ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

DENGAN HIPERTENSI DI WISMA D

SENTRA TERPADU PANGUDI LUHUR BEKASI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status : Cerai mati
Bangsa : Indonesia
Tgl pengkajian : 7 Maret 2022
Diagnose medis : Hipertensi

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ps mengatakan nyeri kepala, nyeri lutut dan susah tidur kalau malam, tidur
sambil duduk, tidur hanya sekitar 4 jam
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ps mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien.
5. Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x/hari, makanan hanya yang disediakan dari
STPL, 1 porsi habis.
C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : baik, kesadaran : Composmentis, TTV→TD : 150/90, N : 82x/menit, Rr :
20x/menit, S : 37ºC, BB : 55 kg
Head to Toe :
1. Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam campur putih, kebersihan rambut cukup
baik, bentuk kepala bulat
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : simteris, sclera anikterik, konjungtiva an anemis, pupil bulat,
isokhor, ada kantung mata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen, simetris kanan dan kiri
5. Mulut
Inspeksi : bentuk simetris, bibir tampak kering, gigi ada yang berlubang,
mukosa lembab, tidak ada bau mulut
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax/dada
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri
Auskultasi : ronchi dan wheezing -/-
8. Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, lemas
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal 14/menit
9. Genitalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedema
 Bawah : akral hangat, tidak ada oedem

D. PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
Jumlah 1 porsi
1 Makan 5 10 10
Jenis nasi, sayur
dan lauk

Frekuensi 6 x
Jumlah 1,5 L
2 Minum 5 10 10
Jenis air putih
dan teh
Berpindah dari kursi
3 roda ke tempat tidur 5-10 15 15
dan sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr 0 5 5
rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi 2x
Jalan di permukaan
7 0 5 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
Frekuensi
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 1x/hari
Konsistensi
 lembek
Frekeunsi 5x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 10 Menit
Jenis: /hr
Jenis : nonton
Rekreasi/ pemanfaatan TV, bimbingan
13 5 10 10
waktu luang sosial
Frekuensi:/hr
Total Skor 130
Keterangan :

A : 130 = mandiri

B : 65-125 = Ketergantungan sebagian

C :60 = ketergantungan total

Tingkat kemandirian PM termasuk kategori B : mandiri

E. PENGKAJIAN SISTEM MENTAL

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

✓ 1 Tanggal berapa hari ini?
✓ 2 Hari apa sekarang ini ?
✓ 3 Apa nama tempat ini ?
✓ 4 Di mana Alamat anda?
✓ 5 Berapa Umur anda?
✓ 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
✓ 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
✓ 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
✓ 9 Siapa nama Ibu anda?
✓ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 angka baru, semua secara menurun
10
Score total :0

Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh

B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan

C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang

D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam fungsi intelektual utuh

F. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF MENGGUNAKAN MINI MENTAL STATUS

EXAM (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2022
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 5
- Tanggal : 7
- Hari : Senin
- Bulan : Maret
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Provinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 5
- Kota : Bekasi
- Sentra : Pangudi Luhur
- Wisma :D
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
3 Registrasi 3 3
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
 - ObjekKertas
- ObjekPulpen
- ObjekJam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 4 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 67
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
4 Mengingat 3 3 pada No 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilai
1 point untuk masing-masing objek
• Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
• Minta klien untuk mengulangi kata berikut
“ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada,
tetapi
• Minta klien untuk mengikuti perintah
5 Bahasa 9 9 berikut yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
• Perintahkan kepada klien untuk hal
sebagai berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nila 1 point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar
TOTAL NILAI : 29
 Interpretasi Hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

G. PENGKAJIAN KONDISI DEPRESI

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ✓

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? ✓

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? ✓

4 Apakah anda sering merasa bosan ? ✓

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5 ✓
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatuyang buruk akan

✓
menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? ✓

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? ✓

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9 ✓
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding

10 ✓
kebanyakan orang ?

Apakah anda pikir hidup anda sekarang

11 ✓
menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? ✓

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? ✓

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ✓

 ada harapan ?

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik dari

15 ✓
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

H. PENGKAJIAN SKALA JATUH MORSE FALL SCALE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0 0

- Bad rest/dibantu perawat

- Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda 30 0
benda disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini Tidak 0 0

lansia terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 0
-Normal/bad rest/immobiIle(tidak
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status normal 0 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

 - Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai 0

Keterangan :

Nilai 0 – 24 : Tidak beresiko jatuh

25 – 50 : Resiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah tidak beresiko jatuh

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
J. THERAPI
Amlodipin 1x 10 mg

II. ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Etiologi Problem
8 DS : Pasien mengatakan nyeri Gangguan sirkulasi Gangguan perfusi
Maret kepala jaringan cerebral
2022 DO : P : nyeri disebabkan oleh
gangguan sirkulasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
jarum
R : nyeri di daerah kepala
belakang
S : skala nyeri 7
T : nyeri saat berjalan dan
tiduran
TTV
TD : 150/90
N : 82x/menit
Rr : 20x/menit
 S : 37ºC
7 DS : ps mengatakan kadang- Agen injury Nyeri akut
Maret kadang nyeri pada lutut saat biologis(Peradangan
2022 berjalan sendi)
DO : ps berjalan pelan-pelan,
skala nyeri 5
7 DS : ps mengatakan susah Kegelisahan dan Gangguan pola
Maret tidur, tidur sekitar 4 jam saja, sering bangun saat tidur
2022 sambil duduk malam
DO : ps terlihat lemes, ada
kantung mata

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d gangguan sirkulasi
2. Nyeri akut b.d agen injury biologis(peradangan sendi)
3. Gangguan pola tidur b.d kegelisahan dan sering bangun saat malam

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx kep Tujuan Intervensi

1. Gangguan Setelah dilakukan - Pertahankan tirah baring;

perfusi tindakan tinggikan kepala tempat
jaringan keperawatan tidur.
cerebral b.d selama 5 x24jam - Kaji tekanan darah saat
gangguan diharapkan sirkulasi masuk pada kedua
sirkulasi tubuh tidak lengan; tidur, duduk
terganggu dg kriteria dengan pemantau
hasil : tekanan arteri jika
- TD dalam batas tersedia.
normal - Pertahankan cairan dan
- Tidak mengeluh obat-obatan sesuai
nyeri kepala pesanan.
- Amati adanya hipotensi
 mendadak.
- Ukur masukan dan
pengeluaran.
- Ambulasi sesuai
kemampuan; hindari
kelelahan.
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Kaji lokasi, intensitas dan
agen injury tindakan selama 5 x tipe nyeri.
biologis(pera 24 jam pasien - Observasi kemajuan
dangan diharapkan nyeri nyeri kedaerah yang
sendi) berkurang dg kriteria baru.
hasil: - Kaji nyeri dengan skala 0
- Klien melaporkan –4
penelusuran
- Bantu pasien dalam
nyeri
mengidentifikasi faktor
- Menunjukkan
pencetus.
perilaku yang
- Jelaskan dan bantu
lebih rileks
pasien terkait dengan
- Skala nyeri nyeri
tindakan pereda nyeri
berkurang dari 0
non farmakologi dan non
– 1 atau teratasi.
invasive.
- Ajarkan relaksasi : teknik
terkait ketegangan otot
rangka yang dapat
mengurangi intensitas
nyeri
- Ajarkan metode distraksi
selama nyeri akut.
- Tingkatkan pengetahuan
tentang penyebab nyeri
dan hubungan dengan
berapa lama nyeri akan
 berlangsung.
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
allopurinol.
3. Gangguan Setelah dilakukan - Pantau keadaan umum
pola tidur b.d tindakan pasien dan TTV
kegelisahan keperawatan - Kaji Pola Tidur
dan sering selama 5 x 24 jam - Kaji fungsi pernapasan:
bangun saat diharapkan bunyi napas, kecepatan,
malam diharapkan pasien irama.
dapat istirahat tidur
- Kaji faktor yang
malam optimal
menyebabkan gangguan
dengan kriteria
tidur (nyeri, takut, stress,
hasil:
ansietas, imobilitas
- Melaporkan gangguan eliminasi
istirahat tidur seperti sering berkemih,
malam yang gangguan metabolisme,
optimal. gangguan transportasi,
- Tidak menunjukan lingkungan yang asing,
perilaku gelisah. temperature, aktivitas
- Wajah tidak pucat yang tidak adekuat).
dan konjungtiva - Catat tindakan
mata tidak anemis kemampuan untuk
karena kurang mengurangi kegelisahan.
tidur malam. - Ciptakan suasana
- Mempertahankan nyaman, Kurangi atau
(atau membentuk) hilangkan distraksi
pola tidur yang lingkungan dan gangguan
memberikan tidur.
energi yang cukup - Batasi pengunjung
untuk menjalani selama periode istirahat
aktivitas sehari- yang optimal (mis;
hari.
 setelah makan).
- Minta pasien untuk
membatasi asupan cairan
pada malam hari dan
berkemih sebelum tidur.
- Gunakan alat bantu tidur
(misal; air hangat untuk
kompres rilaksasi otot,
bahan bacaan, pijatan
di punggung, musik yang
lembut, dll).

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Paraf
Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Pasien

Senin, 7 I,II,III - Mengkaji ku dan - Ku: sedang,

Maret 2022 keluhan pasien kesadaran :
09.00 composmentis,
kel: ps
mengatakan nyeri
kepala saat tidur
dan berjalan,
nyeri lutut
kadang-kadang
kalau untuk jalan,
tidak bisa tidur
malam karena
nyeri kepala
09.20 I, II, - Mengukur TTV - TD :110/80 mmhg
III N: 82x/menit
Rr : 24x/menit
S : 37ºC
09.30 I - Mempertahankan tirah - Ps mengatakan
 baring; tinggikan lebih nyaman
kepala tempat tidur. posisi kepala lebih
tinggi disbanding
badan
10.00 II - Mengkaji lokasi, skala - Lokasi nyeri di
nyeri, intensitas dan kepala dan lutut,
tipe nyeri nyeri seperti
ditusuk-tusuk
jarum, skala nyeri
7 untuk kepala,
14.00 II - Membantu klien skala 5 untuk lutut
dalam - Faktor pencetus
mengidentifikasi faktor nyeri adalah
pencetus. gangguan sirkulasi
dan peradangan
14.15 III - Mengkaji Pola Tidur sendi
- Pola tidur tiap 2
jam terbangun
karena nyeri
kepala, tidur
sambil duduk
14.30 III
- Menciptakan suasana
nyaman dengan
- Ps merasa
nyaman dengan
menutup korden dan
suasana yang
pintu kamar
lebih tenang

Selasa, 8 I - Mengukur TTV - TD :160/90 mmhg

Maret 2022 N : 84x/menit
08.00 Rr : 20x/menit
S : 36.7ºC
08.10 I, II, - Mengkaji keluhan - Ps mengatakan
III pasien kepala masih
sakit, tidur masih
 sering terbangun
dan lutut masih
nyeri untuk
berjalan
II - Menjelaskan dan - Ps mengatakan
09.00 membantu pasien nyeri berkurang
terkait dengan saat dikompres air
tindakan pereda nyeri hangat
non farmakologi dan
non invasive seperti
mengompres lutut
dengan air hangat
10.00 II - Mengkaji skala nyeri - Skala nyeri 4
untuk lutut, 6
- Membatasi
13.00 III untuk kepala
pengunjung selama
periode istirahat yang
- Pasien
mengatakan
optimal (mis; setelah
merasa lebih
makan).
tenang untuk
15.00 I
- Menganjurkan pasien
istirahat
untuk beraktivitas
semampunya
- Pasien
mengatakan kalau
sudah merasa
lelah langsung
istirahat

Rabu, 9 I - mengukur TTV - TD :160/90 mmhg

Maret 2022 N : 85x/menit
09.30 Rr : 21x/menit
S : 36.5ºC
09.45 I, II, - mengkaji keluhan ps - Ps mengatakan
III kepala pusing,
tidur masih
 dengan posisi
duduk, nyeri lutut
sudah berkurang
10.00 I - Menganjurkan pasien - Ps merasa
saat tidur posisi tidur nyaman dengan
ps semi posisi setengah
fowler/setengah duduk
duduk
11.00 I - Berkolaborasi dengan - Pasien
dokter pemberian mengatakan
therapy medis setelah minum
captopril 2x1 tab dan obat nyeri kepala
histigo 3x1 tab berkurang
- Mengompres hangat - Pasien
11.30 II pada lutut mengatakan
setelah dikompres
hangat nyeri lutut
berkurang dan
bisa istirahat
- Menyiapkan - Pasien berusaha
14.00 III
lingkungan istirahat untuk istirahat
dengan menutup dengan posisi
pintu kamar dan setengah duduk
mengurangi suara-
suara yang
mengganggu
Kamis, 10 I - Mengukur TTV - TD :150/80 mmhg
Maret 2022 N : 82x/menit
08.00 S : 36.7º C
Rr : 22x/menit
08.15 I,II,III - Mengkaji keluhan ps - Ps mengatakan
nyeri kepala
berkurang, nyeri
 lutut berkurang,
semalam bisa
tidur dengan
posisi setengah
duduk
09.00 I, II - Mengajarkan teknik - Pasien
non farmakologi tarik mempraktekkan
nafas dalam dan teknik nafas
kompres hangat saat dalam
09.20 merasa nyeri
I - Mempertahankan - Pasien
asupan cairan dan mengatakan
obat-obatan yang sehari minum
telah diberikan sekitar 6 gelas
dan selalu minum
obat sesuai dosis
yg dianjurkan
- Menyiapkan - Pasien terlihat
14.00 III lingkungan untuk mulai istirahat
istirahat dengan
menutup korden dan
pintu kamar

Jumat, 10 I - Mengukur TTV - TD :150/80 mmhg

Maret 2022 N: 82x/menit
09.00 Rr : 20x/menit
S : 36.6ºC
09.10 I,II,III - Mengkaji keluhan ps - Ps mengatakan
nyeri kepala dan
lutut berkurang,
sudah beraktivitas
seperti biasa, tidur
masih dengan
 setengah duduk
09.30 II - Mengkaji skala nyeri - Skala nyeri turun
menjadi 3 untuk
11.30 III - Menganjurkan pasien keduanya
untuk membatasi - Pasien
asupan cairan pada mengatakan kalau
malam hari agar tidak malam BAK
bolak-balik ke kamar hanya 1x
mandi
14.00 I, II - Menganjurkan pasien
agar tetap melakukan - Ps mengatakan
teknik relaksasi nafas akan melakukan
dalam dan kompres teknik relaksasi
hangat saat nyeri nafas dalam dan
datang kompres hangat
saat nyeri
VI. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf

Jumat, 11 Maret I S : Ps mengatakan nyeri kepala berkurang
2022 O : Skala nyeri turun menjadi 3, ps terlihat
16.00 lebih tenang
A : Masalah gangguan perfusi jaringan
cerebra teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
Jumat, 11 Maret II S : Ps mengatakan nyeri lutut berkurang
2022 O : Skala nyeri 3, pasien terlihat bisa
16.00 berjalan dengan cepat
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Motivasi kompres hangat saat nyeri
datang
Jumat, 11 Maret III S : Ps mengatakan tidur sudah mulai
2022 tenang, tidak terbangun tiap 2 jam,
16.00 posisi tidur masih setengah duduk
O : Ps terlihat lebih segar, tidak tampak
lingkar hitam dan kantung mata
A : Masalah gangguan tidur teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Batasi pengunjung yang masuk
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. Y

DENGAN HIPERTENSI DI WISMA D

SENTRA TERPADU PANGUDI LUHUR BEKASI

Disusun Oleh :

ATIKA KARUNIA ZULFA

NIP. 19950603 201802 2 001

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

SENTRA TERPADU PANGUDI LUHUR BEKASI

TH. 2022