LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS ASUHAN

KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R DENGAN HIPERTENSI DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SERPONG 1 TANGGERANG SELATAN
TAHUN 2022

OLEH :

PUTRI INDRIYANI

18021124

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI NERS

TANGERANG SELATAN

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGSESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS LANSIA DI PUSKESMAS SERPONG 1

Laporan ini telah di setujui untuk dipertanggung jawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan Program Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Banten

Tangerang Selatan, Mei 2022

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ns. Royani S.Kep, M.Kep ) ( Eva Nurul F, A.Md. Kep )

 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

A. Identitas klien
Nama : Tn.M Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun Suku : Sunda
Alamat : kp. Cilenggang Agama : Islam
Pendidikan : SD Status perkawinan :Kawin
Pengkajian : 19 May 2022
B. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan kaki suka sakit dan kram dan pusing kadang-kadang
P : klien mengatakan kakinya suka sakit dan pusing kadang-kadang
Q : rasanya seperti nyut-nyutan seperti kebas atau kram
R : nyerinya terasa di bagian kaki
S : skala nyeri berskala sekitar 5
T : nyerinya hilang timbul
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah lama
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat keturunan hipertensi
E. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
dibawah pada klien)
 Keadaan umum : Composmentis

 Integument :Bersih tidak terdapat lesi, turgor kulit <3 detik

 Kepala : Bersih

 Mata : Klien mengatakan tidak ada masalah Penglihatan

 Telinga : Klien mengatakan tidak ada masalah pendengaran

 Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi

 Sistem pernafasan : Pengembangan daa simetris RR : 22x/menit

 Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 170/90 mmhg

F. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial:
Klien mengatakan mengisi waktu luang dengan menonton tv, duduk di depan, main
kerumah tetangga.
2. Identifikasi Masalah Emosional:
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada masalah atau banyak fikiran? Ya
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (-)
3. Spiritual:
Klien mengatakan beragama islam dank lien mengatakan suka menghadiri pengajian di
dekat rumahnya
G. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indek:
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi yang lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan:
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu
Modifikasi dari tabel indek
Termasuk yang manakah klien?
Dengan
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
Frekuensi : sering
1. Makan 5 10 Jumlah : 2/3 x sehari
Jenis :
Frekuensi : sering
Jumlah : 5 gelas
Minum 5 10
2. lebih sehari
Jenis : air putih, teh dan
kopi
Berpindah dari kursi
3. 5-10 10
roda ke tempat
tidur/sebaliknya
Personal toilet (cuci
Frekuensi : 2x sehari
4. muka, menyisir 5 5
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, 5 10
5.
menyeka
tubuh, menyiram)
 Frekuensi : 2x sehari
6. Mandi 5 10

7. Jalan dipermukaan 0 15
datar
8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

Frekuensi : 1x/ sehari

10. Kontrol bowel (BAB) Konsistensi : tidak
5 10 tentu
Frekuensi : 1x/sehari
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10
Warna :
Frekuensi : 2-3 dalam
12. Olahraga/latihan 5 10
seminggu
Jenis : jalan santai setiap
pagi
Frekuensi : setiap hari
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10
Jenis : klien mengatakan
waktu luang
mengisi waktu luang
dengan menonton tv,
duduk di depan, main
kerumah tetangga.

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
H. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Intruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini
√ 02 Hari apa sekarang ini
√ 03 Apa nama tempat ini
√ 04 Dimana alamat anda
√ 05 Berapa umur anda
√ 06 Kapan anda lahir? ( minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
√ 10 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
=9 =1

 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Score total = 9
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7-10 : kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks
Menyebutkan dengan benar
1. Orientasi 5 5
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Dimana kita sekarang berada?
Orientasi 5 3
 Negara Indonesia

 Provinsi jawa barat

 Kota Tangerang Selatan

 PSTW

 WISMA
Sebutkan nama 3 objek (oleh
2. Registrasi 3 3
pemeriksa)1 detik untuk mengatakan
masing- masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan).
 Obyek pulpen
 Obyek jam tangan
 Obyek sapu
Minta klien untuk memulai dari
3. Perhatian dan 5 3
angka 100 kemudian dikurang 7
kalkulasi
sampai 5 kali/tingkat.
93
86
79
72
65
4. Minta klien untuk mengulangi ketiga
Mengingat 3 3
 obyek pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 point untuk masing-
masing obyek.

5. Tunjukkan pada klien suatu benda

bahasa 9 9
dan tanyakan namanya pada klien
 hp
 buku
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut: “tak ada jika, dan atau,
tetapi”. Bilabenar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat
duadan taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan and
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bola aktivitas sesuai perintah
nilai point 1)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Totalnilai 26
 Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
I. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI,ME,DAN
GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
1. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh keatas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat pertama kali berdiri. (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah
Kursi keterangan : (*) kursi yang keras tanpa lengan (0)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya. (0)
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata (periksa
kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya) (0)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. (0)

 Gerakan menggapai sesuatu

 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
(1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl pulpen) dari
lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple
untuk bangun (0)
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan (1)
Intervensi hasil
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut
 0-5 : Risiko jatuh rendah
 6-10 : Risiko Jatuh sedang
 11-15 : Risiko Jatuh Tinggi
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : klien mengatakan pusing tapi Retensi pembuluh darah otak Nyeri Kronis
kadang-kadang tidak terlalu sering meningkat

Do : TD : 160/90 mmhg ↓

N : 78 x/menit Tekanan pembuluh darah

meningkat
RR : 22 x/menit
↓

Nyeri kepala

Nyeri kronis

2 Ds : klien mengatakan merasa takut Suplai O2 ke otak menurun Risiko Jatuh

jatuh
↓
Do :
Sinkope
Klien tampak menggunakan tongkat
↓
pada saat berjalan ke rumah tetangga
Risiko Jatuh

3 Ds : klien mengatakan tidak tau Umur Ansietas

dengan kondisi penyakitnya, yang ia
↓
tau hanya darahnya tinggi
Perubahan situasi
Do : klien tampak bimbing pada saat
di tanya mengenai hipertensi ↓

Informasi yang minim

 ↓

Kurangnya pengetahuan

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d tekanan pembuluh darah meningkat dibuktikan dengan nyeri kepala
(D.0078)
2. Risiko jatuh b.d suplai O2 ke otak menurun dibuktikan dengan klien menggunakan alat
bantu (D.0143)
3. Defisit pengetahuan b.d informasi yang minim (D.0080)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan

keperawatan (SDKI)
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Nyeri kronis b.d Luaran utama : Nyeri kronis Intervensi : Manajemen nyeri (I.08238)
tekanan pembuluh (L.08066)
Observasi
darah meningkat
Setelah dilakukan tindakan
dibuktikan dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
asuhan keperawatan diharapkan
nyeri kepala (D.0078) frekuensi, intensitas nyeri
klien mampu mengatasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria :
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Kemampuan 4. Identifikasi faktor yang memperberat
menuntaskan aktivitas dan memperingan nyeri
meningkat 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2. Keluhan nyeri meringis tentang nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
3. Gelisah menurun
4. Tekanan darah membaik
respon nyeri
7. Identifikasi respon nyeripada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik

10. Berikan tehnik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis: TENS,
hypnosis, terapi music dll.)
11. Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2 Risiko jatuh b.d suplai Luaran utama : Risiko jatuh Intervensi : Pencegahan jatuh I.14540
O2 ke otak menurun (L.14138)
Observasi
dibuktikan dengan
Setelah dilakukan tindakan
klien menggunakan 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis.
asuhan keperawatan diharapkan
alat bantu (D.0143) Usia>65 tahun, penurunan tingkat
klien mampu mengerti dan
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
memahami resiko jatuh dengan
ortostatik, gangguan keseimbangan,
kriteria hasil :
gangguan pengelihatan, neuropati)
1. Jatuh dari tempat tidur 2. Identifikasi risiko jatuh sediaknya
menurun sekali setiap shift atau sesuai dengan
2. Jatuh saat berdiri kebijakan institusi
menurun 3. Identifikasi faktor lingkungan yang
3. Jatuh saat duduk meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai
menurun licin, penerangan kurang)
4. Jatuh saat berjalan 4. Hitung risiko jatuh dengan
menurun menggunakan skala (mis. Fall Morse,
5. Jatuh saat dipindahkan Humputy Dumpty Scale), jika perlu
menurun 5. Monitor kemampuan berpindah dari
6. Jatuh saat naik tangga tempat tidur ke kursi roda dan
menurun sebaliknya
7. Jatuh saat dikamar mandi
Terapeutik
menurun
8. Jatuh saat membungkuk 6. Orientasikan ruangan pada pasien dan
menurun keluarga
7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
8. Pasang handrall tempat tidur
9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
 terendah
10. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dan
nurse station
11. Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi
roda, walker)
12. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien

Edukasi

13. Anjurkan memanggil perawat jika

membutuhkan bantuan untuk berpindah
14. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
15. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
16. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
17. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil keluarga/
perawat

3 Defisit pengetahuan Luaran utama : Tingkat Ansietas Intervensi : Reduksi Ansietas I.09314
b.d informasi yang (L.09093)
Observasi :
minim (D.0080)
Setelah dilakukan tindakan
1. Identifikasi saat tingkat ansietas
asuhan keperawatan diharapkan
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
klien mampu mengerti dan
2. Identifikasi kemampuan mengambil
memahami terhadap antisipasi
keputusan
bahaya dengan kriteria hasil :
3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
1. Verbalisasi kebingungan
 menurun dan nonverbal)
2. Verbalisasi khawatir
Terapeutik
akibat kondisi yang
dihadapi menurun 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk
3. Perilaku gelisah menurun menumbuhkan kepercayaan
4. Perilaku tegang menurun 5. Temani pasien untuk mengurangi
5. Keluhan pusing menurun kecemasan, jika memungkinkan
6. Anoreksia menurun 6. Pahami situasi yang membuat ansietas
7. Palpitasi menurun 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Diaforesis menurun 8. Gunakan pendekatan yang tenang dan
9. Tremor menurun meyakinkan
10. Pucat menurun 9. Tempatkan badan pribadi yang
11. Konsentrasi meningkat memberikan kenyamanan
12. Frekuensi pernapasan 10. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
membaik memicu kecemasan
13. Tekanan darah membaik 11. Diskusi perencanaan realistis tentang
14. Kontak mata membaik peristiwa yang akan datang
15. Orientasi membaik
Edukasi

12. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi

yang mungkin dialami
13. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
14. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
15. Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif sesuai kebutuhan
16. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan untuk
 mengurangi ketegangan
18. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
19. Latih tehnik relaksasi

Kolaborasi

20. Kolaborasi pemberian obat antiansietas,

jika perlu