FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Pada Tn B dengan Masalah pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur di

Ruang Irna 3C Kelas 3 RSUD Kota Mataram
 
Nama mahasiswa : Fitra Aluya

Tempat praktek : RSUD Kota Mataram

Tanggal : 31 Oktober-12 November 2022

 Identitas diri klien

Nama : Tn B Suku : Sasak
Umur : 52 tahun Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ojek
Alamat : Sandubaya Lama bekerja :
Tanggal masuk RS : 4 November 2022
Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian: 11 November 2022
Agama : Islam Sumber Informasi: Istri pasien

I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut

2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan datang ke IGD Rs Kota Mataram

dengan keluhan lemas dan nyeri perut sebelah kanan, BAB dan BAK sedikit pada
tanggal 4 November 2022 lalu dipindahkan ke ruang Irna 3C

3. Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan keluarga nya tidak mempunyai

penyakit yang sama dengan pasien

4. Riwayat Penyakit Dahulu: pasien mengatakan pernah dirawat pada bulan Agustus
dengan keluhan yang sama

5. Diagnosa medik pada saat MRS: Abdominal pain + sirosis hepatis

II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Keluarga pasien mengatakan tahu tentang
penyakit yang diderita dan paham mengenai apa yang saat ini diderita

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: Diberikan diet dmdh, asupan makanan <80%
Intake makanan
sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari
saat sakit: pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan hanya menghabiskan1/4
porsi makanan dari RS
Intake cairan:

1
 Sebelum sakit: pasien mengatakan minum dengan normal kurang lebih 8 gelas perhari
Saat sakit : pasien mengatakan minum kurang dari 8 gelas perhari

3. Pola eliminasi
 Buang air besar
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1-2x sehari
Saat sakit : pasien mengatakan sulit BAB
 Buang air kecil
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK normal
Saat sakit : pasien terpasang kateter

4.  Pola aktifitas dan latihan:

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum        √    
Mandi          ✓  
Toileting          ✓  
Berpakaian        √    
Mobilitas di tempat tidur        √    
Berpindah          ✓  
Ambulasi/ROM          ✓  
Keterangan:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 8 jam sehari tanpa gangguan
Saat sakit : pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun dan mengigau,
tidur kurang lebih 4-5 jam
 
6. Pola persepsual(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan: baik

Pendengaran : baik

Pengecap : baik

Sensasi : baik

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien mengatakan paham dengan kondisi nya tapi juga ada rasa cemas terhadap
penyakitnya
8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
Pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga maupun tetangga baik dan tidak
ada masalah
9. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

2
 Pasien mengatakan cemas dan takut terhadap penyakitnya namun akan terus berusaha
yang terbaik dan berserah kepada Allah

10. Sistem nilai dan keyakinan(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien mengatakan tetap menjalankan ajaran agama sesuai dengan keyakinan

 
III. Pemeriksaan fisik
A. Pernafasan
a. Inspeksi :
1. Bentuk Dada
√Simetris
 Asimetris
2. Pola Nafas
  Frekwensi Nafas : 20x/menit
√Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
Substernal  Suprasternal  Flail Chest
b. Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
c. Perkusi :
Batas Kanan : sonor
Batas Kiri : sonor
d. Auskultasi :
Bunyi Nafas :
1. Normal
√Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
2. Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

3
 4. Alat Bantu Pernafasan
Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
 
B. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1. Iktus kordis :
√Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
2. Pulsasi Jantung :
Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
b. Palpasi :
1. Iktuskordis :
√ Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
2. Pulsasi Jantung :
√ Tak teraba
 Teraba, letak :........................

c. Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Tidak melebar
Batas Jantung Kiri : Tidak melebar
d. Auskultasi :
BunyiJantung : ..................................
BisingJantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi = 74 x/menit
  Reguler √Kuat
 Irreguler  Lemah

2.  Irama :
Normal : √Reguler  Irreguler
Abnormal :
3.  Tekanan Darah: 121/70 mmHg
4. Bunyi Jantung :
√ Normal
Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….
5. Pembesaran Jantung :  ya √tidak
6. Nyeri Dada : √ ya  tidak
7. Clubbing Finger :  ya √tidak

4
 
C. Persarafan
Tingkat Kesadaran :
√Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :4,5,6
Eye : 4 Verbal :5 Motorik :6
Total GCS :15
2.  Refleks
√ Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak : √ya  tidak
4. Kejang :  ya √tidak
5. Lain-lain………………..

D.Penginderaan
1.Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
√ Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…

c. Pupil :
√Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya √Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata : √Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : √Normal  Menyempit
g. Buta Warna : √tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat √Tidak 
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : √Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya √Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : √ normal  anomaly  keterangan ………….
b. Membran tympani
√Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... √Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya √ tidak
e. Tinitus :  ya √ tidak 
4. Perasa: √Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5.  Peraba: √Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
 

5
E. Perkemihan
Masalah kandung kemih
√ Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia

Produksi urin 600 ml/hari Frekuensi 3x/hari

Warna kuning pekat

F. Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut ✓ Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik ✓ Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut ✓ Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih ✓ Gigi kotor
d. Tenggorokan :  Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ……………..
e. Abdomen ✓ Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………

f. Pembesaran Hepar : √ya tidak

g. Pembesaran Lien :  ya ✓ tidak
h. Asites : √ya tidak

i. Lain-lain ………………….. 
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
✓Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain

Obat Pencahar  ya ✓ tidak

Lavemen  ya  tidak

G. Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
✓ bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot:
Fraktur : ✓ Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : ✓ Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom : ✓ Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :

6
 √ Ikterik ✓ Hangat
 Siasonik  Panas
Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

 Turgor : ✓ Elastik  Tidak elastik

 Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …
H. Reproduksi
1. Laki-laki :
Kelamin Bentuk : ✓ normal  tidak normal, Ket.............….
Kebersihan Alat Kelamin : ✓bersih  kotor
Ket................…
 
2. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan
………………..

II. Program terapi:

Aminofusin Hepar
Lansoprazol 30g
Cefotaxime 1g
Vitamin K 2 ampul
Vascon drip 0,1 mcg
Furosemid 5mg
Analsik 1tab

 Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

7
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Koagulasi
Pasien (PT) H 12.9 detik 9.9-11.6
Kontrol (PT) 11.7 detik
INR 1.26
Pasien (APTT) 36.3 detik 23.9-39.8
Kontrol (APTT) 24.7 detik

8
1. Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

Ds: pasien mengatakan susah Nyeri abdomen pada kuadran Gangguan pola tidur
tidur dan sering terbangun kanan
dan mengigau
Do: Td: 120/75mmHg
N: 84x/menit Nyeri
RR: 20x/menit
S: 36,2°C
SPO2: 99% Gangguan pola tidur
- Pasien tampak
lemas
- Tidur kurang lebih
4-5 jam
- Ekspresi meringis
menahan nyeri

Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan pola tidur b.d nyeri abdomen

Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi TTD

1 I Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Untuk
tindakan keperawatan aktivitas dan mengetahui
selama 1x24 jam tidur pola tidur
gangguan pola tidur 2. Identifikasi pasien
berkurang, dengan faktor 2. Untuk
kriteria hasil : penganggu mengetahui hal
- Keluhan sulit tidur tidur apa yang
menurun 3. Lakukan menganggu
- Keluhan sering terjaga prosedur untuk tidur pasien
menurun meningkatkan 3. Agar pasien bisa
- Keluhan istirahat tidak kenyamanan tidur dengan
cukup menurun 4. Jelaskan nyaman
penting nya 4. Agar pasien dan
9
 tidur cukup keluarga pasien
selama sakit bisa
memahami
penting nya
tidur cukup
untuk pasien

  Implementasi Keperawatan

No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD

1 11/11/2022 Mengidentifikasi pola DS : klien mengatakan tidak
Jam 11.00 ativitas dan tidur bisa tidur tadi malam
DO : pasien tampak lemas

Mengidentifikasi faktor DS : klien mengatakan tidak

penganggu tidur bisa tidur karena nyeri pada
perut nya
DO : pasien tampak meringis

Melakukan prosedur DS : Klien mengatakan lebih

I unruk meningkatkan nyaman
kenyamanan (mis pijat, DO : klien tampak nyaman
pengaturan posisi,
terapi akupresur)

Menjelaskan penting DS: Klien dan keluarga

nya tidur cukup selama mengatakan sudah mengerti
sakit tentang tidur cukup selama
sakit
DO: klien tampak mencoba
untuk tidur cukup

Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

10
1 11/11/2022 I S : klien mengatakan tidur masih terganggu, lebih
Jam 12.00 nyaman, sudah paham tentang penting nya tidur
cukup selama sakit
O:
TD : 120/75 mmHg, S :36,2oC
RR : 20 x/menit, N : 84 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi pola tidur
- Identifikasi faktor penganggu tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

11