ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

S
DENGAN RIGHT CONGESTIVE HEART FAILURE
DIRUANG CEMPAKA RSUD KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :
INDANIA
22010029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
 2022
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. S DENGAN
RIGHT CONGESTIVE HEART FAILURE DIRUANG CEMPAKA

Laporan ini telah di setujui untuk dipertanggung jawabkan di hadapan pembimbing

materi dan pembimbing lapangan
Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten
Tengerang, Agustus 2022

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) (Ns. Dwi Wahyuni, S.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Indania

NIM : 22010029
Tanggal pengkajian : 19/08/2022
Ruangan : Pav. Cempaka

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. Sadiah
b. Usia : 37 Tahun
c. Alamat : Buaran Kd Besar Jl Gg Alfalah
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : IRT
g. Status pernikahan : Kawin
h. Suku bangsa : Indonesia
i. NO RM : 00290991
2. Keluarga/penanggung jawab
a. Nama : Sopiah
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
3. Waktu masuk rumah sakit
a. Tanggal : 15/08/2022
b. Waktu masuk RS : 19.32 WIB
c. Kesadaran : E = 4 M = 6 V = 5 (Composmentis)
d. TD : 80/38 mmHg
e. Masuk dari ruang : IGD
f. Nadi : 105
g. RR : 20 x/menit
 h. Suhu : 36°C

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIENs

1. Alasan masuk perawatan:
Klien masuk RS pada tanggal 15 Agustus 2022 dengan keluhan sudah 2
minggu batuk berdahak serta mengelurkan darah, sesak, mual dan muntah,
demam serta lemas. Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
sudah 7 tahun dan menjalani pengobatan secara rutin serta klien pernah
mengidap penyakit TB dan sudah selesai menjali pengobatan TB 2 tahun lalu,
klien mengatakan di keluarga klien ada yang mengidap penyakit TB yaitu
ayahnya yang sudah meninggal. Klien mengatkan timbulnya gejala diatas karena
sudah 2 minggu klien berhenti minum obat karena bosan dan lelah.
2. Keluhan utama
Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2022 dengan keluhan
batuk yang susah mengeluarkan dahak, sesak, terdapat bunyi suara nafas
tambahan yaitu mengi atau wheezing pada dada sebelah kiri serta nyeri dada
sebelah kiri dengan tipe nyeri serasa tertarik, nyeri timbul akibat batuk yang
terus meneruus membuat otot dada sebalah kiri klien terasa tertarik yang
membuat klien mengeluh nyeri. Pengkajian dilanjut pada tanggal 19 Agustus
2022 didapat keluhan yang sama pada tanggal 18 Agustus 2022 dengan keluhan
tambahan pusing, irama jantung lebih cepat atau tidak teratur dilihat dari tekanan
darah 83/54 mmHg, nadi 106 x/menit dan dilihat dari rekap medis hasil EKG
tachycardia serta klien mengeluh lemah atau cepat lelah. Klien masih mengeluhu
sesak, batuk dengan respirasii 24 x/menit dan mengeluh mual serta muntah,
nafsu makan masih setengha porsi makanan yang dihabiskan. Klien mengeluh
nyeri punggung serta klien memiliki riwayat penyakit DM tipe-2 sudah 2 tahun
dengan hasil GDS terakhir 322 ml/dl denga keluahan yang dirasa yaitu
kesemutan pada ekstremitas ataua kebas.

- P : nyeri pada dada sebelah kiri

- Q : nyeri terasa tertarik
- R : nyeri hanya pada dada sebelah kiri
- S : skala nyeri 6
 - T : pada waktu tertentu atau malam hari/saat klien tidak menggunakan
nasal kanul

3. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2022, didapat bahwa
klien memiliki riwayat penyakit jantung sebalah kanan dan DM tipe-2 serta
pernah mengidap penyakit TB yang sudah selesai pengobatan sejak 2 tahun lalu.

4. Kesehatan masa lalu

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2022, klien
mengatakan pernah mengidap penyakit TB dan selesai pengobatan sejak 2 tahun
yang lalu. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSUD Kabupaten Tangerang
dengan keluhan riwayat penyakit jantung yang diderita.
a. Agen cidera
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah kecelakaan
b. Dirawat di RS sebelumnya
Pernah ke RS dengan keluhan penyakit jantung yang diderita
c. Operasi
Klien mengatakan tidak pernah menjalankan operasi apapun
d. Alergi makanan dan obat
Tidak ada alergi makanan maupun obat

5. Kesehatan keluarga dan lingkungan

a. Penyakit keturunan dalam keluarga
Orang tua klien sebelumnya pernah memiliki penyakit TB
b. Data lingkungan
Klien mengatakan, ayahnya memiliki penyakit TB.
Berdasarkan kesehatan keluarga yang diatas, terdapat adanya penyakit
menular dalam keluarga yaitu penyakit TB.
6. Transfusi darah : Ya/Tidak
7. Apakah merokok : Ya/Tidak
8. Apakah mengkonsumsi alkohol : Ya/Tidak
9. Apakah menggunakan narkoba : Ya/Tidak
 10. Kenyamanan
a. Nyeri/ tidak nyaman: Ya/ Tidak
Lokasi : nyeri dada sebelah kiri
Tipe : serasa tertarik
b. Yang mengurangi/menghilangkan rasa nyeri : terapi oksigenasi dengan nasal
kanul
Berdasarkan data diatas klien mengeluh nyeri dada sinistra akibat batuk
yang timbul dan terus menerus yang menimbulkan nyeri dada. Untuk
mengurangi rasa nyeri klien harus terpasang nasal kanul 3 liter. Klien
mengatakan jika tidak terpasang nasal kanul, klien akan mengeluh batuk dan
sesak serta nyeri ada sinistra.
11. Komunikasi
Bicara : Normal/Masalah
Tidak ada masalah dalam komunikasi, klien terlihat lancar dan benar saat
menjawab pertanyaan yang diberikan dan tidak ada sisi penolakan saat diberi
pertanyaan.

C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

1. Pola aktivitas harian

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan 2x/hari (2-3 sendok nasi) 3x/hari (½ porsi yang
dihabiskan setiap jadwal
makan)
b. Frekuensi minum 2 liter/hari (4-5 gelas) 11/2 liter/hari (3-4 gelas)
2. Pola eliminasi
a. Frekuensi BAB 3x1/hari (fases warna 1x1/hari (fases warna
kuning) kuning)
b. Frekuensi BAK 5x1/hari ( urin warna 6x1/hari (warna urin
 3. Istirahat tidur kuning) kuning jernih)
6 – 8/jam 4–5/jam (tidak
4. Personal higiene mengalami sulit tidur)
Mandi 2x1/sehari 1x/hari (hanya di seka
atau di elap
menggunakan handuk
5. Aktivitas kecil dikamar mandi).
Ibu rumah tangga
Intolerasi aktvitas (hanya
aktivitas tertentu yang
tidak menimbulkan
keletihan/membuat
frekuenssi jantung
meningkat)

2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum :
Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2022, klien terlihat
tirah baring dengan posisi semi-fowler dan menggunakan nasal kanul 3 liter
sebagai terapi oksigenasi dan terpasang transfusi cairan NaCl 0,9% dengan
kebutuhan 2 botol NaCl atau 1.000 ml dalam 24 jam.
b. Sistem pernafasan
1) Respirasi : sulit = batuk, dispnea, sputum
2) Alat bantu nafas : Ya = nasal kanul 3 liter
3) Suara nafas tambahan : mengi/wheezing
4) Frekuensi respirasi : 24x/menit

Didapat klien menggunakan terapi oksigenasi dengan nasal kanul,

dengan dasar klien mengeluh batuk, sesak dan adanya suara nafas tambahan
mengi.
c. Sistem cardiovaskuler
1) Inspeksi
Warna kulit : sedikit pucat
Konjungtiva : anemis
Hasil EKG : tachycardia
Nyeri : dada sebelah kiri
TD : 83/54 mmHg
2) Palpasi
Edema : tidak ada
Nadi perifer : Nadi : 106 x/menit
3) Auskultasi
Bunyi jantung : meningkat >20% dari kondisi istirahat
Dari hasil diatas didapat bahwa klien merupakan intoleransi
dalam aktivitas yang mengharuskan klien untuk memanejemen dalam
aktivitasnya.
d. Sirkulasi
Saturasi O2 : 100%
e. Nutrisi/pencernaan
1) Makan : hanya menghabiskan 1/2 porsi dari jadwal makan yang
diberikan yaitu pagi, siang, sore dan malam.
2) Cairan : 3 botol NaCl 0,9% atau 1.500 ml dalam 24 jam
3) Berat badan : 38 kg (meningkat dari awal keluhan datang ke rumah
sakit)
4) Keluhan : mual dan muntah
5) Diet makanan: mengurangi kandungan karbohidrat berlebih karena ada
riwayat DM tipe-2
Klien dibatasi karbohidrat karena riwayat DM tipe-2 dan cairan 3 botol
infus dalam 24 jam untuk menghindari intake cairan berlebih pada
tubuh khususnya pada jantung serta menghindari edema.
f. Sistem integumen
 Klien mengeluh nyeri punggung yang terasa panas akibat terlalu lama tirah
baring dengan posisi yang lama.
g. Endokrin
1) Hasil GDS : 322 ml/dl
2) Keluhan : klien mengeluh kesemutan pada jari tangan dan jari-jari
kaki atau kebas serta mengeluh lemas.
h. Eliminasi
1) Buang air besar : tidak ada keluhan
2) Buang air kecil : tidak ada keluhan
3) Penggunaan kateter : tidak
i. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: tidak tampak tremor dan tidak ada kelemahan otot
Nilai kekuatan otot :
5 5
5 5
j. Reproduksi dan seksualitas
Klien tidak mengeluhkan pada sistem reproduksi dan seksualitas
serta tidak ada tanda atau gejala yang mengarah ke pada sistem
reproduksi danseksualitas.
3. Asesmen fungsional
a. Makan minum : sendiri
b. Saat berpakaian, mandi, BAK dan BAB : sendiri/kadang dibantu
c. Mampu berpindah dari tempat tidur kekursi dekat dengan tempat tidur:
dibantu
D. BIO, PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUA
1. Status bioogis
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Penciuman : normal
2. Psikososial
normal
3. Spiritual
 Agama : isalam
Tidak ada masalah dalam segi biologis, psikososial dan spiritual klien. Klien
bisa mendengar dengan baik, penglihatan masih bagus dan penciuman masih bagus,
psikososial klien juga normal dan spiritual klien juga baik dilihat dari klien selalu
menyebut tuhannya ketika sedang merasa sakit.
E. DATA PENUNJANG
1. Laboraturium Result
Pemeriksaan laboraturium tanggal 15 Agustus 2022
TEST RESULT REFERENCE UNITS
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0 11.7 – 15.5 g/dl
Lekosit 17.82 3.60 – 11.00 x10^3/ul
Hematokrit 37 35 – 47 %
Trombosit 273 140 – 440 x10^3/ul

KIMIA

KARBOHIDRAT
Glukosa darah 424 <180 mg/dl
sewaktu
FUNGSI GINJAL
Ureum 13 0 – 50 mg/dl

Creatinin 0.7 0.0 – 1.1 mg/dl

GAS DARAH
37.0 - Celcius
Temp
11.0 - g/dl
ctHb
7.428 7.350 - 7.450
pH (T)
2. Obat – obatan
Waktu
Rute
Nama obat Dosis pemberian
pemberian
terakhir
Meproven - 19-08-2022 Inhalasi
Cemipron - 19-08-2022 Inhalasi
Insulin 8 dan 10 u 19/20-08- Subcutan
2022
Acetylcyste 200 g 20-08-2022 Oral
in
Lasix 40 mg 18-08-2020 IV
Sildenafil 50 mg 20-08-2022 Oral
Ramipril 2.5 mg 20-08-2022 Oral
Spironolakt 25 mg 20-08-2022 Oral
on
Pulmicort 2 ml 20-08-2022 Inhalasi
Omeprazole 40 mg 20-08-2022 IV
Ceftriaxone 1g 20-08-2022 IV
Tranexamid - 20-08-2022 IV
F. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS = Infark miokard sebelah Penurunan curah

1. Klien mengatakan batuk, kanan jantung
sesak, mengeluh cepat
lelah dan pusing dan Malfungsi katup
ortopnea.
2. Nyeri dada sebelah kiri Peningkatan beban awal

3. Klien mengatakan
memiliki riwayat penyakit
RHF/CHF
jantung sudah 7 tahun.

DO = Penurunan curah
jantung
1. Irama jantung lebih cepat
atau tidak teratur.
2. Tekanan darah 83/54
mmHg, nadi 106 x/menit
3. Saturasi O2 100%
4. Hasil EKG tachycardia
5. Warna kuli pucat
6. Klien terpasang nasal
kanul sebagai terapi
okksigenasi.
7. Klien terpasang transfusi
cairan dengan kebutuhan 2
botol atau 1.000 ml dalam
24 jam.
8. Klien mengkonsumsi obat
lasix, sildenafil 50 mg,
ramipril 2.5 mg,
 spironolakton 25 mg dan
acetylcistein 200 mg)

2. DS = Sputum berlebih pada Bersihan jalan nafas

1. Keluhan batuk yang susah saluran pernafasan atas tidak efektif
mengeluarkan dahak, thrakea dan pernafasan
sesak, sputum berlebih bawah pada dada selah
dan ortopnea. kiri
2. Nyeri dada sebelah kiri
dengan tipe nyeri serasa
Terdengar bunyi suara
tertarik, nyeri timbul
nafas mengi/wheezing.
akibat batuk yang terus
meneruus membuat otot Timbul batuk berdahak,
dada sebalah kiri klien sesak dan nyeri dada
terasa tertarik. sebelah kiri
3. Klien mengatakan pernah
mengalami penyakit TB
Bersihan jalan nafas
dan sudah selesai
tidak efektif
pengobatan sejak 2 tahun
lalu
4. Klien mengeluh lemas.
5. Klien mengatakan
ketergantungan dengan
oksigen, jika tidak
menggunakan nasal kanul
keluhan batuk dan sesak
akan timbul.

DO =

1. Klien terlihat
menggunakan nasal kanul
takaran 3 liter dengan
 posisi semi fowler
2. Terdapat bunyi tambahan
nafas yaitu mengi atau
wheezing pada dada
sebelah kiri
3. Respirasi 24x/menit
4. Klien dilakukan inhalasi
(Meproven, Cemipron dan
pulmicord)

3. DS = Peningkatan glukosa Ketidak stabilan kadar

1. Klien mengatakan dalam darah diatas glukosa dalam darah
memiliki riwayat penyakit normal (meningkat)
DM tipe-2 sudah 2 tahun
2. Keluahan yang dirasa
Insulin tidak bekerja
yaitu kesemutan pada jari-
secara efektif akibat
jari tangan dan kaki atau
terlalu tingginya gula
kebas.
dalam darah
3. Klien mengeluuh lemas.

DO =
Suplai O2 kejaringan
1. Hasil GDS terakhir 322 perifer atau jaringan
ml/dl lainnya terhambat
2. Klien mendapat terapi
insulin pada tanggal 19
Agustus 2022 sebanyak 8 Ketidak stabilan

units dan pada tanggal 20 kadar glukosa dalam

Agustus 2022 sebanyak 10 darah (meningkat)

units.
3. Klien dianjurkan tidak
memakan makanan yang
dibawa dari luar rumah
sakit atau diet rendah
 karbohidrat.

4. DS = RHF/CHF, bersihan Intolernasi aktivitas

1. Klien mengeluh lemas jalan nafas tidak efektif,
padahal tidak melakukan DM tipe-2
gerak berlebihan.
2. Klien mengatakan setelah
Peningkatan frekuensi
habis dari kamar mandi
jantung dari kondisi
atau berjemur di luar yang
istirahat + suplai O2
ada disamping kamar
pada jaringan perifer
tidur, klien mengeluh
tidak optimal + dispnea
sesak dan begitu cape atau
lelah.
3. Klien mengatakan
Pergerakan aktivitas
terkadang jika tidak
terbatas
terpasang nasal kanul
klien megeluh lemas atau
lelah padahal hanya duduk Intolernasi aktivitas
ditempat tidur.

DO =

1. Frekuensi jantung
menigkat >20% dari
kondisi istirahat.
2. Penurunan TD yaitu 83/64
mmHg
3. Anemia pada konjungtiva
4. Terlihat terpasang nasal
kanul.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penyaki RHF/CHF ditandai
dengan TD 83/64 mmHg, nadi 106 x/menit, tachycardi dan intoleransi dalam
aktvitas.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum pada saluran
nafas atas dan bawah ditandai dengan dispnea, batuk dan bunyi nafas
mengi/wheezing.
3. Ketidak stabilan kadar glukosa dalam darah (meningkat) ditandai dengan GDS
terakhir yaitu 322 ml/dl dan kesemutan pada jari-jari tangan dan kaki.
4. Intoleransi dalam aktivitas berhubungan dengan peningkatan frekuensi jatung
dalam kondisi istirahat ditandai dengan dispnea, lemas dan batuk.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Usia : 37 Tahun
Diagnosa medis : Right Congestive Heart Failure
No RM : 00290991
Bed/ruang : 5/2 (Pav. Cempaka)

Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Obervasi

berhubungan dengan asuhan keperawatan 3x24
1. Indetifikasi tanda dan
penyaki RHF/CHF. jam di harapkan penurunan
gejala primer penurunan
curah jantung mengalami
curah jantung (dispnea,
perbaikan dengan kriteria :
kelelahan dan ortopnea).
1. Takikardia menurun (5)
2. Indetifikasi tanda dan
2. Lelah menurun (5)
gejala sekunder
3. Dispnea menurun (5)
penurunan curah jantung
4. Pucat menurun (5)
( ronkhi, batuk dan kulit
5. Ortopnea menurun (5)
pucat)
6. Batuk menurun (5)
3. Monitor tekanan darah
7. Pola nafas membaik (5)
4. Monitor intake cairan
8. Tekanan darah
5. Monitor saturasi O2
membaik (5)
Terapeutik
9. Sakit kepala menurun
(5) 1. Terapi oksigenasi
10. Mengi menurun (5) dengan nasal kanul 3
11. Frekuensi nafas
 menurun (5) liter.
12. Selera makan membaik 2. Posisikan semi fowler –
(5) fowler
3. Berikan terapi relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi stres/nyeri.
Kolaborasi

Pemberian obta sildenafil,

remipril dan spironolakton

2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Obervasi

tidak efektif asuhan keperawatan 3x24
1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan jam diharapkan jalan nafas
(frekuensi, nafas)
sputum pada saluran menjadi lebih efektif,
2. Pemantauan respirasi
nafas atas dan bawah. dengan kriria :
3. Monitor bunyi nafas
1. Produksi sputum (mengi, wheezing)
menurun (5) Terapeutik
2. Mengi menurun (5)
1. Posisikan semi fowler
3. Wheezing menurun (5)
2. Berikan minuman
4. Dispnea menurun (5)
hangat
5. Ortopnea menurun (5)
3. Lakukan fisioterapi
6. Gelisah menurun (5)
dada berikan oksigenasi
7. Pola nafas membaik (5)
dengan 3 liter
8. Frekuesi nafas
menggunakan nasal
membaik (5)
kanul

Edukasi
Edukasi fisioterapi dada

Kolaborasi

Pemberian obat inhalasi

 (meprovent, cemipron dan
pulmicort)

3. Ketidak stabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Obervasi

glukosa dalam darah asuhan keperawatan 3x24
1. Indetifikasi situasi yang
(meningkat) ditandai jam diharapkan gula darah
meyebabkan kebutuhan
dengan GDS terakhir klien berada pada rentang
insulin meningkat
yaitu 322 ml/dl dan normal, dengan kriria :
(glukosa darah naik
kesemutan pada jari-jari
1. Pusing menurun (5) 322 mg/dl)
tangan dan kaki.
2. Lelah/lesu menurun (5) 2. Monitor GDS
3. Kadar glukosa dalam 3. Monitor tanda/gejala
darah membaik (5) hiperglikemia
4. Keluahan kesemuatn (kelemahan dan
pada jari-jari kaki dan kesemutan)
tangan menurun (5) 4. Monitor frekuensi nadi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
insulin (8 units dan 10
unit)
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV (NaCl 0,9%)

4. Intoleransi dalam Setelah dilakukan tindakan Observasi

aktivitas berhubungan asuhan keperawatan 3x24
1. Monitor lokasi dan
dengan peningkatan jam diharapkan klien dapat
ketidak nyamanan
frekuensi jatung dalam memanajemen aktivitas
selama melakaukan
kondisi istirahat ditandai yang tidak menimbulkan
aktivitas (sesak, cepat
dengan dispnea, lemas frekuensi berlebih pada
lelah)
dan batuk. jantung, dengan kriria :
2. Monitor tingkat
1. Saturasi oksigen toleransi aktivitas
 meningkat (5) (duduk ditempat tidur,
2. Keluhan lelah menurun berjalan ke taman yang
(5) ada disamping ruangan
3. Dispnea saat aktivitas dan kemar mandi)
menurun (5)
Terapeutik
4. Dispnea setelah
aktivitas menurun (5) Fasilitasi duduk ditempat
5. Perasaan lemah tidur.
menurun (5)
Edukasi
6. Warna kulit membaik
(5) Anjurkan aktivitas secara
7. Tekanan darah bertahap tanpa
membaik (5) mempengaruhi irama
8. Frekuensi nafas jantung menjadi abnormal
membaik (5) atau timbulnya sesak
(aktivitas dilakukan dipagi
hari saja, berjalan ketaman
yang ada disamping ruangan
tempat tidur) selagi tidak
ada keluhan apapun.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Usia : 37 Tahun
Diagnosa medis : Right Congestive Heart Failure
No RM : 00290991
Bed/ruang : 5/2 (Pav. Cempaka)

No Tanggal dan
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Waktu

1. 19 dan 20 Obervasi S = Klien mengatakan Indania

Agustus 2022 sesak berkurang tapi
1. Mengindetifikasi
masih ada batuk, lemas
7.30 - 8.00 dan tanda dan gejala
berkurang dari
16.00 – 16.30 primer penurunan
sebelumnya, sudah bisa
WIB curah jantung
tiduran tanpa merasa
(dispnea, kelelahan
sesak.
dan ortopnea).
O = TTV klien: TD =
2. Mengindetifikasi
86/38, N = 115, RR =
tanda dan gejala
25, suhu = 36 °C, tidak
sekunder penurunan
ada tanda sianosis,
curah jantung
irama jantung teratur,
( ronkhi, batuk dan
nadi teratur.
kulit pucat)
3. Mememonitor A = keluhan penurunan
tekanan darah curah jantung teratasi
4. Memonitor intake sebagian.
cairan
P = Intervensi
5. Memonitor saturasi
dilanjutkan
 O2
Terapeutik

1. Lakukan terapi
oksigenasi dengan
nasal kanul 3 liter.
2. Memposisikan semi
fowler
3. Memberikan terapi
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
stres/nyeri.
Kolaborasi

Pemberian obat
sildenafil, remipril dan
spironolakton

2. 19 dan 20 Obervasi S = klien mengatakan Indania

Agustus 2022 masih ada sesak tapi
1. Memonitor pola
tidak separah yang
7.30 - 8.00 dan nafas (frekuensi,
sebelumnya, batuk
16.00 – 16.30 nafas)
masih ada, nyeri dada
WIB 2. Memantauan
masih ada ketika batuk,
respirasi
sudah bisa tiduran tanpa
3. Memonitor bunyi
merasa sesak. Setelah
nafas (mengi,
inhalasi klien
wheezing)
mengatakan merasa
Terapeutik
pernafasan lumayan
1. Memposisikan semi lega.
fowler
O = respirasi rate
2. Memberikan
sedikit meningkat 25
minuman hangat
x/menit tapi, setelah
3. Melakukan
 fisioterapi dada dilakukan inhalasi
berikan oksigenasi d pasien terlihat tidak
engan 3 liter begitu kesusahan.
menggunakan nasal Bunyi nafas tambagan
kanul masih ada mengi.

Edukasi A = Gangguan bersihan

Mengedukasi fisioterapi jalan nafas teratasi
dada sebagian.

Kolaborasi P = Lanjutkan
intervensi
Pemberian obat inhalasi
(meprovent, cemipron
dan pulmicort)

3. 19 dan 20 Obervasi S = klien masih Indania

 Agustus 2022 1. Mengindetifikasi mengeluh kesemutan
situasi yang pada jari tangan dan
7.30 - 8.00 dan
meyebabkan kaki, masih merasa
16.00 – 16.30
kebutuhan insulin lemas tapi tidak separah
WIB
meningkat (glukosa sebelumnya.
darah naik 322
O = hasil GDS pada
mg/dl)
tanggal 20 Agustus
2. Memonitor GDS
2022 adalah 335
3. Memonitor
sebelum terapi insulin.
tanda/gejala
hiperglikemia A = hiperglikemi belum
(kelemahan dan teratasi sepenuhunya.
kesemutan)
P = Lanjutkan
4. Memonitor
intervensi
frekuensi nadi

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian insulin (8
units dan 10 unit)
2. Kolaborasi
pemberian cairan IV
(NaCl 0,9%)

4. 7.30 - 8.00 dan Observasi S = klien mengatakan, Indania

16.00 – 16.30 setelah aktivitas masih
1. Memonitor lokasi
WIB ada rasa lemas dan
dan ketidak
sedikit sesak.
nyamanan selama
melakaukan O = respirasi 25
aktivitas (sesak, x/menit, klien masih
cepat lelah) menggunakan nasal
2. Memonitor tingkat kanul setelah
 toleransi aktivitas melakukan aktivitas.
(duduk ditempat
A = intolenasi aktivitas
tidur, berjalan ke
masih belum
taman yang ada
termanajemen dengan
disamping ruangan
baik.
dan kemar mandi)
P = lanjutkan intervensi
Terapeutik

Fasilitasi duduk ditempat

tidur.

Edukasi

Anjurkan aktivitas secara

bertahap tanpa
mempengaruhi irama
jantung menjadi
abnormal atau timbulnya
sesak (aktivitas
dilakukan dipagi hari
saja, berjalan ketaman
yang ada disamping
ruangan tempat tidur)
selagi tidak ada keluhan
apapun.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I

Nama Klien : Ny. S

Usia : 37 Tahun
Diagnosa medis : Right Congestive Heart Failure
No RM : 00290991
Bed/ruang : 5/2 (Pav. Cempaka)

No
Diagnosa Tangga/Waktu Catatan Perkembangan Paraf
DX

1. Penurunan curah jantung 20 Agustus 2022 S = Klien mengatakan sesak Indania

berhubungan dengan berkurang tapi masih ada
16.30 – 16.50
penyaki RHF/CHF. batuk, lemas berkurang dari
WIB
sebelumnya, sudah bisa
tiduran tanpa merasa sesak.

O = TTV klien: TD = 86/38,

N = 115, RR = 25, suhu =
36 °C, tidak ada tanda
sianosis, irama jantung
teratur, nadi teratur.

A = keluhan penurunan
curah jantung teratasi
sebagian.

P = Intervensi dilanjutkan

I = Cek TTV: TD, N, RR, S

dan posisikan semifowler
serta lakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
 E = tekanan darah klien
masih turun dan masih
intoleransi dalam aktivitas
masih dispnea dan batuk.

R = lakukan ttv berkala,

posisikan semi fowler sesuai
kebutuhan dan berikan
terapi oksigen jika
diperlukan.

2. Bersihan jalan nafas 20 Agustus 2022 S = klien mengatakan masih Indania

tidak efektif ada sesak tapi tidak separah
16.30 – 16.50
berhubungan dengan yang sebelumnya, batuk
WIB
sputum pada saluran masih ada, nyeri dada masih
nafas atas dan bawah.. ada ketika batuk, sudah bisa
tiduran tanpa merasa sesak.
Setelah inhalasi klien
mengatakan merasa
pernafasan lumayan lega.

O = respirasi rate sedikit

meningkat 25 x/menit tapi,
setelah dilakukan inhalasi
pasien terlihat tidak begitu
kesusahan. Bunyi nafas
tambagan masih ada mengi.

A = Gangguan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian.

P = Lanjutkan intervensi

I = lakukan fisioterapi dada

jika diperlukan, minum air
hangat dan nasal kanul serta
 inhalasi jika
dikolaborasikan.

E = sesak dan batuk masih

ada

R = teruskan intervensi
memperlancar pernafasan.

3. Ketidak stabilan kadar 20 Agustus 2022 S = klien masih mengeluh Indania

glukosa dalam darah kesemutan pada jari tangan
16.30 – 16.50
(meningkat) ditandai dan kaki, masih merasa
WIB
dengan GDS terakhir lemas tapi tidak separah
yaitu 322 ml/dl dan sebelumnya.
kesemutan pada jari-jari
O = hasil GDS pada tanggal
tangan dan kaki.
20 Agustus 2022 adalah 335
sebelum terapi insulin.

A = hiperglikemi belum
teratasi sepenuhunya.

P = Lanjutkan intervensi

I = menyakan keluhan DM
yang biasa dirasakan dan
lakukan pemberian insulin
jika dikolaborasikan.

E = hasil GDS terakhir

masih tinggi.

R = Teruskan monitor GDS

4. Intoleransi dalam 20 Agustus 2022 S = klien mengatakan, Indania

aktivitas berhubungan setelah aktivitas masih ada
16.30 – 16.50
dengan peningkatan rasa lemas dan sedikit sesak.
WIB
frekuensi jatung dalam
O = respirasi 25 x/menit,
kondisi istirahat ditandai klien masih menggunakan
dengan dispnea, lemas nasal kanul setelah
dan batuk. melakukan aktivitas.

A = intolenasi aktivitas
masih belum termanajemen
dengan baik.

P = lanjutkan intervensi

I = bantu ambulasi dini

sesuai kebutuhan dan
monitor setelah melakukan
aktivitas

E = keluhan sesak dan

lemas saat aktivitas sedikit
berkurang.

R = teruskan latihan
aktivitas fisik sesuai
kebutuhan.