ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn W DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN PATOLOGIS SISTEM

PENCERNAAN: POST OPERASI CHOLELITHIASIS DI
RUANGAN SERUNI RSUD DR. M. YUNUS

DI RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

TAHUN 2022

BIMA TIRTA PRATAMA

NIM:202001018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2022
HALAMAN PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn W DENGAN
GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN PATOLOGIS SISTEM
PENCERNAAN: POST OPERASI CHOLELITHIASIS DI
RUANGAN SERUNI RSUD DR. M. YUNUS

BIMA TIRTA PRATAMA

NIM:202001018

Telah diperiksa di Hadapan Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan dan

Dinyatakan Telah Memenuhi Syarat Untuk Diterima
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Sutri yani, M.A.N Ns. Afrida hayati, S.Kep

NIDN/NIK. NIP/NIK.
Mengetahui,
Ka. Prodi DIII Keperawatan

Ns. Siska Iskandar, M.A.N

NIK. 2009.034
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul
Tabel Aktivitas sehari-hari
Tabel Pemeriksaan penunjang
Tabel Analisa data
Tabel Intervensi keperawatan
Tabel Implementasi keperawatan
Tabel 4 Evaluasi keperawatan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Pengkajian tanggal : 13 juli 2022

Jam : 14.00 wib
Dignosa : cholelithiasis

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas pasien
Nama : Tn.W
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Padang Lebar, Kec Pino Bengkulu Selatan
Pekerjan : Petani
Setatus perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk Rs : 11 juli 2022
Nomor register : 851297
Diagnose medis : Cholelithiasis
Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Alamat : Jl.padang lebar ,kec pino Bengkulu selatan
Hub. Keluarg : istri
Telepon : 089629XXXXXX
2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan rencana operasi terjadwal laparoskopi Cholelithiasis
dengan keluhan nyeri abdomen kanan atas,demam dan mual muntah.

3. Riwayat kesehatan
 a). Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen hilang timbul,nyeri ulu hati
dan menggigil.
b). Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan penyakit yang pernah diderita hanya hipertensi
c). Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menurun(seperti DM,Jantung) dan tidak ada yang
menderita penyakit seperti pasien.
4. Kebutuhan sehari-sehari

No Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit

1 pola nutrisi Makan : pasien Makan : selama sakit
mengatakan sebelumnya pasien makan 2x
pasien makan normal 3x sehari dengan jenis
sehari dengan jenis makanan susu dan
makanan nasi,sayur dan bubur/nasi lembek
lauk dengan porsi baik dengan baik tetapi
dan selalu dihabiskan. porsi makanya
berkurang.
Minum : pasien Minum : pasien
mengatakan dalam hanya minum air
sehari meminum air putih sebanyak3-4
putih 10-12 gelas/hari gelas/hari.
2 Pola eliminasi BAB : biasanya pasien BAB : pasien BAB
mengatakan melalui kantong
4-5x/minggu dengan fasesnya berwarna
warna fases kuning dan kuning kecoklatan dan
kosistensi padat kosistensi cair
BAK : pasien BAK : pasien
mengatakan frekuensi BAK 3-4x/hari
Bak 4-5x /hari baunya berwarna kuning
tidak menyengat dan pekat dan baunya
 berwarna kuning tidak menyengat

3 Pola tidur dan Pasien mengatakan tidak Selama sakit tidur

istirahat pernah tidur siang, tidur malam hanya 3-4
malam 7-6 jam tidak ada jam,ada kesulitan
kesulitan tidur , tidak tidur ,sering terjaga
terjaga saat tidur dan saat tidur dan ada
tidak ada keluhan keluhan pemenuhan
pemenuhuhan kebutuhan kebutuhan tidur.
tidur.
4 Kebutuhan Pasien mengatakan tidak Selama sakit pasien
aktivitas ada keterbatasan dalam mengalami
/mobilisasi pergerakan, mampu keterbatasa
berjalan gerak,berjalan di
mandiri,memenuhi bantu pemenuhan
kebutuhan makan dan makan di bantu
eliminasi mandiri keluarga dan
kebutuhan eliminasi
menggunakan
colostomi
5 Personal hygin Pasien mengatakan Pasien melakukan
mampu melakukan personal hygin seperti
semua secara mandiri mandi,berpakain,dan
seperti berhias di bantu
mandi,berpakain,berhias. keluarga
5. Pemeriksaan fisik

1). Tanda -tanda vital

kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
RR : 22X/m
N : 85X/m
S : 36,5⁰C
SPO² : 98%
2). Pemeriksan fisik persistem
a. sistem pernafasaan
Bernapas secara spontan ,tidak menggunakan oksigen,dan bentuk dada
simetris.
b. sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung normal,irama jantung regular,akral teraba hangat dan tidak
ada pemasangan alat.
c.sistem persarafan
Kesadaran : compos mentis,pupil normal (isokor),konjungtiva ananemis.
d .sistem perkemihan
Berkemih tidak spontan ,terpasang selang kateter.
e .sistem pencernaan
Tb 150 cm,bb 60 kg, Mulut tidak bersih,mukosa mulut kering,abdomen
terdapat nyeri tekan (palpasi) pada abdomen,pasien tidak mual maupun
muntah,tidak terpasang NGT,bising usus 16x/menit,BAB cair ,nafsu makan
menurun frekuensinya 2x/hari.
f. Sistem pengelihatan
Mata simetris,konjungtiva an anemis,pergerakan bola mata normal,fungsi
pengelihatan normal,kantong mata hitam,dan reaksi terhadap cahaya baik.
g. Sistem pendengaran
Telinga simetris,kondisi telinga sedikit kotor,fungsi pendengaran baik
dan tidak menggunakan alat bantu .
h. Sistem muskuloskeletal
Keluhan pada sistem muskuloskeletal tidak ada ,tidak mengalami fraktur
dan tidak menggunakan alat bantu.
 6. Riwayat psikososial
keluarga pasien mengatakan pasien mudah berbaur dengan orang sekitar
dan berhubungan baik.
7. Riwayat spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam,dan saat sakit pasien
belum pernah beribah kembali.
8. Pemeriksaan diagnostik

Tanggal dan Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

jam
13 juli 2022 HEMATOLOGI
11:28:42 M Hematokrit 36 40-54 vol%
Hemoglobin 12,0 12,0-15,0 g/dl
Leukosit 6200 4000-10000 µ
Trombosit 27900 150000-450000 µ
HEMOSTASIS
Masa pendarahan 3.00 1.00-6.00 menit
Masa pembekuan 8.00 - menit
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI mg/dl
Bilirubin Total 0,8 0,1-0,1 mg/dl
Bilirubin direk 0,4 <0,4 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,5 0,1-0,9 mg/dl
DIABETES
Glukosa darah Sewaktu 99 <160 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 13 20-40 mg/dl
Creatinin 0,7 0,5-1,2 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 138 135-145 mmol/L
Kalium 4,0 3,4-5,3 mmol/L
Chlorida 108 50-200 mmol/L
IMUNO-SEROLOGI -
HBsAg Non reaktif Non reaktif -
HIV Non reaktif Non reaktif -

9. Terapi tindakan
 Cefobactam 2x1
 Santagesik 3x1
 Omeprazol 2x1
 C iv RL 2tpm
10. Analisa data

N Data Etiologi Masalah

o keperawatan
1 DS : Pasca pembedahan Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri di
perut bagian bawah
Terputusnya
P :karena adanya luka kontinuitis jaringan
operasi
Q :terasa ditusuk-tusuk
R :diperut
S skala 6 Mengeluarkan zat
T :nyeri saat bergerak neurotasmiter

DO:
 Pasien tampak Medula spinalis
meringis
 Pasien tampak
gelisah
 Pasien bersikap Kortek serebri
protektif
 Terdapat luka post
op diabdomen Nyeri akut
 Panjang luka op 10
milimeter(1cm)
2 DS : faktor lingkungan Gangguan pola
Pasien mengeluh istirahat tidur
tidak cukup dan sering
terjaga,tidur siang hanya 1 merangsang sensori
jam dan tidur malam hanya perifer
3-4 jam.
DO :
 Kantong mata merangsang sistem
tampak hitam retikuler untuk
 Tampak lelah menurunkan
pengeluaran
serotonin

ketidakpuasan tidur

gangguan pola tidur

 DS: Pasca pembedahan Resiko infeksi
-mengeluh nyeri ditempat
operasi

Terputusnya
kontinuitis jaringan
DO:
 tampak ada luka post
op tadi pagi Mengeluarkan zat
diabdomen pasien neurotasmiter
 luka op tertutup
perban
 ada kemerahan Port the entry
disekitar luka
 leukosit = 6200
 trombosit = 279000 Resiko infeksi
 hematokri t= 36
 hemoglobin = 12.0
 masa pendarahan =
3.00
 masa pembekuan =
8.00

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut B.d agen pencedera fisik D.d mengeluh nyeri ,tampak
meringis dan luka post op
b. Gangguan pola tidur B.d hambatan lingkungan D.d sulit tidur dan tidur
terjaga
c. Resiko infeksi B.d efek prosedur invasif
12. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

keperawatan
1 Nyeri akut B.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
agen asuhan keperawatan observasi :
pencedera 2x24 jam diharapkan 1. identifiksi
fisik D.d tingkatan nyeri menurun lokasi,karakteristik,durasi,
mengeluh dengan kriteria hasil : frekuensi nyeri
nyeri,tampak 1. Keluhan nyeri 2. identifikasi skala nyeri
meringis dan menurun 3. identifikasi faktor yang
luka pst op 2. Meringis memperberat dab
menurun memperingan nyeri
3. Perasaan Terapeutik:
tertekan 1 . berikan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
4. Ttv dalam mengurangi rasa nyeri:
rentang normal TND
2 . Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi :
1 . jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
1 . kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan tidur :
pola tidur B.d asuhan keperawatan Observasi :
hambatan 2x24 jam di harapkan 1 . Identifikasi pola
lingkungan pola tidur membaik aktivitas dan tidur
D.d sulit tidur dengan kriteria hasil: 2 . identifikasi faktor
dan tidur 1. Keluhan sulit pengganggu tidur
terjaga tidur menurun 3 . identifikasi obat tidur
2. Keluhan sering yang di konsumsi
terjaga menurun Terapeutik :
1 . modifikasi lingkungan
2 . lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :
1 . jelaskan pentingnya
 tidur cukup selama sakit
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi :
B.d efek tindakan 2 x 24 jam Observasi :
prosedur diharapkan risiko infeksi 1 . monitor tanda dan
invasif menurun dengan kriteria gejala infeksi lokal dan
hasil : sistemik
1.kemerahan menurun Terapeutik :
2.nyeri menurun 1 . berikan perawatan
3. bengkak menurun kulit pada daerah luka
2 . pertahankan teknik
aseptik pada pasien
Edukasi :
1 . jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2 . anjurkan
meningkatkan nutrisi
Kolaborasi :
1 . kolaborasi pemberian
imunisasi
13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tanggal Diagnosa Implementasi Respon hasil

o dan jam
1 13juli 2022 Nyeri akut B.d 1 . monitor ttv Td :130/80
Jam 11.00 agen pencedera Rr : 22x/m
fisik D.d tampak S : 36,5
meringis spo²: 98%

Jam 11.15 2 . mengkaji pasien mengeluh

sekala nyeri nyeri,meringis,dan
P: luka post pasien mengatakan
operasi nyeri bertambah saat
Q: pasien tampak bergerak.
meringis
R:daerah
abdomen
S: Skala 6
T: terus menerus

3 . mengajarkan Pasien mengatakan

Jam 11.45 teknik non bisa melakukan TND
farmakologis secara mandiri,dan
TND pada pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
setelah melakukan
TND.

Jam 12.00 4 . memberikan Pasien mengatakan

terapi pereda nyeri berkurang
nyeri pada pasien setelah diberi
obat,tetapi hanya
sementara,setelah itu
nyeri timbul Kembali.
Jam 13.00 Gangguan pola 1 . mengkaji
tidur B.d frekuensi tidur Pasien mengatakan
hambatan pasien kurang tidur,tidur
lingkungan D.d siang hanya 1 jam dan
sulit tidur dan tidur malam 3 jam.
sering terjaga 2 . mengkaji
Jam 13.05 factor penggangu Pasien mengatakan
 tidur pasien merasa tidak nyaman
untuk tidur karena
diruangannya banyak
pasien yang lain.
3 . memberikan
Jam 18.45 lingkungan yang Pasien merasa lebih
nyaman(menutup nyaman dan tenang
tirai dan
membatasi
keluarga pasien
yang menjaga
pasien)

1,monitor tanda
13 juli Resiko infeksi gejala infeksi Pasien mengatakan
2022 B.d efek (luka,kasa dan lebih nyaman karna
Jam 19.00 prosedur invasif perban) luka sudah dibersihkan
dan perban sudah
diganti.
2,memeriksa suhu
pasien (suhu 36,7 Pasien mengatakan dia
Jam 19.15 c) tidak demam.

2 14 juli Nyeri akut B.d 1 . melakukan Td : 110/70 mmHg

2022 agen pencedera pemeriksaan ttv Rr : 20x/m
Jam 19.30 fisik D.d tampak N : 62x/m
meringis S : 36,7⁰c
Spo²: 98%
Jam 19.45 2 . mengkaji Pasien mengatakan
sekala nyeri nyeri sudah
P : luka post op berkurang dan nyeri
Q : sedikit yang dirasakan tidak
meringis
seperti hari kemarin
R : daerah
abdomen
S:3
T : terus menerus

3 . memberikan
Jam 20.00 Pasien mengatakan
terapi obat
nyeri sudah
pereda nyeri
berkurang setalah
santagesik
minum obat tetapi
nanti nyeri muncul
kembali
14 juli Gangguan pola 1 . memonitor Pasien mengatakan
2022 tidur B.b waktu dan sekarang tidurnya
Jam 21.00 hambatan frekuensi tidur sudah agak membaik
lingkungan D.d pasien tidur siang sudah ± 2
sulit tidur dan jam sedangkan tidur
sering terjaga malam ± 4-5 jam

Jam 21.05 2 . memberikan Pasien mengatakan

lingkuangan yang lebih nyaman karena
nyaman (atur suhu ruangan dingin
suhu ruangan)

Jam 21.10 3 . mengganti Setelah di ganti pasien

laken pasien lebih tenang dan
nyaman karna tidak
takut terjadi infeksi

Luka tertutup kasa

14 juli Resiko infeksi 1 . monitor tanda bersih dan perban
2022 B.b efek dan gejala infeksi terpasang rapih
Jam 21.15 prosedur invasif

Jam 21.20 Pasien mengatakan

2 . memeriksa suhunya normal dan
suhu pasien tidak demam

15 juli 3 . mengambil Hasil laboratorium

2022 sampel darah leukosit 6.200
Jam 10.00 pemeriksaan
laboratorium
14. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal dan jam Dignosa Evaluasi sumatif

1 15 juli 2022 Nyeri akut B.d agen S : pasien mengeluh
Jam 11.00 pencedera fisik D.d nyeri di daerah abdomen
tampak meringis O : Skala nyri 6,pasien
tampak meringis
A : nyeri akut belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan(monitor
ttv,monitor sekala
nyeri,dan terapi
santagesik)

Gangguan pola tidur S : pasien mengeluh

B.d hambatan istirahat tidak cukup
lingkungan D.d sulit O : kantong mata
tidur dan sering terjaga hitam ,frekuensi waktu
tidur siang ±1 jam ,malam
±3 jam dan sering
terbangun
A : gangguan pola tidur
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
( monitor frekuensi
tidur,berikan lingkungan
yang nyaman)
Resiko infeksi B.d
efek prosedur invasif S : pasien mengeluh nyeri
di daerah bekas operasi
O : leokosit 14.000
A : resiko infeksi belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
(antibiotik cefobuctam
2x1)
2 16 juli 2022 Nyeri akut B.d agen S : pasien mengatakan
Jam 19.30 pencedera fisik D.d nyeri berkurang
tampak meringis O : pasien tampak tidak
meringis lagi skala nyeri
3
A : nyeri akut teratasi
 sebagian
P : intervensi dilanjutkan
(monitor ttv dan terapi
santagesik)

Gangguan pola tidur S : pasien mengatakan

B.d hambatan merasa puas tidur dan
lingkungan D.d sulit istirahat cukup
tidur dan sering terjaga O : pasien tampak lebih
segar tidur siang ±2
jam,malam ±4-5 jam
A : gangguan pola tidur
teratasi
P : intervensi di hentikan

Resiko infeksi S : pasien mengatakan

nyeri berkurang
O : luka bersih tidak ada
perdarahan
A : resiko infeksi
P : intervensi di lanjutkan
(cek darah )