STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Kelompok 8

NIM :-
RUANG : Hosana

1. BIODATA
Nama Pasien : Ny. N
No. RM : 766211
Umur : 50 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : -
Alamat : Ringin rejo kediri
Diagnosa Medis : Post Operasi Amputasi digiti 1 Pedis
Tanggal MRS : 18 November 2019
Tanggal Pengkajian : 19 November 2019
Golongan Darah :O

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk pada luka bekas amputasi di
kaki kanan dengan skala nyeri 7 nyeri hilang timbul nyeri bertambah saat
digunakan untuk beraktivitas dan berkurang saat istrahat.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 18 November 2019 pasien dijadwalkan untuk kontrol dan rawat
luka di IRJ RSBK kemudian oleh dokter di sarankan untuk dilakukan tindakan
amputasi pada digiti 1 pedis dekstra. Kemudian pada hari itu juga dilakukan
tindakan debridement dan amputasi digiti 1 pedis dekstra, setelah operasi pasien
dirawat di ruang rawat inap Hosana dengan diagnosa Post operasi amputasi
digrid 1 Pedis

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sudah memiliki riwayat penyakit diabetes sejak tahun 2011
yang lalu. Pasien rutin kontrol di dokter penyakit dalam RSBK dan rutin
mengkonsumsi obat glibenclamide 5 mg 3x1 sebelum makan

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat diabetes dari ayah pasien. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV,
hepatitis.
 GENOGRAM :
x x
x x

50

Ket :

: Perempuan

: Laki-laki
: menikah
: keturunan

X : meninggal
: tinggal serumah

6. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN TERMASUK

TANDA – TANDA KECEMASAN DAN AMAN NYAMAN
Kesadaran pasien composmentis, pasien terpasang infus NS Q8 jam pada
tangan kanan, Jempol kaki kanan di balut dengan gause. Pasien tampak
menyeringai kesakitan, KU baik,

7. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 37,2 oC
Denyut Nadi : 84 x / mnt
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 22x / mnt
TT / TB : 68 Kg, 168 cm

8. KONSEP DIRI
Identitas Diri
Pasien mengatakan mengerti tentang penyakit yang diderita saat ini. Pasien tahu
bahwa penyakitnya karena keturunan dan pola hidup yang kurang sehat

Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang diderita, karena ini
adalah proses kehidupan yang harus dijalani.

Peran
Pasien mengatakan dapat melakukan perannya sebagai istri dan ibu rumah
tangga

Harga Diri
Pasien mengatakan merasa dihormati oleh anak dan di perhatikan oleh
suaminya. Dan keluarga juga dapat menerima pasien dengan baik.
9. RESPON/PERILAKU KEHILANGAN DAN BERDUKA (NILAI
DAN KEYAKINAN)
Keluarga pasien meyakini bahwa sehat sakit nya sudah ada yang mengatur dan
kita sebagai manusia hanya dapat berusaha dan berdoa. Pasien beragam islam
dan rajin beribadah.

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Kepala: kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak ada luka/ lesi. Tidak ada
nyeri tekan.
Mata : kedua mata normal, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada tanda starbismus
Hidung : hidung bersih, tidak ada sinus atau polip. Tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih.

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku (Integritas Kulit)

Kulit : kulit bagian kaki kanan tampak bersisik dan menghitam, warna kulit
tubuh pasien berwarna sawo matang, kulit lembab, terdapat nyeri tekan pada
kaki bagian kanan, terdapat luka pada jempol kaki sebelah kanan, luka
tertutup kasa, kaki tampak bersisik dan kering,
Kuku : kuku bersih, pendek, CRT kembali < 3 detik

c. Pemeriksaan Dada / Thorak dan Fungsi Oksigen

Inspeksi : dada simetris, tidak ada luka/ lesi, tidak ada pembengkakan, tidak
ada kelainan betuk dada seperti barrel chest, flannel chest pigeon chest, tidak
tampak meggunakan pernafasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada lapang dada, getaran
taktil fremitus sama dikedua sisi lapang dada,
Perkusi : suara paru resonan
Auskultasi: suara paru vesikuler terdengar di kedua lapang paru , tidak
terdengar suara napas tambahan seperti wheezing dan ronchi.

d. Pemeriksaan Jantung dan Sirkulasi

Inspeksi : tidak terdapat luka / lesi, tidak terdapat pembesaran organ, tidak
tampak ictus kordis di ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan CRT < 2 detik,Ictus
cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
Perkusi : suara jantung redup, batas jantung kanan pada ICS ke 2-4 dekstra
batas jantung atas ada ICS 2 midklavikula siistra bawah jantung pada ICS 5
midklavikula sinistra dan batas kiri jantung ICS 5
Auskultasi : s1 s2 tunggal, tanpa suara jatung tambahan sepert mur mur,
gallop.

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka/ lesi, perut tampak simetris
Auskultasi : bising usus 13x/menit
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

f. Pemeriksaan Status Hidrasi dan Nutrisi

Pasien saat sehat mengabiskan 1 porsi makanan, dengan makan 3x sehari.
Saat sakit pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan. Pasien minum ±
500 cc/ hari. Pasien mual saat setelah operasi.

g. Pemeriksaan Status Reproduksi

 Jenis berjenis kelamin perempuan dan pasien sudah menikah, pasien
mengatakan pada usianya saat ini frekuensi datang bulan/haid tidak rutin.

h. Pemeriksaan Status Mobilisasi

Keterangan :
5 5
5 5 1. Otot ada kontraksi
2. Gerakan minimal gaya gravitasi
3. Dapat bergerak bebas melawan gravitasi
4. 4. Dapat bergerak bebas dengan gravitasi
5. Dapat bergerak bebas melawan gravitasi tekanan
maksimal
i. Pemeriksaan Status Eliminasi BAK dan BAB
Dirumah BAK : spontan 3-4x/hari
BAB : 1x/hari konsistensi lembek
ADL dibatu oleh keluarga
Di rumah sakit BAK : spontan 3-4x/hari
BAB : 1x/hari dirawat di RS dengan
Konsistensi lembek biasa
ADL dibatu oleh keluarga
j. Riwayat Istirahat Tidur
Dirumah : Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam terkadang terbangun untuk ke
kamar mandi
Di rumah sakit : Tidur siang : 1 jam sering terbangun
Tidur malam : 8-9 jam tanpa mengalami gangguan tidur

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Tanggal 19 November 2019
Hasil Nilai Normal Interpretasi
HGB 11,4 g/dl 11,8-17,5 g/dl Normal
RBC 4,20 106/Ul 4,50-5,90 Normal
WBC 6,72 10^3/uL 4,50-11,30 Normal
EO% 1,8% 2,0-4,0 Menurun
PLT 173 10^3/uL 139-335 Normal
GDP 243 mg/dl <200 mg/dl Meningkat

12. PELAKSANAAN / TERAPI

Ceftriaxon 2x 1 gr
Novoraid 3x 6 u
Levemir 12 u
Ketorolac 30 mg iv
13. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN
PENYAKIT
Pasien mengatakan berharap agar segera sembuh dari penyakitnya, dan mau
menjaga pola makan. Keluarga juga berharap pasien segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluarga dirumah.

Kediri, 19 November 2019

Mahasiswa,

( a.n Kelompok 8 )