ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN KEBUTUHAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) PADA KASUS SUSPEK APENDISITIS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

OLEH

RIA SUSILAWATI
020.02.1128

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. Identitas diri klien
Nama : Tn. H
Suku : Sasak
Umur : 33 tahun
Pendidikan :-
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Narmada
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 16 Maret 2021
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 17Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien dan RM
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Pasien Mengeluh lemas, nafsu makan menurun, mual muntah, klien sulit tidur, klien
tampak berbaring di tempat tidur, dan mengatakan nyeri pada perut kanan bawah.
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : bagian abdomen kanan bawah
S : skala nyeri 6 dari criteria nyeri ( 0-10 )
T : nyeri dirasakan pada saat bergerak dengan durasi sering.
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga Pasien mengatakan pasien dibawa ke IGD rujukan dari RSUD AWET
MUDA NARMADA Pada tanggal 16-03-2021 jam 19:00 Wita dengan keluhan nafsu
makan menurun, mual muntah sejak 2 minggu, demam di hari ke 4 disertai nyeri perut
kanan bawah dengan tindakan yang dilakukan yaitu diberikan terapi infus RL 16 tpm,
injeksi ceftriaxone 1gr, injeksi metronidazole 500mg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan Tn. H tidak memiliki penyakit tekanan darah tinggi,
diabetes dan penyakit jntung.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa : Suspek apendisitis + resforasi trombositopenia
Pemeriksaan penunjang : Cek darah lengkap (DL), GDS, Rapid antigen
covid 19, Rontgen Thorax.
 Tindakan yang telah dilakukan : Pasien datang dari IGD telah dilakukan
pemasangan infus pada tangan kanan dan
pemberian obat injeksi.

C. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya setelah dijelaskan oleh dokter di
Rumah sakit.
2. Pola nutrisi/metabolic, Program diit RS :
Intake makanan : Keluarga Klien Mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS,
Klien Makan dengan Baik, Tidak mempunyai keluhan apapun
pada selera makanya, klien makan 3x sehari dengan porsi 1
priring nasi dan lauk. sedangkan saat sakit klien hanya makan
yang diberikan oleh rumah sakit yaitu bubur, keluarga klien
mengatakan klien hanya makan 2-3 sndok saja.

Intake cairan : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien minum air sangat
lancar yaitu 7-8 Gelas dalam sehari, sedangkan saat sakit di
Rumah Sakit klien kurang minum air yaitu 4 gelas dalam sehari.

3. Pola eliminasi
Buang air besar
Buang air kePreceptorl
: Keluarga Klien Mengatakan sebelum sakit BAB nya
lancar 1-2 Kali sehari, sedangkan saat sakit klien BAB
1x/2 hari dengan konsistensi cair dan bercampur darah
kecoklatan.
: Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien BAKnya
lancar yaitu kurang lebih 5 kali sehari dengan warna
urine kuning, saat sakit BAK nya lancar 3x sehari
dengan Warna Urine kuning dan Air seni berbau khas

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Ket :
Mandi - 0: mandiri,
Toileting √
Berpakaian √ 1: alat Bantu,
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ 2 : dibantu orang lain,
Ambulasi/ROM √ 3: dibantu orang lain dan alat,
NB: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
4 : tergantung total
mandi selama di RS
Oksigenasi: -
5. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : Keluarga klien Mengatakan sebelum sakit pasien tidur
 dengan normal yaitu 7-8 jam/hari dan saat sakit dirawat
di rumah sakit pasien hanya tidur kurang lebih 4-5
jam/hari dan sering terbangun pada malam hari.
Gangguan tidur : keluarga pasien mengatakan sejak di rumah sakit pasien
sulit tidur karena nyeri .
Perasaan saat bangun : Pasien mengatakan biasanya pada saat pasien bangun
tidur tidur merasa lemas.
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan mulai buram. Pendengaran pasien masih baik dan
masih bisa merasakan makanan pahit, asam,manis.
7. Pola persepsi diri
Keluarga Pasien dan pasien mengatakan sangat cemas karna nantinya
tidak mengetahui cara merawat pasien saat dirumah.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Tn. H memiliki 1 orang anak
9. Pola peran hubungan
Keluarga klien Mengatakan klien komunikasi dan hubungannya dengan keluarga dan
tetangga baik-baik saja, kebutuhan ekonomi pasien sudah mencukupi dan pasien
menggunakan BPJS untuk melakukan perawatan.
10. Pola managemen koping-stess
Klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan aktivitas fisik seperti
sebelum sakit dan klien merasa tidak tenang karena penyakitnya, namun saat sakit
keluarga selalu memperhatikan kebutuhan klien dan klien mengatakan keluarganya
merupakan sumber pendukung baginya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dengan shalat dan berdoa dan meminta pertolongan pada
tuhan insyaallah dapat menyembuhkan pasien.
D. Pemeriksaan fisik
1 Pernafasan
Inspeksi
.
a. Bentuk Dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada bekas luka,
warna kulit sama
b. Pola Nafas : Frekwensi Nafas : 20 x/menit
c. Gerakan pernapasan : Interkostal
d. Alat Bantu Pernafasan : Tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara nafas Vasikuler
2 Cardiovascular (Focus)
Inspeksi : Iktus jantung tak tampak
.
 Palpasi : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri
Auskultasi : Tidak terkaji
Nadi
Frekuensi : 104 x/menit
Tekanan Darah : 99/65mmHg
Bunyi Jantung : Normal, tidak terdapat suara lain-lain
Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri
Nyeri Dada : Tidak
Clubbing Finger : tidak ada
3 Persarafan
Tingkat Kesadaran : Composmentis
.
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 , Total GCS : 15
Refleks : Normal
Koordinasi Gerak : Ya
Kejang : Tidak
4 Penginderaan
Mata (Penglihatan)
.
Bentuk : Normal
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Gerak Bola Mata : Normal
Medan Penglihatan : Normal
Buta Warna : Tidak dikaji
Tekanan Intra Okuler : Tidak dikaji
Hidung (Penciuman)
Bentuk : Normal , simetris antara kiri dan kanan
Gangguan Penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman
Telinga (Pendengaran)
Aurikel : Pendengaran pasien normal
Membran tympani : Tidak terkaji
Otorrhoea : Tidak
Gangguan pendengaran : Tidak terkaji
Tinitus : Tidak
Perasa : Normal
Peraba : Normal
5 Perkemihan
Masalah kandung kemih Tidak ada masalah perkemihan
.
Frekuensi 1000 ml/hari
Warna Kuning
6 Pencernaan
Mulut dan Tenggorokan
.
Selaput Lendir Mulut : Lembab
Lidah : Kotor
Rongga Mulut : Berbau, gigi kotor ( selama di RS tidak pernah mandi
dan gosok gigi)
Tenggorokan : Tidak ada Sulit menelan
Abdomen : Kenyal
Asites : Tidak
Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : BAB 1x/2 hari konsistensi cair bercampur darah
 Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak
7 Otot, Tulang Dan Integument
Otot dan Tulang
.
Kemampuan pergerakan : Terbatas
Kemampuan kekuatan otot :
sendi lengan dan tungkai
(ROM) 5 5
Fraktur : Tidak 4 4
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
Integumen
Warna kulit : Pucat
Akral : Hangat (37,0oC)
Turgor : Elastik
Tulang Belakang : Lordosis
8 Reproduksi
Laki-laki :
.
Kelamin Bentuk : Tidak terkaji
Kebersihan Alat Kelamin : Tidak terkaji
Endokrin
Faktor Alergi : Tidak
Pernah mendapat : Tidak
Imunisasi
Kelainan endokrin : Tidak

Program terapi:
Program terapi Dosis Pemberian
Infus RL 20 tpm dalam 500 ml Parenteral
Metronidazole 500mg/8 jam IV
Ceftriaxone 1gr/12 jam IV
Methyl prednisole 42mg/24jam IV
Metamizol 2 ml / 8 jam IV
Ondansentron 4 mg/8 jam IV
Vit K 2 mg extra IV
Omeprazol 2 x 40 mg IV
Kalnex 500mg/8 jam IV
Paracetamol 500 mg k/p Oral
Curcuma 2 x 500 mg Oral
VIP albumin 2 x 500 mg Oral
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (16/03/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 12.1 gr/dL 14.0-18.0
Jumlah leukosit 12.000 /mm3 4000-11000
Hitung jenis leukosit Lym 19.7 % 5.0-55.0
Hitung jenis leukosit MXD 4.2 % 1.0-20.0
Hitung jenis leukosit Neut 76.1 % 45.0-95.0
Jumlah eritrosit 4.20 10/mm3 4.5-5.5
Hematokrit 35.0 % 42-52
MCV 83.0 fL 80-94
MCH 28.8 hg 27-31
MCHC 34.5 g/dL 33-37
Jumlah trombosit 50.000 /mm3 150000-400000
SGOT 90 U/L <37
SGPT 83 U/L <42
Glukosa sewaktu 98 mg/100 ml 70-170
Malaria plasmodium Negatif Negatif
Widal side O 1/60 Negatif
Widal side H Negatif Negatif
Widal side BH Negatif Negatif
Widal side AH Negatif Negatif
RDT antigen Covid-19 Negatif Negatif
Elektrolit NA 131.46 mmol/L 135.00-145.00
Elektrolit k 3.27 mmol/L 3.50-5.50
Elektrolit CL 93.51 mmol/L 96.00-106.00
Ureum BUN 32 mg/100 ml 10-50
Kreatinin serum 0.8 mg/100 ml 0.6-1.1
ALBUMIN 2.6 g/100 ml 3-6
Bilirubin direct 0.2 mg/100 ml <0.25
Bilirubin total 3.1 mg/100 ml <1.00
HBsAg kualitatif (strip) Non Non reaktif
Reaktif

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (18/03/2021)

 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
HGB 8.2 g/dL 13.0-18.0
RBC 2.93 10^3/uL 4.5-5.5
HCT 24.0 % 40.0-50.0
MCV 81.9 fL 82.0-92.0
MCH 28.0 pg 27.0-31.0
MCHC 34.2 g/dL 32.0-37.0
RDW-SD 36.5 fL 35-47
RDW-CV 12.5 % 11.5-14.5
WBC 10.36 10^3/uL 4.0-11.0
EOS% 0.0 % 0-1
BASO% 0.0 % 0-1
NEUT% 81.3 % 50-70
LYMPH% 15.4 % 25-33
MONO% 3.3 % 3-8
PLT 69 10^3/uL 150-400
PDW 17.2 fL 9.0-13.0
MPV 12.8 fL 7.2-11.1
P-LCR 44.8 % 15.0-25.0
PCT 0.09 % 0.150-0.400
LED - mm/jam 0-15
Protombine Time 16.0 Detik 9.1-12.2
INR 1.62
APTT 25.9 Detik 24.6-35.2

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 16-03-2021
Hasil foto thorax PA :
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak kelainan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Proses penyakit Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada abdomen kanan
bawah Gangguan rasa nyaman
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah Nyeri akut
- Klien tampak sulit tidur
TTV
TD : 99/65 Mmhg
N : 104 x/menit
S : 37,00C
RR : 20 x/menit
SPO2 :96% tidak terpasang O2
- P : pada saat bergerak
- Q : seperti di tusuk-tusuk
- R : pada bagian abdomen
kanan bawah
- S : 6 (0-10)
- T : saat bergerak dengan
durasi sering.
2. Ds Faktor lingkungan gangguan pola
- Klien mengatan klien tidur
sulit tidur klien tidur
hanya 4-5 jam/hari Nyeri
- Klien mengatakan sulit
untuk memulai tidur dan
mempertahankan Istirahat terganggu
tidurnya karena kondisi
lingkungan yang tidak
nyaman dan nyeri yang Tidur tidak nyenyak
dirasakan
Do
- Klien tampak lemas gangguan pola tidur
- Klien tampak pucat
- TTV
TD : 99/65 mmHg
N : 104 x/menit
S : 37,00 C
RR : 20 x/menit
Spo2 : 96 % tanpa O2
 3. Ds Faktor lingkungan Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan sulit fisik
bergerak
- Klien mengatakan nyeri Nyeri
saat bergerak
Penurunan kekuatan otot
Do
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur Kelemahan fisik
- Tampak fisik lemah
- Tampak gerakan terbatas
Hambatan mobilitas fisik
- Kekuatan otot
5 5
4 4
-
TTV
TD : 99/65 mmHg
N : 104 x/menit
S : 37,00 C
RR : 20 x/menit
- SPO2 :96% tidak
terpasang O2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Proses Penyakit

2. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Nyeri
3. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri
 INTERVENSI

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1. Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi Ria
keperawatan selama 2x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui pola aktivita dan tidur susilawati
diharapkan keluhan nyeri menurun, frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri - Untuk mengetahui faktor peganggu tidur
dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui makan yang
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon non verbal mempengaruhi ganggu tidur
- Meringis menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan Terapeutik
- Gelisah menurun memperingan nyeri - Menciptakan lingkunganyang nyaman
- Kesulitan tidur menurun Terapeutik dapat meningkatkan pola tidur
- Frekuensi nadi membaik - Berikan teknik nonfarmokologis untuk - Untuk menghindari gangguan tidur pada
- Pola nafas membaik mengurangi rasa nyeri malam hari
- Tekanan darah membaik - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa Edukasi
nyeri - Agar klien mengetahui pentingnya tidur
Edukasi cukup selama sakit
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Untuk meningkatkan kualiats pola tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri tepat waktu
- Ajarkan teknik nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi Ria
keperawatan selama 2x24 jam - Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Untuk mengetahui pola aktivitas tidur susilawati
diharapkan keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor peganggu tidur - Untuk mengetahui faktor yang
menurun, dengan kriteria hasil: Tetapeutik mempengaruhi gangguan tidur
- Keluhan sulit tidur menurun - Modifikasi lingkungan Terapeutik
- Keluhan sering terjaga - Tetapkan jadwal tidur rutin - Untuk memberikan rasa nyaman
menurun - Lakukan prosedur untuk meningkatkan - Untuk menentukan jadwal tidur
- Keluhan tidak puas tidur kenyamanan (mis. Pijat, Pengaturan posisi) - Untuk meningkatkan kualitas kenyamanan
menurun Edeukasi dan minat tidur
- Keluhan istrahat tidak cukup - Jelaskan pentinga tidur cukup selama sakit Edukasi
menurun - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur - Agara pasien mengerti pentingan tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara cukup selama sakit
 nonfarmakologi lainnya - Untuk meningkatkan kualitas tidur
- Untuk memberikan rasa nyaman

3. Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi Ria

keperawatan selam 2x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas
fisik teratasi, dengan kriteria hasil :
- Pergerakan ekstermitas
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Nyeri menurun
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor TTV sebelum memulai ambulasi
Terapeutik
Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
Terapeutik
- Untuk mengetahui adanya nyeri atau susilawati
keluhan fisik lainnya yang mengganggu
molitas fisik
- Untuk mengetahui latihan gerak fisik yang
tidak dapat dilakukan
- Untuk mengetahui perkembangan pasien
sebelum dan sesudah latihan
- Untuk mempermudah latihan secara
bertahap

IMPLEMENTASI (hari ke 1)

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX JAM
1. Rabu Observasi S: Ria
17/03/2021 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan masi merasakan nyeri pada abdomen kanan bawah susilawati
durasi, frekuensi, Kualitas, intensitas P : saat bergerak
22:00
nyeri Q : seperti di tusuk – tusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
R : pada bagian abdomen kanan bawah
- Mengidentifikasi respon non verbal
S : skala nyeri 6 dari criteria nyeri (0-10)
- Mengidentifikasi faktor yang
T : nyeri dirasakan pada bergerak dengan durasi sering.
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmokologis O :
untuk mengurangi rasa nyeri - Klien tampak meringis
- Mengontrol lingkungan yang - Klien tampak gelisah
 memperberat rasa nyeri - Klien tampak sulit tidur

Edukasi TTV
- Menjelaskan penyebab, periode, dan TD : 99/65 Mmhg
pemicu nyeri
N : 104 x/menit
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
S : 37,00C
- Mengajarkan teknik nonfarmokologi
RR : 20 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi SPO2 :96% tidak terpasang O2
- Mengkolaborasi pemberian analgesik
A: Nyeri akut belum teratasi
dengan DPJP
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Rabu Observasi S Ria

17/03/2021 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan - Klien mengatan masih sulit tidur klien tidur hanya 4-5 jam/hari susilawati
tidur - Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan
22:00
- Mengidentifikasi faktor peganggu tidur tidurnya karena kondisi lingkungan yang tidak nyaman dan nyeri yang
Tetapeutik
dirasakan
- Memodifikasi lingkungan
O
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Klien tampak lemas
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan - Klien tampak pucat
Edeukasi - TTV
- Menjelaskan pentinga tidur cukup TD : 99/65 mmHg
selama sakit N : 104 x/menit
- Menganjurkan menepati kebiasaan S : 37,00 C
 waktu tidur RR : 20 x/menit
- Mengajarkan relaksasi otot autogenic SPO2 :96% tidak terpasang O2
atau cara nonfarmakologi lainnya
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor peganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, Pengaturan
posisi)
- Jelaskan pentinga tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnyaAnjurkan
melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
3. Rabu Observasi S Ria
17/03/2021 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Klien mengatakan klien masih sulit bergerak susilawati
keluhan fisik lainnya
22:00
- Mengidentifikasi toleransi fisik O
melakukan ambulasi - Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Memonitor TTV sebelum memulai - Tampak gerakan terbatas
ambulasi - Tampak lemas
Terapeutik
- TTV
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu TD : 120/70 mmHg
- Melibatkan keluarga untuk membantu N : 90 x/menit
klien dalam meningkatkan ambulasi S : 36,40 C
Edukasi RR : 22 x/menit
- Menjelaskan tujuan dan prosedur SPO2 :97% tidak terpasang O2
ambulasi
- Menganjurkan melakukan ambulasi A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
dini
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang P: Lanjutkan Intervensi
harus dilakukan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor TTV sebelum memulai ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
 IMPLEMENTASI (hari ke 2)

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX JAM
1. Kamis Observasi S: Ria
18/03/2021 - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang susilawati
karakteristik, durasi, P : saat bergerak
08:00
frekuensi, Kualitas, Q : seperti di tusuk – tusuk
intensitas nyeri
R : pada bagian abdomen kanan bawah
- Mengidentifikasi skala
S : skala nyeri 5 dari criteria nyeri (0-10)
nyeri
- Mengidentifikasi respon
T : nyeri dirasakan pada bergerak dengan durasi sering.
non verbal O:
- Mengidentifikasi faktor - Klien tampak tidak meringis lagi
yang memperberat dan - Klien tampak tidak gelisah lagi
memperingan nyeri - Klien tampak sulit tidur
Terapeutik TTV
- Memberikan teknik TD : 99/65 Mmhg
nonfarmokologis untuk N : 104 x/menit
mengurangi rasa nyeri S : 37,00C
- Mengontrol lingkungan RR : 20 x/menit
yang memperberat rasa SPO2 :96% tidak terpasang O2
nyeri
A: Nyeri akut teratasi sebagian
Edukasi
- Menjelaskan penyebab,P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi - Identifikasi skala nyeri
meredakan nyeri - Identifikasi respon non verbal
- Mengajarkan teknik - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
nonfarmokologi untuk - Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Kolaborasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Mengkolaborasi - Jelaskan strategi meredakan nyeri
pemberian analgesik - Ajarkan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi rasa nyeri
 dengan DPJP Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
2. Kamis Observasi S Ria
18/03/2021 - Mengidentifikasi pola - Klien mengatan masih sulit tidur klien tidur hanya 4-5 jam/hari susilawati
aktivitas dan tidur - Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya karena
08:00
- Mengidentifikasi faktor kondisi lingkungan yang tidak nyaman dan nyeri yang dirasakan
peganggu tidur
O
Tetapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Klien tampak lemas
- Menetapkan jadwal tidur - Klien tampak pucat
rutin - TTV
- Melakukan prosedur untuk TD : 99/65 mmHg
meningkatkan N : 104 x/menit
kenyamanan S : 37,00 C
Edeukasi RR : 20 x/menit
- Menjelaskan pentinga SPO2 :96% tidak terpasang O2
tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati A: Gangguan pola tidur belum teratasi
kebiasaan waktu tidur P: Lanjutkan Intervensi
- Mengajarkan relaksasi otot - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
autogenic atau cara - Identifikasi faktor peganggu tidur
nonfarmakologi lainnya - Modifikasi lingkungan
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat, Pengaturan posisi)
- Jelaskan pentinga tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnyaAnjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
3 Kamis Observasi S Ria
18/03/2021 - Mengidentifikasi adanya - Klien mengatakansudah sedikit bisa bergerak susilawati
nyeri atau keluhan fisik
08:00
lainnya O
- Mengidentifikasi toleransi - Klen tampak duduk di tempat tidur
fisik melakukan ambulasi
 - Memonitor TTV sebelum
memulai ambulasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
- Melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
- Tampak masih gerakan terbatas
- Tampak lemas
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,40 C
RR : 22 x/menit
SPO2 :97% tidak terpasang O2
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor TTV sebelum memulai ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan