ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Nn. J

Umur : 22 tahun

Status Marital: Belum menikah

Pendidikan: SMA sederajat

Pekerjaan: Mahasiswa

Agama: Islam

Suku Bangsa: Banjar

Alamat: Jl. Alalak Selatan RT.04

Tanggal masuk RS: 22 Januari 2022

Tanggal Pengkajian: 22 Januari 2022

No. CM : 486xxx

Diagnosa Medis: G1 P0 A0 Hamil 20 minggu dengan abortus provokatus.

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama: Tn. S

Umur: 50 tahun

Pekerjaan: Swasta

Agama: Islam

Hubungan dengan pasien: Ayah pasien

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Nyeri.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut disertai keluar darah dari vagina. Pasien juga
mengatakan bahwa sebelumnya ia mengkonsumsi obat ibuprofen 10 tablet dan minuman bersoda.
Beberapa saat kemudian pasien mengalami perdarahan dan sudah 3 kali mengganti pembalut.
Karena pasien tampak lemah dan pucat, akhirnya pasien dibawa ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
oleh orang tuanya.

P : Kontraksi uterus.

Q : Seperti ditusuk-tusuk.

R : Abdomen bagian bawah.

S : 5-6 (Nyeri sedang).

T : Hilang timbul.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien belum pernah mengalami abortus sebelumnya. Pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya. Pasien hanya pernah menderita sakit seperti demam dan sakit kepala dan
hanya berobat di puskesmas tanpa dirawat inap.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami abortus dan juga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC. Dalam keluarga pasien ada yang menderita hipertensi
yaitu ibu pasien, dan tidak ada riwayat keluarga dengan DM.

5. Riwayat Genikologi

a. Riwayat mestruasi

Pasien pertama kali mestruasi usia 11 tahun, siklus haid normal (24 hari), darah berwarna merah
pekat, pasien kadang mengalami disminorhea, HPHT tanggal 13 September 2021, taksiran
persalinan tanggal 20 Juni 2022.

b. Riwayat perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

c. Riwayat keluarga berencana

Pasien tidak pernah menggunakan kb.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Keadaan umum : Pasien tampak lemah.

Tingkat kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)

TTV:

a. Nadi : 125 kali/menit.

b. TD : 110/65 mmHg.

c. RR : 20 kali/menit.

d. Suhu : 36,8oC.

e. SpO2 : 98%.

2. Kepala

Pertumbuhan rambut merata, kulit kepala bersih dan tidak tampak ketombe. Rambut terkadang
rontok, tidak terdapat benjolan dan lesi pada kepala.

3. Mata

Mata tampak simetris, fungsi penglihatan bagus terbukti pasien bisa membedakan warna biru
dan hijau, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis (nilai hb: 4,5
g/dl), sklera tidak ikterik, dan pupil bereaksi terhadap rangsangan cahaya.

4. Telinga

Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
kebersihan telinga baik.

5. Hidung

Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat sekret, pasien tidak menggunakan
alat bantu pernapasan, tidak terdapat nyeri tekan.

6. Mulut

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir tampak kering, pasien tidak menggunakan gigi palsu, mulut
tampak bersih, tidak terdapat sariawan, dan tidak terdapat gangguan menelan.

7. Leher

Leher tampak bersih, tidak ada hambatan dalam bergerak, dan tidak terdapat pembesaran
kelenjar.
 8. Dada

Bentuk payudara simetris, puting susu tidak menonjol, tidak terdapat hiperpigmentasi pada
aerola, dan tidak terdapat lesi. Pergerakan dinding dada simetris, pasien bernapas spontan, SpO2
98%, irama napas reguler, frekuensi napas 20 kali/menit, tidak terdengar suara napas tambahan,
dan tidak terdapat retraksi dinding dada. Frekuensi nadi 125 kali/menit, tekanan darah 110/65
mmHg, suara jantung S1 dan S2.

9. Abdomen

Tidak tampak striae gravidarum, TFU 1 jari di bawah pusat,

10. Genitalia

Tidak terdapat lesi. Tampak perdarahan pervaginam.

11. Kulit

Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat lesi dan edema, turgor kulit kembali dalam 2 detik,
kulit tampak bersih.

12. Kuku

Kuku pasien tampak panjang, berwarna putih, tampak bersih, CRT > 2 detik.

13. Ekstrimitas

Ekstrimitas atas dan bawah tampak simetris, tidak terdapat hambatan dalam bergerak,
terpasang infus RL 20 tpm makro, tidak terdapat edema, skala otot:

14. Pola aktivitas sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum Hamil Sesudah Hamil

1. Makan Pasien makan 3 kali sehari dengan ayam ataupun Pasien tidak berselera
telur dan sayur, kadang disertai buah. makan. Terkadang hanya
makan 1 kali dalam sehari.

2. Minum Pasien minum 7-8 gelas sehari. Terdiri dari air Pasien minum 6-7 kali
putih dan minuman kemasan. dalam sehari. Pasien
minum air putih dan
kadang juga meminum
minuman bersoda.

3. BAK Pasien BAK 4-5 kali dalam sehari dengan urine Pasien BAK 4-5 kali sehari
berwarna kekuningan. dengan urine berwarna
kekuningan.

4. BAB Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak Pasien BAB 1 kali sehari
 dan warna kuning kecoklatan. dengan konsistensi lunak
dan warna kuning
kecoklatan.

5. Mandi Pasien mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi Pasien mandi 2 kali sehari
setiap kali mandi. dan menggosok gigi setiap
kali mandi.

6. Tidur Pasien tidur 5-6 jam dalam sehari. Pasien tidur 5-6 jam dalam
sehari.

15. Aspek psikososial dan spiritual

Pasien mengatakan selama hamil tidak pernah bergaul dengan teman-temannya ataupun
tetangga. Karena pasien takut jika orang lain mengetahui tentang kehamilannya. Pasien juga
mengatakan kalau ia menganut agama Islam namun jarang melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.

16. Persepsi tentang penyakit

Pasien mengatakan ada rasa penyesalan karena sudah melakukan tindakan abortus.

17. Konsep diri

Pasien mengatakan sangat terpukul dengan kondisi yang alaminya sekarang dan tidak tahu apa
yang harus ia lakukan sekarang. Pasien mengatakan tidak percaya diri bertemu dengan teman-
temannya.

18. Hubungan komunikasi

Komunikasi pasien dengan tenaga medis cukup baik. Pasien mampu menjawab pertanyaan yang
ditanyakan kepadanya. Komunikasi dengan keluarga cukup baik terkecuali dengan ibu pasien.
Pasien mengatakan ibunya sangat kecewa dengan permasalahannya dan ibu pasien tidak
bersedia mendampingi pasien di rumah sakit.

19. Tingkat pengetahuan tentang masa nifas

Pasien mengatakan belum mengetahui tentang masa nifas.

20. Data penunjang

a. Hasil Laboratorium

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Leukosit 16,46 ribu/uL 3-11 ribu/uL

2. Hemoglobin 4,5 g/dl 12-16 g/dl

3. Hematokrit 13,1 % 36-48 %

4. Eritrosit 1,71 juta/uL 4-5 juta/uL

b. Terapi

1). IVFD RL 20 tpm.

2). Drip oksitoksin 1 ampul.

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan nyeri.

P : Kontraksi uterus.

Q : Seperti ditusuk-tusuk.

R : Abdomen bagian bawah.

S : 5-6 (Nyeri sedang).

T : Hilang timbul.

DO:

- Pasien tampak meringis.

III. Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

B.

IV. Nursing Care Planning (NCP)

V. Implementasi Keperawatan