LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA TN. S DENGAN

DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RSUD KARDINAH TEGAL

Disusun oleh
Sakhfa Syesar Novaliyanto
200106152

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.....................................) (.....................................)

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI D4 KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
A. PENGKAJIAN : TANGGAL ........ 6 Januari 2023

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Lawatan, Dukuhturi, Kab Tegal, Jawa Tengah
Tanggal MRS : 6 Januari 2023
Diagnosa medis : CHF

II. IDENTITAS PENANGGUNG

JAWAB Nama : Ny. T
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Lawatan, Dukuhturi, Kab Tegal, Jawa Tengah Hubungan dengan
pasien : Anak

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama : Sesak Napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung
d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan : DM

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 SURVEY PRIMER

1. Air Way (A) :

Bunyi Napas : Ronchi
2. Breathing (B) :
Bunyi Napas : Tanpa aktivitas
Menggunakan otot tambahan
Frekuensi 30x/menit
Pengembangan dada : Simetris
Tidak teratur
Kedalaman : Dangkal
Batuk : Ya
Non produktif
Jejas luka di dada : Tidak ada
3. Circulation (C) :
Sirkulasi perifer :
Nadi :118x/menit
Irama : Tidak Teratur
Denyut : Kuat
 SURVEY SKUNDER

A. Vital Sign
Tekanan darah : 143/98
Suhu : 36,2 ̊c
Nadi : 118x/menit
Pernafasan : 46x/menit

B. Kesadaran : Composmentis GCS : E 4 M 6 V 5

Eye :……..4
Motorik:…......6
Verbal :……..5
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : …………………
Nyeri di daerah :

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : 72 kg TB : 175 cm

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3.…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang :

1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka

sobek 4. lain-lain……..

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : rontok/ dll………….

3. Mata 3. lain-
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa
lain…….

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

  Pupil : 1. isokor 2.anisokor
3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….

 Data tambahan…………….

4. Hidung
 Penghidu :1.normal 2.ada gangguan……

 Sekret/ darah/ polip : ……………….

 Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan
3. tuli kanan/kiri 4. tinnitus 5. alat bantu
dengar 6. lainnya

 Sekret/ cairan/ darah : ada/tidak

1. bau……..2. warna………

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. sianosis 4. pecah

 Mulut dan tenggorokan:

1. normal 2. lesi 3. stomatitis

 Gigi :

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, …….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

8. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 118x/ menit, 2. kuat/ lemah 3. irama
: teratur/ tidak 4. ………….

 Paru : 1. frekuensi : teratur/ tidak

2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk : ya/ tidak

5.sumbatan jalan nafas:sputum/lendir/darah

  Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

 I:
P
:
P:
A:

9. Abdomen
 Peristaltik usus :1. ada;……x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan :1. tidak 2. ya di kuadran........./bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
 I:
A:
P :
P :

10. Genetalia
 Fimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2.ya, berupa………

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. Kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain di daerah......
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/hitam) 2.
pucat 3. sianosis 4. ikterik 5. lain-
lain……………….

12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema: 1. tidak ada 2. ada di daerah………….

 Lain-lain : ………………..

13. Data pemeriksaan fisik tambahan………………………

 E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1.Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme :

3. Pola Eliminasi :

4. Pola Aktifitas Dan Latihan :

5. Pola Tidur Dan Istirahat :

6. Pola Persepsi Kognitif :

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

8. Pola Hubungan Dan Peran :

9. Pola Reproduksi Seksual :

10. Pola Penanggulangan Stress :

11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan :

V. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

b. Program Terapi
 Infus RL
 O2 NRM
 Injeksi morfin
 Injeksi furosemid
 Injeksi lasoprazol
 Ngt 10 – 20 micro
 ANALISIS DATA

Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Ruang : IGD
No.RM : 0914446

Tgl / Data focus Problem Etiologi

jam

07/01/23 Data subjektif : Penurunan curah Perubahan

Pasien mengatakan tubuh jantung berhubungan kontraktili tas
terasa lemah dengan penurunan miokard; perubahan
kontraksi vertikel struktural: Hipertropi
ventrikel kiri
Data Objektif :
 Warna kulit sedikit
pucat
 Akral teraba dingin
 Tanda tanda vital
TD : 90/80mmHg
 N : 58X/menit

07/01/23 DS: Bersihan jalan nafas Peningkatan produksi

tidak efektif sputum
 Klien mengatakan
batuk berdahak
 Klien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit TBC 5 tahun
yang lalu

DO:
 RR: 22x/menit
 Hasil pemeriksaan
rongen torax
Bronkopne umoni
 Terdapat suara nafas
tambahan ronchi
 Klien tampak batuk,
sputum berlendir,
 konsistensi kental dan
berwarna putih

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1.

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi vertikel

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum
 PERENCANAAN

No Dx Tujuan dan Intervensi

Kriteria
Hasil
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan  Pantau adanya dispnea,
nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam diharapkan
penggunaan otot bantu napas
berhubungan bersihan jalan nafas efektif.
dengan peningkatan Kriteria Hasil :  Ajarkan batuk efektif dan tarik
produksi sputum
 RR: 12-20 x/ menit, nafas dalam
 Tidak ada batuk berdahak  Kaji suara, upaya, kedalaman,
 Suara napas vesikuler
dan frekuensi pernafasan
 Tidak tampak sesak.
 Pertahankan polusi
lingkungan yang minimum,
misalnya: debu, asap, bulu
bantal
 Bantu latihan napas pursed lip
breathing (napas bibir)
 Catat jenis dan jumlah sekret
yang keluar
 Atur pasien dengan posisi
nyaman, peninggian tempat
tidur, atur posisi
45̊
2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi nadi apikal, kaji
jantung
keperawatan 3x24 jam diharapkan frekuensi dan irama jantung
berhubungan
dengan perubahan curah jantung adekuat  Auskultasi bunyi jantung,
kontraktilitas
Kriteria Hasil : catat adanya bunyi jantung
miokard;
perubahan structural  TD: 110/70 - 120/80 tambahan
mmHg, Nadi 60-80 x/menit,  Palpasi nadi perifer
 CRT <3 detik, tidak ada  Pantau TD
sianosis, tidak ada edema,  Kaji kulit terhadap pucat dan
tidak ada keluhan pusing dan sianosis
nafas berat saat  Pantau dan catat pemasukan
beraktivitas,tidak ada nyeri dan haluaran urine
dada, skala nyeri 1-3, bunyi  Kaji perubahan pada sensori,
jantung S1 S2, tidak ada contoh letargi, bingung,
bunyi jantung S3/S4, klien disorientasi, cemas dan
tampak rileks.
 depresi

IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 Bersihan Setelah dilakukan tindakan  Pantau adanya

jalan nafas keperawatan 3x24 jam
dispnea, penggunaan
tidak efektif diharapkan
07/01/23 bersihan jalan nafas efektif. otot bantu napas
Kriteria Hasil :
 Ajarkan batuk efektif
 RR: 12-20 x/ menit, dan tarik nafas dalam
 Tidak ada batuk berdahak
 Kaji suara, upaya,
 Suara napas vesikuler
 Tidak tampak sesak. kedalaman, dan
frekuensi pernafasan
 Pertahankan polusi
lingkungan yang
minimum, misalnya:
debu, asap, bulu bantal
 Bantu latihan napas
pursed lip
breathing (napas bibir)
 Catat jenis dan jumlah
sekret yang keluar
 Atur pasien dengan
posisi nyaman,
peninggian tempat
tidur, atur posisi
45̊
2 Penurunan Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi nadi apikal,
curah
keperawatan 3x24 jam kaji frekuensi dan
jantung
07/01/23 diharapkan curah jantung adekuat irama jantung
Kriteria Hasil :  Auskultasi bunyi
 TD: 110/70 - 120/80 jantung, catat adanya
mmHg, Nadi 60-80 bunyi jantung
x/menit, tambahan
 CRT <3 detik, tidak ada  Palpasi nadi perifer
sianosis, tidak ada edema,  Pantau TD
tidak ada keluhan pusing  Kaji kulit terhadap
dan nafas berat saat pucat dan sianosis
beraktivitas,tidak ada  Pantau dan catat
nyeri dada, skala nyeri 1- pemasukan dan
3, bunyi jantung S1 S2, haluaran urine
tidak ada bunyi jantung  Kaji perubahan pada
S3/S4, klien tampak sensori, contoh letargi,
rileks. bingung, disorientasi,
cemas dan depresi
 EVALUASI

No. Dx. Kep Tgl / Catatan Perkembangan Paraf

jam

1 Bersihan jalan nafas 07/01/23 S:

tidak efektif
 Pasien mengatakan batuk sudah mulai
berhubungan dengan
peningkatan berkurang
produksi sputum
 Pasien mengatakan masih terasa sesak
O:
 Pernafasan pasien 25x/menit
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

1.Penurunan curah 07/01/23

jantung berhubungan S:
dengan perubahan
kontraktilitas miokard;  Pasien mengatakan cepat lelah dan
perubahan structural sesak saat beraktivitas lama

 Pasien mengatakan klien mengatakan

nyeri yang dirasakan jika terlalu sering
beraktivitas dan muncul selama 5 menit

O:

 TD: 150/90 mmHg

 Pasien tampak lemah

 Hasil pemeriksaan rongen

torax Kardiomegali

 Klien tampak meringis

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
 LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................
Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan
melakukan pengkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dan telah diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................
Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................,.....................…
Pembimbing

(Tanda Tangan dan Cap)

(....................................................)

*: dapat diketik ulang/digandakan sejumlah laporan kasus

48