LAPORAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. T DENGAN DIAGNOSA

DYSPNEA RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUD BUMIAYU

Disusun Oleh:

Nama : Firda Nugrahani

Nim : 190106056

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Wilis Sukmaningtyas, S.ST.,M.Kes.) (M.Faozan, S.Kep,.Ns)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
A. PENGKAJIAN : TANGGAL ,03 Februari 2022
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Jeniskelamin : Laki- Laki
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Bumiayu
TanggalMRS : 02 Februari 2022
Diagnosa medis : DYSPNEA

2. IDENTITAS PENANGGUNG
JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 32 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Bumiayu
Hubungan dengan pasien : Istri

3. RIWAYAT KESEHATAN (NURSINGHISTORY)

1. RIWAYAT IGD
a. Keluhan Utama : sesak nafas sejak tadi malam, batuk (+),dahak -
b. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD pada pukul 08.30 dengan
keluhan sesak nafas
c. Riwayat PenyakitDahulu : tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan : Tidak ada
2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAANFISIK

 SURVEYPRIMER
1. Air Way (A): paten
2. Breathing (B): irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, pola nafas dyspnea, pola
nafas 30 x/menit

 Circulation (C): akral (hangat), sianosis (tidak), pucat(ya),crt(<2detik),TD:135/80

mmHg, nadi 100x/m,

 SURVEYSKUNDER
A. VitalSign
Tekanandarah :110/70 mmHg
Suhu : 36,0 C
Nadi : 88x/m
Pernafasan : 30x/m

B. Kesadaran:Compos Metis GCS : 15

Eye : 4
Motorik : 6
Verbal : 5
C. Keadaan umum:
 Sakit/nyeri : 1. ringan 2.sedang 3. berat
Skalanyeri :7
Nyerididaerah : Wajah,Dada, tangan dan kaki

 Status gizi :1.gemuk 2.normal 3. kurus

BB : …………..TB :…………….

 Sikap : 1. tenang 2.gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih2.kotor 3.…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang:

1.baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head ToToe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2.mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain-lain……

 Lesi/ luka :1. hematom 2. perdarahan 3. luka

sobek 4.lain-lain : Luka bakar

2. Rambut
 Warna :Hitam
 Kelainan : rontok/dll Tidak ada

3. Mata
3. lain-
 Penglihatan :1.normal 2. kaca mata/lensa
lain…….

 Sklera : 1. ikterik 2. Tidak ikterik

 Konjungtiva :1.anemis 2. tidak anemis

 Pupil :1.isokor 2.anisokor

3. midriasis 4.katarak

 Kelainan : kebutaankanak/kiri Tidak ada

 Datatambahan…………….

4. Hidung
 Penghidu :1.normal 2.adagangguan……

 Sekret/darah/polip :Tidak ada

 Tarikancupinghidung : 1. ya 2.tidak
5. Telinga
 Pendengaran :1.normal 2. kerusakan
3. tuli kanan/kiri4.tinnitus 5. alat bantu
dengar 6. lainnya

 Sekret/cairan/darah :ada/tidak
1. bau……..2.warna………

6. Mulut DanGigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. sianosis 4.pecah

 Mulut dantenggorokan:
1. normal 2. lesi 3.stomatitis

 Gigi :

7. Leher
 Pembesarantyroid :1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya,…….
 Nadikarotis :1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid :1. ya 2. Tidak

8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 80 x/ menit, 2.kuat/lemah 3.irama
:teratur/tidak 4. ………….

 Paru :1.frekuensi : teratur/tidak

2.kualitas : normal/dalam/dangkal 3. suara

nafas :vesikuler/ronchi/wheezing 4. batuk :ya/tidak
5.sumbatan jalan
nafas:sputum/lendir/darah

 Retraksi dada : 1.ada 2. tidakada

  I:
P:
P:
A:

9. Abdomen
 Peristaltikusus :1.ada;……x/menit 2. tidakada
3.hiperperistaltik 4.lain-lain…
 Kembung :1. ya 2. tidak
 Nyeritekan :1.tidak 2. yadikuadran .......... /bagian….
 Ascites : 1.ada 2. tidakada
 I:
A:
P:
P:

10. Genetalia
 Fimosis :1.ya 2. tidak
 AlatBantu :1. ya 2. tidak
 Kelainan :1.tidak 2.ya,berupa………

11. Kulit
 Turgor :1. elastis 2.Kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain didaerah......
 Warna kulit : 1. normal(putih/sawomatang/hitam) 2.
pucat 3.sianosis 4. Ikterik 5. lain-
lain……………….

12. Ekstrimitas
 Kekuatanotot :

 ROM : 1.penuh 2. terbatas

  Hemiplegi/parese : 1.tidak 2. ya,kanan/kiri

 Akral :1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3detik

 Edema: 1. tidak ada 2. ada didaerah………….

 Lain-lain :………………..

13. Data pemeriksaan fisik tambahan…

- Konjungtiva : Anemis (-) tidak
- Thorax pulmo : Sdu + A
- Cor : Bl I, II, mg
- Abdomen : BU (+) Supel (+)
- Fxt : Akral hangat (+)

E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1.Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan: baik
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme: baik
3. Pola Eliminasi: baik
4. Pola Aktifitas Dan Latihan: Sebelum sakit baik, saat sakit terganggu
5. Pola Tidur Dan Istirahat: sebelum sakit teratur, saat sakit tidak teratur
6. Pola Persepsi Kognitif: tidak terkaji
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri : tidak terkaji
8. Pola Hubungan Dan Peran: tidak terkaji
9. Pola Reproduksi Seksual: tidak terkaji
10. Pola Penanggulangan Stress: tidak terkaji
11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan:tidak terkaji

3. Data Penunjang: Tidak Terkaji

a. Program Terapi

- Nebulizer Kombivent
 ANALISIS DATA

Nama : Tn. T
Umur : 37 Tahun
Ruang : IGD
No.RM : 050978

Tgl / Data focus Problem Etiologi

jam
03/02/22 Data subjektif : bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Pasien mengeluh sesak nafas tidak efektif hipersekresi jalan
sejak tadi malam nafas

Data objektif :
Pasien tampak batuk sulit
mengeluarkan dahak
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak sesak RR
:30X/menit,spo2 :92%
Sputum (+)
berwarnakuning
Ronci (+)
Pengguna otot bantu nafas

B. DIAGNOSISKEPERAWATANDANPRIORITASMASALAH
1. bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

hipersekresi jalan nafas

 PERENCANAAN

No. Problem (masalah Tujuan Intervensi

DX kesehatan )
bersihan jalan nafas tidak Seteah di lakukan tindakan - Identifikasi kemampuan
efektif berhubungan keperawatan selama 4 jam, batuk terapeutik
dengan hipersekresi jalan didapatkan hasil : - Atur posisi semi-flower
nafas - Batuk efektif - Buang sekret pada tempat
meningkat sputum edukasi
- Produksi sputum - Jelaskan tujuan dan
menurun prosedur batuk efektif
- Dispnea menurun - Anjurkan mengulangi
- Sianosis menurun tarik napas dalam hingga
- Frekuensi membaik 3 kali
- Pola nafas membaik - Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
manajemen jalan napas
 IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 03-02- - Mengidentifikasi DS : Pasien merasa
2022 kemampuan batuk masih sesak
terapeutik DO :
- Mengatur posisi - Pasien
semi-flower tampak sesak
- Membuang sekret - Pasien belum
pada tempat sputum bisa
edukasi mengeluarka
- Menjelaskan tujuan n dahak
dan prosedur batuk - Pasien
efektif tampak
- Menganjurkan gelisah
mengulangi tarik TD : 110/70 mmHg
napas dalam hingga 3 N : 98x/menit
kali RR : 30x/menit
- Mengkolaborasi Sp02 : 92%
pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika
perlu manajemen
jalan napas
 EVALUASI

No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep
03-02-2022 S : Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk sudah bisa
mengeluarkan dahak sudah bisa, dan pasien merasakan lebih
nyaman

O : Pasien tampak nyaman, sesak nafas berkurang, batuk

efektif meningkat

TD:110/70mmHg
N :88X/menit
RR: 30X/ menit
Spo2:97%

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing :...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

Ruang :...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan melakukan
pengkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dan telah diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Judulkasus : ...............................................................................................

Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumiayu, 03 Februari 2022

Pembimbing

(. ................................................. )