LEMBAR KONSULTASI DAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS : CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA
DEPARTEMEN: KMB RUANG: TERATAI RS: RSUD SOEGIRI LAMONGAN

Tanggal Saran Pembimbing Tanda tangan

Lamongan, 05 Oktober 2023

Mahasiswa,

(Widiyawati)

Telah direvisi dan disetujui,

Pembimbing klinik, Pembimbing akademik,

( ) ( )

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajian tgl. : 05 Oktober 2023 Jam : 08:00

MRS tanggal : 02 Oktober 2023 No. RM : 503***
Ruang/Kelas : Teratai Diagnosa Masuk :Close fraktur tibia fibula(D)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T Penanggung jawab biaya :
Usia : 45th Nama : Tn. A
Jenis kelamin : L/P Alamat : Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon :-
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 6 dan tidak bisa dibuat tumpuan, ada babras luka lecet di daerah sekitar kaki
kanan, kaki bengkak, px post kll ditabrak sepeda motor saat jalan kaki ke masjid

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien masih bisa berinteraksi dengan baik
2. Konsep Diri : Pasien meyakini bahwa kecelakaan ini adalah cobaan dari Tuhan
3. Spiritual : pasien menunaikan ibadah sholat dengan berbaring

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 1000 ml/hari
Jenis : Nasi, lauk dan sayur Jenis : air putih
Diit : TKTP Diit : (-)
Alergi : (-) Alergi : (-)

2. Eliminasi
BAK : 5-6 x/hari Warna : Kuning jernih Volume : 1000cc/24jam
BAB : 4-5x/minggu Warna : Kuning Konsistensi : Lunak

3. Kebersihan diri
Mandi : pasien diseka 2x/hari
Keramas: selama MRS pasien tidak keramas
Sikat gigi : 1x/hari
Memotong kuku :1x/Minggu

4. Istirahat dan aktifitas

Tidur malam : 8-9 jam/hari jam : 21.00 s/d 06.00 WIB
Aktivitas : 3-4 jam/hari jenis : tirah baring ditempat tidur

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : tidak ada

2
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : Baik
2. Tanda –tanda vital :
Tensi :120/70mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu : 36.5C Respirasi :20x/mnt
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain :
Substernal Suprasternal Flail Chest

Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi seluruh lapang paru
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di seluruh lapang paru
c. Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan : pasien tidak menggunakan alat bantu nafas
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………

3
 Palpasi :
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ICS 5 midclavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
Tidak ada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : tunggal
Bunyi Jantung II : tunggal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi jantung tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi : 80x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan Ada Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung : ya tidak

7. Nyeri Dada : ya tidak
8. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 10

2. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain………………..

4
 Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly keterangan ………….
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba Normal Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine : 1000ml/hari Frekuensi: 5-6x/hari
Warna : kuning jernih Bau : khas Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain : normal
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain : Normal
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi perut tengah bawah
Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar : ya tidak
g. Pembesaran Lien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain …………………..
5
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : 4-5x/minggu
Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar ya tidak
Lavemen ya tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) 5 5
bebas terbatas 2 5

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : Tidak ya lokasi tibia fibula dekstra
Dislokasi : Tidak ya lokasi ……………
Haemotom : Tidak ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi

Turgor : Elastik Tidak elastik

Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis Tidak ada masalah

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal tidak Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…

Perempuan : tidak terkaji

Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid : menepouse

Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : Tidak ada

6
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

Hasil ECG: SR 77 BPM

Hasil Foto Rontgen : terdapay fraktur pada tulang tibia dan fibula
Hasil Lab : (04-10-2023)
Darah Lengkap :
1. Hb : 12,5 (Normal: L: 13,2-17,3g/dl, P: 11,7-15,5g/dl)
2. Leukosit : 9.780 (Normal: L: 3.800-10.600, P: 3.600-11.000)
3. LED : 25-45 (Normal: L: 10-20/jam)
4. Diff Count : 2-0-0-80-14-4 (Normal: 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40/2-8)
5. PVC : 37,7 (Normal: L: 40-52%, P: 35-47%)
6. Trombosit : 206.000 (Normal: 150.000-440.000/uL)
7. Neutrofil : 78100 (Normal: 1500-7000/uL)
8. Lymphosit : 1350 (Normal: 1000-3700/uL)
Elektrolit
1. Natrium : 144 (Normal: 136-145meg/L)
2. Kalium : 4,6 (Normal: 3,5-5,0meg/L)
3. Clorida : 106 (Normal: 98-106meg/L)
Faal Ginjal
1. Urea : 40 (Normal: 10-50mg/dL)
2. Serum creatinin: 0,72 (Normal: 0,50-1,10)
Faal Hati
1. SGOT : 19 (Normal: L: <25, P: <21 U/L)
2. SGPT : 26 (Normal: L: <30, P: <23 U/L)
Serologi/Imunologi
1. HbsAg : Negatif (Normal: Negatif)
2. Anti HIV : Non Reaktif (Normal: Non reaktif)
Faal Haemostasis
1. APTT : 22,2 (Normal: 25-35 detik)
2. PT : 9.8 (Normal: 11-15 detik)
GDA : 170 (Normal: <200mg/dl)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis (dalam mg Kandungan Fungsi

atau gram)
Inf. Asering 1500cc/24 jam Cal chloride, Keseimbangan elektrolit
potassium cloride
Inj. Merotik 3x1gr Meropenem Sebagai antibiotik
Inj. Topazol 2x40mg Pantoprazole 40mg Mengurangi produksi asam lambung
Drip tramadol 2x100mg Tramadole Meredakan nyeri sedang hingga
berat
K. CATATAN LAIN-LAIN
Dilakukan tindakan ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Lamongan, 05 Oktober 2023

Mahasiswa,

. Widiyawati .

7
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 05/10/23 DS : Trauma langsung Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada (D.0077)
kaki kanan post op seperti Fraktur
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
6 px post kll ditabrak sepeda Pergeseran frakmen tulang
motor saat jalan kaki ke masjid
Nyeri akut
DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Nyeri pada kaki kanan
4. Skala nyeri 6
5. TD : 120/70
Nadi : 80x/mnt

2. 05/10/23 DS : Fraktur Gangguan mobilitas

Pasien mengatakan nyeri pada fisik
kaki kanan tidak bisa dibuat Diskontinuitas tulang (D.0054)
tumpuan dan digerakkan, kaki
bengkak Perubahan jaringan sekitar

DO : Pergeseran frakmen tulang

1. Pasien tidak bisa
menggerakkan kaki kanan Deformitas
2. Terdapat fraktur pada tibia
fibula dextra Ganguan fungsi tulang
3. Rentang gerak (ROM)
terbatas Gangguan mobilitas fisik
4. Kekuatan ekstremitas bawah
menurun
5 5
2 5

3. 05/10/23 DS : Fraktur Gangguan Integritas

Pasien mengatakan ada babras kuli/jaringan
luka lecet di daerah sekitar kaki Diskontinuitas tulang (D.0129)
kanan, kaki kanan bengkak
Perubahan jaringan sekitar
DO:
- Px merasa nyeri pada kaki Laserasi kulit
kanan
- Terdapat luka babras dan Gangguan Integritas
lecet kuli/jaringan
- Kaki bengkak

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi (D.0054)
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (D.0129)

8
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nyeri (l.08238)
b.d agen asuhan keperaatan selama Observasi
pencedera 3x24 jam di harapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri berkurang dengan
fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kritria hasil : (L.08066)
(D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
(5) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Meringis menurun (5) 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
3. Sikap protektif menurun memperingan nyeri
(5) 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4. Gelisah menurun (5) 6. Monitor efek samping penggunaan analgesic
5. Kesulitan tidur menurun
Terapeutik
(5)
6. Berfokus pada diri sendiri 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun (5) mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

mobilitas keperawatn selama ...X... jam Observasi :
fisik b.d diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
kekakuan meningkat dengan kriteria lainnya
sendi hasil : (L.05042) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
(D.0054) 7. Pergerakan ekstremitas pergerakan
meningkat (5) 3. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
8. Kekuatan otot meningkat melakukan mobilisasi
(5) 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
9. Rentang gerak menigkat mobilisasi
(5) Terapeutik :
10. Nyeri menurun (5) 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
11. Kecemasan menurun (5) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
12. Kaku sendi menurun (5) 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

9
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (1.14564)
integritas keperawatan selama …x… Observasi:
kulit/jaringan diharapkan integrita kulit dan 1. Monitor karakteristik luka
berhubungan
jaringan meningkat dengan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
dengan
faktor kriteria hasil (L.14125) : Terapeutik:
mekanis 1. Perfusi jaringan 4. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
(D.0129) meningkat (5) 5. Bersihkan dengan cairan NaCl
2. Kerusakan jaringan 6. Bersihkan jaringan nekrotik
menurun (5) 7. Berikan salep yang sesuai ke kulit
3. Kerusakan lapisan kulit 8. Pasang balutan sesuai jenis luka
menurun (5) Edukasi :
4. Nyeri menurun(5) 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Perdaran menurun (5) 5. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
6. Kemerahan menurun (5) dan protein
7. Hematoma menurun (5) 6. Anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
7. Kolaborasi prosedur debridemen jika perlu
8. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu

10
 IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
05/10/23 1 1. Memonitor TTV : 1. Keadaan umum pasien
TD : 120/70mmHg cukup
10.00 N : 80x/mnt
S : 36,5
RR : 20x/mnt
10.10 1 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Px mengeluh nyeri pada
karakteristik, frekuensi dan kaki kanan post kll dan post
kualitas nyeri op
10.15 1 3. Mengidentifikasi tingkat dan 3. Skala nyeri 6
skala nyeri
10.30 1 4. Memposisikan pasien dengan 4. Pasien merasa nyaman
posisi senyaman mungkin dengan berbaring
untuk mengurangi rasa nyeri
10.35 1 5. Mengajarkan teknik 5. Melatih pasien teknik napas
nonfarmakologi untuk dalam dan pasien mampu
mengurangi rasa nyeri mengikuti
10.38 1 6. Memberikan terapi injeksi anti 6. Memberikan obat inj.
nyeri tramadol sesuai advis dokter
10.40 2 7. Mengidentifikasi adanya nyeri 7. Pasien hanya mengeluh
atau keluhan fisik lainnya nyeri pada kaki kanan
10.45 2 8. Mengidentifikasi toleransi fisik 8. Pasien tidak mampu
melakukan pergerakan melakukan pergerakan
10.50 2 9. Memonitor kondisi umum 9. Kekuatan otot pasien
selama melakukan mobilisasi 5 5
kekuatan otot 2 5
10.55 3 10. Mengobservasi keadaan luka 10. Terdapat luka babras dan
dan karakteristik luka lecet
11.00 3 11. Memberikan perawatan luka 11. Pasien meringis saat
dengan membersihkan luka dibersihkan luka
babras dan luka lecet
11.05 3 12. Menganjurkan pasien untuk 12. Pasien dapat memahami diit
mengkonsumsi makanan yang dianjurkan
tingggi protein untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka seperti
telur, ikan dan daging.

06/10/23 1 1. Memonitor TTV : 1. Keadaan umum pasien

09.00 TD : 120/80mmHg cukup
N : 82x/mnt
S : 36,6
RR : 20x/mnt
09.05 1 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Px mengeluh nyeri pada
karakteristik, frekuensi dan kaki kanan post op
kualitas nyeri
09.10 1 3. Mengidentifikasi tingkat dan 3. Skala nyeri 6
skala nyeri
09.15 1 4. Memposisikan pasien dengan 4. Pasien merasa nyaman
posisi senyaman mungkin dengan berbaring
untuk mengurangi rasa nyeri
09.20 1 5. Mengajarkan teknik 5. Melatih pasien teknik napas
nonfarmakologi untuk dalam dan pasien mampu
mengurangi rasa nyeri mengikuti
09.25 2 6. Memberikan terapi injeksi anti 6. Memberikan obat inj.
nyeri tramadol sesuai advis dokter
11
 09.27 2 7. Mengidentifikasi adanya nyeri 7. Pasien hanya mengeluh
atau keluhan fisik lainnya nyeri pada kaki kanan
09.30 2 8. Mengidentifikasi toleransi fisik 8. Pasien tidak mampu
melakukan pergerakan melakukan pergerakan
9. Memonitor kondisi umum 9. Kekuatan otot pasien
09.35 2 selama melakukan mobilisasi 5 5
kekuatan otot 2 5
09.40 3 10. Mengobservasi keadaan luka 10. Terdapat luka babras dan
dan karakteristik luka lecet
09.45 3 11. Memberikan perawatan luka 11. Pasien meringis saat
dengan membersihkan luka dibersihkan luka
babras dan luka lecet
09.50 3 12. Menganjurkan pasien untuk 12. Pasien dapat memahami diit
mengkonsumsi makanan yang dianjurkan
tingggi protein untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka seperti
telur, ikan dan daging.

07/06/23 1 1. Memonitor TTV : 1. Keadaan umum pasien

10.00 TD : 110/70mmHg cukup
N : 78x/mnt
S : 36,5
RR : 18x/mnt
10.05 1 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Px mengeluh nyeri pada
karakteristik, frekuensi dan kaki kanan post op sedikit
kualitas nyeri berkurang
10.10 1 3. Mengidentifikasi tingkat dan 3. Skala nyeri 4
skala nyeri
10.15 1 4. Mengajarkan teknik 4. Melatih pasien teknik napas
nonfarmakologi untuk dalam dan pasien mampu
mengurangi rasa nyeri mengikuti
10.20 1 5. Memberikan terapi injeksi anti 5. Memberikan obat inj.
nyeri tramadol sesuai advis dokter
10.25 2 6. Mengidentifikasi toleransi fisik 6. Pasien tidak mampu
melakukan pergerakan melakukan pergerakan
10.30 2 7. Memonitor kondisi umum 7. Kekuatan otot pasien
selama melakukan mobilisasi 5 5
kekuatan otot 2 5
10.35 3 8. Mengobservasi keadaan luka 8. Terdapat luka babras dan
dan karakteristik luka lecet
10.40 3 9. Memberikan perawatan luka 9. Pasien tampak meringis saat
dengan membersihkan luka di rawat luka
babras dan luka lecet
10.45 3 10. Menganjurkan pasien untuk 10. Pasien dapat memahami diit
mengkonsumsi makanan yang dianjurkan
tingggi protein untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka seperti
telur, ikan dan daging.

12
 EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
05/10/23 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan post op seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6
13.00 O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Nyeri pada kaki kanan
- Skala nyeri 6
- TD : 120/70
Nadi : 80x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 1,2,3,4,5,6)

13.10 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan tidak bisa dibuat
tumpuan dan digerakkan, kaki bengkak
O:
- Pasien tidak bisa menggerakkan kaki kanan
- Terdapat fraktur pada tibia fibula dextra
- Rentang gerak (ROM) terbatas
- Kekuatan ekstremitas bawah menurun
5 5
2 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 7,8,9)

13.20 3 S : Pasien mengatakan ada babras luka lecet di daerah sekitar

kaki kanan, kaki kanan bengkak
O:
- Px merasa nyeri pada kaki kanan
- Terdapat luka babras dan lecet
- Kaki bengkak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor: 10,11,12)

06/10/23 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanan post op

14.00 dengan skala nyeri 6
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Nyeri pada kaki kanan
- Skala nyeri 6
- TD : 120/80
Nadi : 82x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 1,2,3,4,6)

14.10 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan tidak bisa

digerakkan, kaki bengkak berkurang
O:
- Pasien tidak bisa menggerakkan kaki kanan
- Terdapat fraktur pada tibia fibula dextra
- Rentang gerak (ROM) terbatas
13
 - Kekuatan ekstremitas bawah menurun
5 5
2 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 8,9)

14.20 3 S : Pasien mengatakan ada babras luka lecet di daerah sekitar

kaki kanan, kaki kanan bengkak berkurang
O:
- Px merasa nyeri pada kaki kanan
- Terdapat luka babras dan lecet
- Kaki bengkak berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor: 10,11,12)

07/10/23 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanan post op

16.00 berkurang skala nyeri 4
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Nyeri pada kaki kanan
- Skala nyeri 6
- TD : 110/70
Nadi : 78x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 1,2,3,4,6)

16.10 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan tidak bisa

digerakkan, kaki bengkak berkurang
O:
- Pasien tidak bisa menggerakkan kaki kanan
- Terdapat fraktur pada tibia fibula dextra
- Rentang gerak (ROM) terbatas
- Kekuatan ekstremitas bawah menurun
5 5
2 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 8,9)

16.20 3 S : Pasien mengatakan ada babras luka lecet di daerah sekitar

kaki kanan, kaki kanan bengkak berkurang
O:
- Px merasa nyeri pada kaki kanan
- Terdapat luka babras dan lecet
- Kaki bengkak berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor: 10,11,12)

14