskesmas
Tidak ada 0
Ada dan lengkap 10
Ada, lengkap tapi tidak tepat
waktu
5
Laporan Realisasi Keuangan (bulanan & tahunan)
Ada, tdk lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Siti Resnawati, AM.KG

NIP/NRPTT: 19700317 199002 2001
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 20 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung, bukan tindakan)
rata-rata per hari (untuk pelayanan tertentu) DAN ATAU ENTRY 15 - 19 8
SIMPUS
10 - 14 6
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4
jumlah hari kerja 1-4 2
≥ 4 kali 4
3 kali 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung per bulan
2 kali 2
1 kali 1
≥ 4 sklh 4
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di sekolah (UKGS) 3 sklh 3
2 Perawat gigi per bulan 2 sklh 2
1 sklh 1
≥ 4 Posy 4
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di 3 posy 3
masyara-kat/posyandu (UKGMD) per bulan 2 posy 2
1 posy 1
Membantu melakukan tindakan eks-traksi / tumpatan tetap > 10 kali 4
(rata-rata per hari) 5 - 9 kali 2
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1
jumlah hari kerja
> 10 kl 4
Membantu melakukan tindakan scalling jumlah per bulan 5 – 9 kl 2
1 – 4 kl 1
TUGAS TAMBAHAN 1
Ada dan lengkap 6
Melakukan rekapitulasi pendapatan harian Ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Setiap hari buka bank 6
Melakukan penyetoran Tidak setiap hari 3
Sebulan sekali 0
Bendahara Ada dan lengkap 6
2 Penerimaan Melakukan Rekapitulasi bulanan dan input STS Ada tidak lengkap 3
BLUD Tidak ada 0
Ada dan lengkap 6
Penatausahaan penerimaan (BKU, Buku Kas Tunai, Buku Bank,
Ada tidak lengkap 3
Register penutupan kas, Berita acara penutupan kas)
Tidak ada 0
Ada & lengkap 6
Penyusunan laporan (Rincian objek penerimaan,
pertanggungjawaban penerimaan dan fungsional
Ada tdk lengkap 3
Tidak ada 0
TUGAS TAMBAHAN 2
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
 PENGELOLA
8 PROGRAM

Ada Visualisasi Data 5

Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Asep Taufik, AMK

NIP/NRPTT: 19630716 198803 1009
JABATAN : Perawat
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 60
PROFESI

> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk entry 41 - 50 8
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4
Jumlah pasien diberikan Asuhan Keperawatan Individu rata-rata 7 - 10 3
per hari. 4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home visit (Askep Keluarga)
3 kali 3
jumlah per bulan
2 kali 2
1 Perawat 1 kl 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar gedung (Askep Kelp) 5 - 6 kali 5
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1 bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 4
bulan)

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 2

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Jadwal & Lengkap 10
Mengatur & membuat jadwal piket ada jadwal, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen Lap. 2
Membuat laporan BOR per bulannya
Tidak ada 0
Ada dokumen 3
Koordinator Mengelola ASKEP/ASKEB individu
Tidak ada 0
Unit
Ada Dokumen Laporan 5
9 Perawatan Membuat laporan 10 besar penyakit rawat Inap per bulan.
Tidak ada 0
(UGD/DTP/PO
NED) Ada daftar ceklis inventaris obat &
BHP ruang perawatan dan diisi 10
lengkap
Mengelola ketersediaan sarana & prasarana penunjang
Ada daftar ceklis inventaris obat &
pelayanan kesehatan.
BHP ruang perawatan dan tidak 5
diisi lengkap

Tidak ada 0
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per bulan) setiap kali jaga 1
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : dr. Arsy Synthia Febriana

NIP/NRPTT: 19860226 202012 2 001
JABATAN : Dokter Umum
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 150
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk

pengisian rekam medis dan/atau entry data ke dalam SIMPUS > 50 10
rata-rata per hari
41 - 50 8
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6
jumlah hari kerja 21 - 30 4
11 - 20 2
1 - 10 1
Melakukan rujukan internal Puskes-mas rata-rata per hari (klinik 3 - > 5 org 3
sanitasi, gizi, Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular, dan
lain-lain) 1 - 2 org 1
> 5 kl 4
4 – 5 kl 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
2 – 3 kl 2
1 kl 1
≥ 4 kl 4
1 Dokter Umum Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per bulan)
3 kl 3
2kl 2
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home visite 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong persalinan (jumlah
3 kl 3
per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien rawat jalan

TUGAS TAMBAHAN 1

c. Variabel Penambah

3. Ketua tim Mutu (sesuai SK Kepala Puskesmas) 15

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : dr. Putri Sarah Hiranti

NIP/NRPTT: '19891024 202012 2 001
JABATAN : Dokter Umum
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 150
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk

pengisian rekam medis dan/atau entry data ke dalam SIMPUS > 50 10
rata-rata per hari
41 - 50 8
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6
jumlah hari kerja 21 - 30 4
11 - 20 2
1 - 10 1
Melakukan rujukan internal Puskes-mas rata-rata per hari (klinik 3 - > 5 org 3
sanitasi, gizi, Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular, dan
lain-lain) 1 - 2 org 1
> 5 kl 4
4 – 5 kl 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
2 – 3 kl 2
1 kl 1
≥ 4 kl 4
1 Dokter Umum Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per bulan)
3 kl 3
2kl 2
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home visite 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong persalinan (jumlah
3 kl 3
per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien rawat jalan

TUGAS TAMBAHAN 1

c. Variabel Penambah

4. Ketua tim PPI, Ketua tim PMKP (sesuai SK Kepala Puskesmas) 10

e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari
• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : dr.Ferry Nurhayati

NIP/NRPTT: 19761029 200701 2009
JABATAN : Dokter Umum
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 150
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk

pengisian rekam medis dan/atau entry data ke dalam SIMPUS > 50 10
rata-rata per hari
41 - 50 8
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6
jumlah hari kerja 21 - 30 4
11 - 20 2
1 - 10 1
Melakukan rujukan internal Puskes-mas rata-rata per hari (klinik 3 - > 5 org 3
sanitasi, gizi, Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular, dan
lain-lain) 1 - 2 org 1
> 5 kl 4
4 – 5 kl 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
2 – 3 kl 2
1 kl 1
≥ 4 kl 4
1 Dokter Umum Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per bulan)
3 kl 3
2kl 2
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home visite 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong persalinan (jumlah
3 kl 3
per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien rawat jalan

TUGAS TAMBAHAN 1
Ada Dokumen Perencanaan 10
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak lengkap 5
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Hasil
Kegiatan
5
PENGELOLA
8 PROGRAM
Membuat laporan bulanan/PKP Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan Tahunan 5
Membuat laporan tahunan Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5
Membuat visualisasi data bulanan dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
c. Variabel Penambah
pejabat teknis (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, Jaringan dan jejaring) sesuai SK
2. 15
Bupati
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

 • Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari

• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : Hj.Ineu Maemunah,Am.Keb

NIP/NRPTT: 119700910 199203 2007
JABATAN : KA TU
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 150
PROFESI

Dikerjakan semua 2
Mengelola Perencanaan dan pelaporan (lakip, laptah, RUK, RPK,
PKP, SKM, Profil)
dikerjakan 3-6 1
<3 0
Dikerjakan semua 2
Mengelola Kepegawaian (anjab/ABK, e-formasi, Penjagaan
kenaikan pangkat dan berkala, updating DUK, Mengusulkan dikerjakan 3-5 1
Nakes Teladan/prestasi)
<3 0
Dikerjakan semua 10
Mengelola Tata Usaha Keuangan (jaspel, insentif, mamin, dikerjakan 5-7 7
Ka. Subag TU / pengadaan, belanja operasional puskesmas, verifikasi dan
1 Fungsional rekomendasi keuangan, pengesahan spj, laporan keuangan) dikerjakan 2-5 3
Administrasi <2 0
Dikerjakan semua 10
Mengelola administrasi umum (arsip, surat menyurat, penomoran dikerjakan 4-6 7
surat, pengendalian dokumen, absensi, mengelola buku tamu,
notulen rapat) dikerjakan 2-4 3
<2 0
dikerjakan semua 6
Mengelola Aset (pengadaan barjas, pengadaan modal,
penatausahaan aset, pengadministrasian dokumen pengadaan)
dikerjakan 2-3 3

<2 0
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari

• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
 LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2021

NAMA : dr.Heriyanto
NIP/NRPTT: 19820317 201001 1029
JABATAN : Dokter
BULAN :

KELOMPOK / POINT
NO UNSUR VARIABELKINERJA / PRODUKTIVITAS
KINERJA
JENIS SDM
NILAI TARGET BOBOT
KELOMPOK
I 150
PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung) termasuk

pengisian rekam medis dan/atau entry data ke dalam SIMPUS > 50 10
rata-rata per hari
41 - 50 8
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6
jumlah hari kerja 21 - 30 4
11 - 20 2
1 - 10 1
Melakukan rujukan internal Puskes-mas rata-rata per hari (klinik 3 - > 5 org 3
sanitasi, gizi, Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular, dan
lain-lain) 1 - 2 org 1
> 5 kl 4
4 – 5 kl 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah per bulan)
2 – 3 kl 2
1 kl 1
≥ 4 kl 4
1 Dokter Umum Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per bulan)
3 kl 3
2kl 2
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home visite 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong persalinan (jumlah
3 kl 3
per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED (jumlah per
bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED (jumlah per
setiap kali jaga 2
bulan)
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien rawat jalan

c. Variabel Penambah
1. Kepala Puskesmas diberi nilai 25
e. Kehadiran Pegawai POINT KEHADIRAN

• Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja

• Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1 hari

• Cuti selama 1 bulan penuh atau lebih tidak mendapatkan jasa pelayanan.

Verifikator Puskesmas Pelapor

….................................... …............................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029