Asuhan Keperawatan Pada Tn.

S dengan Masalah Gangguan Nyaman Nyeri di Ruang Rawat

Inap Irna 3C RSUD Kota Mataram
 
Nama mahasiswa : Efa Foria Prasti Dina Hidayat
Tempat praktek : Ruang Irna 3C

Tanggal :
 Identitas diri klien
Nama : Tn. S Suku : Sasak
Umur : 51 Tahun Pendidikan :SD
Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan :-
Alamat : Pemenang, KLU Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 31 Oktober 2022
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 04/11/22
Sumber Informasi : Pasien

I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Pasien mengatakan nyeri dan bengkak pada pipi sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasin mengatakan datang ke UGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan nyeri dan
pembengkakan pada area pipi sebelah kanan. Sebelumnya pasien pernah berobat ke
Puskesmas Penemnang namun karena tidak ada perbaikan akhirnya pada tanggal 31
Oktober pasien dirujuk ke RSUD Kota Mataram dengan keluhatan yang masih sama
yaitu nyeri dan pembengkakan pada pipi sebelah kanan, keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis G 4 C 5 S 6, TTV : Tekanan darah : 125/84 mmHg, Nadi :
89 x/m, Respirasi : 22 x/m, Suhu : 37,8 ‫ﹾ‬C, Spo2 : 97 %. Pada saat pengkajian tanggal
4 November 2022 didapatkan hasil, nyeri terasa saat bergerak, pasien mengatakan
nyeri pada bagian pipi, rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6 (dari 1-10),
nyeri terasa terus menerus, dan pasien tampak meringis menahan nyeri pasien juga
tampak cemas dengan kondisinya saat ini. Pasien mengatakan tidak ada nafsu

1
1
1
1
 maskan, keadaan umum lemas, kesadaran composmentis, TTV Tekanan darah :
121/70 mmHg, Nadi : 87 x/m, Respirasi : 18 x/m, Suhu : 36,0 ‫ﹾ‬C, Spo2 : 97 %.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti
yang di derita oleh pasien, dan tidak ada kluarga yang mempunyai riwayat penyakit
hipertensi maupun diabetes militus.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti
yang dideritanya saaat ini, dan pasien juga mengatakan tidak pernah di rawat di
Rumah Sakit
5. Diagnosa medik pada saat MRS: Abses Submandibula
II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Pasien Mengatakan Peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri, jika sakit pasien
segera pergi memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : pasien diberikan Diit TKTP
Intake makanan : Pasien mengatakan mendapat makanan dari Rumah
sakit 3 x sehari tetapi tidak dihabiskan
Intake cairan : pasien mengatakn minum kurang lebih 700 ml setiap
hari
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien Mengatakan BAB 2 kali sehari dengan kositensi
normal, bau khas feses, BAK sebanyak 1-3 x sehari berwarna kuning
Saat sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari
terpasang kateter
4.  Pola aktifitas dan latihan:
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum         √    
Mandi         √    
Toileting           √  
Berpakaian         √    

2
2
2
2
 Mobilitas di tempat tidur         √    
Berpindah         √    
Ambulasi/ROM         √    
Keterangan:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika tidak ada kerjaan biasanya tidur siang
pada jam 13.00 sampai jam 15.30 dan tidur malam jam 22.00 dan bangaun pada jam
5.30 tanpa ada gangguan
Saat sakit : pasien mengatakan kurang tidur dan sering terbangun jika
suda merasakan nyeri
6. Pola persepsual(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan : Tidak ada masalah dalam penglihatan
Pendengaran : tidak ada masalah dalam pendengaran
Pengecap : tidak ada masalah
Sensasi : tidak ada masalah
7. Pola persepsi diri
Pasien mengetahui siapa dirinya, Pasien menggambarkan dirinya sat ini sebagai orang
sakit dan memerlukan perawatan dan pasien merasa cemas terhadap penyakitnya.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan masih mempunyai istri
9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
a. Komunikasi : pasien mengatakan berinteraksi baik dengan kluarga maupun
tetangga
b. Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan berhubungan baik dengan
keluarga maupun tetangga sekitar
c. Kemampuan keuangan : pasien mengatakan menjalani pengobatan menggunakan
BPJS
10. Pola managemen koping-stess
Pasien mengatakan masalah saat ini adalah kondisi sakitnya, pasien selalu berdoa agar
merasa lebih tenang menghadapi penyakitnya.
3
3
3
3
 11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan tidak bisa beribadah seperti biasanya namun pasien selau berdoa
agar diberikan kesembuhan.
III. Pemeriksaan fisik
A. Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : Bentuk dada Pasien simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
  Frekwensi Nafas :Frekuensi Nafas 18 x/menit dengan irama regular
3. Gerakan Pernafasan : Gerakan pernafasan pasien normal
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal
Perkusi : perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
Alat Bantu Pernafasan : pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
B. Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus kordis : Tak tampak
Palpasi :
Iktuskordis :Teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV distral
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
a. Auskultasi :
Bunyi Jantung :
Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-
V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.
1. Nadi
Frekuensi = 87 x/menit
4
4
4
4
 2.  Irama :Reguler
3.  Tekanan Darah: 121/ 70 mmHg
4. Bunyi Jantung :Normal
5. Pembesaran Jantung : tidak ada
6. Nyeri Dada : tidak ada
7. Clubbing Finger : tidak ada
C. Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
Total GCS :15
1.  Refleks : Normal
2. Kejang : tidak
D. Penginderaan
1.Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil : Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan :Normal
f. Buta Warna :tidak
g. Tekanan Intra Okuler : Tidak 
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :Normal
b. Gangguan Penciuman :Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak 
4. Perasa: Normal
5
5
5
5
 5.  Peraba: Normal
E. Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah (pasien menggunakan kateter)
F. Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :Kotor
c. Rongga Mulut :Tidak berbau
d. Pipi : terdapat pembengkakan pada area pipi sebelah kanan
e. Tenggorokan : :Sakit menelan / nyeri tekan
f. Abdomen :Kenyal
g. Pembesaran Hepar : tidak ada
h. Pembesaran Lien : tidak ada
i. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/sehari
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
G. Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) : terbatas
Kemampuan kekuatan otot:
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi :Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : coklat Akral : hangat
 Turgor : baik ( < 2 detik )
H. Reproduksi
1. Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal
Kebersihan Alat Kelamin : tidak terkaji

6
6
6
6
 Program terapi:
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus Nacl 20 tpm Intravena

Cefotaxime 1 gr Injeksi
Lansoprazole Injeksi

  Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Haemoglobine L 11.5 g/dL 12.3 – 15.3
Jumlah Eritrosit L 4.43 10^6/ul 4.10 – 5.10
Hematocrit L 38.8 % 35.0 – 47.0
Jumlah trombosit 236 10^3/ul 150 - 450
MCV, MCH, MCHC
MCV 87.5 fL 80.0 – 96.0
MCH 26.0 pg 26.0 – 32.0
MCHC L 29.7 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 13.1 % 11.5 – 14.5
Jumlah lekosit H 11.51 10^3/ul 4.50 – 11.50
Hitung Jenis

Basofil % 0.0 % 0.0 – 2.0

Eosinofil% L 0.4 % 1.0 – 3.0
Neutrofil% H 84.1 % 50.0 – 70.0
Limsofil% L 10.6 % 18.0 – 42.0
Monosit% 4.9 % 2.0 – 11.0
Basofil# 0.00 10^3/ul 0.00 – 0.10
Eosinofil# 0.04 10^3/ul 0.00 – 0.40
Neutrofil# H 9.7 10^3/ul 2.3 – 6.1
Limsofil# 1.22 10^3/ul 0.80 – 4.80
Monosit# 0.57 10^3/ul 0.45 – 1.30
RATIO N/L H 7.95 < 3.13
KOAGULASI

7
7
7
7
 PT
Pasien (PT) 10.7 Detik 9.9-11.6
Kontrol (PT) 12.0 Detik
INR 1.03

8
8
8
8
1. Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

Ds : agen pencedera fisik Nyeri akut
 Pasien mengeluh (post op Abses Submandibula)
nyeri pada bagain pipi
kanan bekas operasi
abases submandibula
P : Nyeri terasa saat
bergerak
Q : Rasa nyeri seprti
di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di
area pipi
sebelahkanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terasa terus
menerus
 Pasien mengeluh
tidak ada nafsu makan
DO
 Keadaan umum lemas
 Pasien tampak Lemas
 Terdapat
pembengkakan pada
area pipi sebelah
kanan
 Ttv
Td : 121/70 mmHg
N : 87 x/m
S : 36.0
RR : 18 x/m
SPO2 : 97 %

9
9
9
9
Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post op Abses Submandibula) ditandai
dengan Pasien mengeluh nyeri pada bagain pipi kanan bekas operasi abases submandibula P :
Nyeri terasa saat bergerak, Q : Rasa nyeri seprti di tusuk-tusuk, R : Nyeri terasa di area pipi
sebelahkanan, S : Skala nyeri 5, T : Nyeri terasa terus menerus , Pasien mengeluh tidak ada nafsu
makan, Keadaan umum lemas, Pasien tampak Lemas, Ttv, Td : 121/70 mmHg, N : 87 x/m, S :
36.0, RR : 18 x/m, SPO2 : 97 %

Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Menejemen nyeri

keperawatan diharapkan nyeri Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil 1. Identifikasi lokasi,
: karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
2. Meringis menurun nyeri
3. Frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri
4. Tekanan darah membaik 3. Identifikasi respons nyeri
5. Pola tidur membaik non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di

10
10
10
10
 berikan
8. Monitor efek samping
penggunaan analgesic
Trapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbin
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,Periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan Teknik

11
11
11
11
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic,
jika perlu

Implementasi Keperawata

No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD

1 04/11/2022 I Identifikasi skala nyeri Skala nyeri 5

Identifikasi pengaruh Pasien mengatakan sulit tidur

nyeri pada kualitas karena sering merasakan
hidup nyeri pada bagain pipi
sebelah kanan
Mengatur posisi klien Pasien mengatakan nyaman
semi fowler dengan posisi tersebut

Mengajarkan Teknik Masien masih mengalami

nonfarmakologis untuk nyeri dengan skala nyeri 5
mengurangi rasa nyeri
yaitu dengan tarik nafas
dalam
Mengobserfasi TTV TD : 121/70 mmHg
N : 87 x/m
S : 36.0
RR : 18 x/m
SPO2 : 97 %
12
12
12
12
No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD
1 05/11/2022 Identifikasi skala nyeri Skala nyeri 5

Identifikasi pengaruh Pasien mengatakan sulit tidur

nyeri pada kualitas karena sering merasakan
hidup nyeri pada bagain pipi
sebelah kanan
Mengatur posisi klien Pasien mengatakan nyaman
semi fowler dengan posisi tersebut

Mengajarkan Teknik Masien masih mengalami

I
nonfarmakologis untuk nyeri dengan skala nyeri 3
mengurangi rasa nyeri
yaitu dengan tarik nafas
dalam
Mengobserfasi TTV TD : 127/80mmHg
N : 88 x/m
S : 36.6
RR : 20 x/m
SPO2 : 98 %

Evaluasi
HR/ DX EVALUASI
TGL
6/11/2022 1 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri dengan skala nyeri
3
O : keadaan umum sedang
TD : 127/80mmHg

13
13
13
13
 N : 88 x/m
S : 36.6
RR : 20 x/m
SPO2 : 98 %
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

14
14
14
14