Nama Mahasiswa :
NIM :
MENGETAHUI :
PRESEPTOR
………………………….. TTD:
KLINIK
PRESEPTOR
…………………………….. TTD:
AKADEMIK
1. TANGGAL :………………
TANGGAL 2. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK
No.RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATAUMUM
1. IdentitasKlien
Nama :… Umur :…
Tempat / TanggalLahir :… Jenis Kelamin : L / P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx.Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info : …
2. Identitas KluargaTerdekat
Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….
b. Keluha Utama :
c. Riwayat Keluhan Utama :
d. Faktor Pencetus :
e. Lamanya Keluhan :
b. Kecelakaan :
c. Pernah Dirawat :
1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :
b. Tanda(objective)
1) Suhu Tubuh :
Diaforesis :
2) Berat Badan :
Tinggi badan :
IMT:
Turgor kulit :
Tonus Otot :
3) Edema:(ya/tidak)
Lokasi dan Karaterisktik :
4) Asites : (ya/tidak)
Jelaskan :
7) Hernia/Massa:(ya/tidak)
Lokasi dan Karateristik:
b. Tanda(Objektif)
1) Pernapasan:
- Frekuensi:
- Kedalaman:
- Simetris:
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk :
Sputum (KarateristikSputum)
4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas :
5) Egofoni :
Sianosis :
6) Perkusi:
b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati:
3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : (ya/tidak)
- Kerapian Berpakaian :
4) Pengkajian Neuromuskuler :
5) Massa/Tonus Otot
Kekuatanotot :
Postur :
Rentang Gerak :
Deformitas :
6) Bau badan:
Kebersihan Kuku :
5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur :
Lama Tidur :
- Lain-lain, Sebutkan
b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup :(ya/tidak)
Jelaskan
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung:
b. Tanda(Objektif)
1) Tekanan Darah :
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi :
3) Bunyi Jantung
Frekuensi /menit
Regular/Irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi Gesek:(ya/tidak)
Murmur :(ya/tidak)
5) Ekstremitas
Suhu :
Warna:
Tanda Homan : (ya/tidak)
6) Pengisian Kapiler
Varises:(ya/tidak)
Phlebitis :
7) Warna
Membran Mukosa :
Bibir :
Konjungtiva :
8) Punggung Kuku :
9) Sklera:
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB:
Frekuensi :
Konsisten :
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentumisal
Terpasang kolostomi/ileotomy):
3) KesulitanBAB:
konstipasi :
Diare:
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak)
Jelaskan
12) KeluhanBAK :
Lain :
b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak)
Jelaskan
- Auskultasi: Bisingusus:
Bunyi Abnormal :(ya/tidak)
Jelaskan
- Perkusi:
Bunyi
Timpani(ya/tidak)
Kembung (ya/tidak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak)
Jelaskan
- Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak)
Jelaskan
2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras:
Massa : (ya/tidak)
Jelaskan
- Pola BAB
Konsistensi :
Warna Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan
- Pola BAK
Inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan
- Karateristik Urine
Warna :
Jumlah :
Bau :
8. Neurosensori danKognitif
a. Gejala(Subjektif)
1) AdanyaNyeri:
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta des
kripsi sifat nyeri yang dirasakan)
3) Sakit Kepala
Lokasi:
Nyeri :
Frekuensi :
4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan :
Lokasi:
5) Kejang : (ya/tidak)
Jelaskan
Cara mengatasi
6) Mata
Penurunan Penglihatan : (ya/tidak)
Jelaskan
7) Pendengaran :
Penurunan Pendengaran : (ya/tidak)
Jelaskan
8) Epistaksis:(ya/tidak)
Jelaskan
b. Tanda(Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :
4) Persepsi Sensori
Ilusi :
Halusinasi :
5) Delusi
Afek :
Jelaskan
6) Memori
Saat Ini :
MasaLalu :
Ukuran Pupil :
8) Fascial drop:
Postur:
Reflex:
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit :
Respon Emosional :
Penyempitan :
Fokus :
9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan :
3) Makanan :
4) Faktor Lingkungan
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh :
Diaforesis:
2) Integritas Jaringan:
3) Jaringan Parut : (ya/tidak),
Jelaskan
4) Kemerahan/Pucat : (ya/tidak)
Jelaskan
5) Adanya Luka :
Luas :
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka :
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (ya/tidak)
Jelaskan
9) Kekuatan Umum
Tonus otot :
Pareseatau Paralisa :
b) Riwayat Kehamilan :
b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis :
- Ideladiri
- Harga Diri
b. Tanda(Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( ) Gelisah( ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ()
Ekspresi Wajah :
Afasia :
Frekuensi :
b. Tanda(Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (ya/tidak)
Jelaskan
- Marah/Sarkasme: (ya/tidak)
Jelaskan
- Dll,
Jelaskan
………………………......
Yang Mengkaji
…………………………
NIM
VI. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
dll )
………………………......
Yang Mengkaji
…………………………
NIM
VII. IDENTIFIKASI DATA
2. Dataobjektif
VIII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
IX. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGANKDM
Penyakit(DiagnosaMedis)Klien
: Respon Utama :
PenyimpanganKDM : (Bagan Sistematis)
X. DAFTAR MASALAHKEPERAWATAN
RuangRawat/UnitKerja : …………………
RiwayatAlergi TidakAda Ya
:AlergiTerhadapObat
:
Dihentika
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
NRM:
Nama:
JenisKelamin: TanggalLahir:
RESUME RUANGAN OK
NamaMahasiswa : Tanggal :
Ruangan : Stase :
Informasi Umum :
Keluhan Utama :
Diagnosa Medis :
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan):
2. B1 : Breathing(pernapasan)
3. B2 : Bleeding(kardiovaskuler)
4. B3 : Brain(persyarafan)
5. B4 : Bladder(perkemihan)
6. B5 : Bowel(pencernaan)
7. B6 : Bone(otot)
8. Interaksi Sosial :
A. PreOperatif
1) JamMasuk :
2) Puasadari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFDtpm dan.Kateter
7) Persiapan alat terlampir :
8) Keluhan :
9) Diagnosa keperawatan:
B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
2) Spo2 :
3) Jaminduksi :
4) Jaminsisi :
5) Jenis anastesi:
6) Tanda – tanda vital dari pukulsampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antarammHg
b) Tekanan diastolik berkisar antarammHg
c) Frekuensi nadi berkisar antarakali/menit
d) Spo2
7) Intake danoutput
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan +cc
8) Jamselesaioperasi : WITA (operasi selamajam)
9) LaporanOperasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. PostOperatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyldrips :
4) Tekanandarah :
5) Frekuensinadi :
6) Fekuensinapas :
7) Suhubadan :
8) Spo2 :
9) Terpasang CollarNeck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :
b. IntraOperatif
c. PostOperatif
Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1:
2. Dx. 2:
3. Dx. 3:
4. Dx. 4:
Evaluasi
1.Dx. 1 : S :O : A : P:
2.Dx. 2 :S : O:.
A:P:
3.Dx. 3 :S : O:
A :P :
PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... DiagnosaMedis
:..............................................
NomorRM :.................................................... NoMesin :
.............................................
TanggalLahir :.................................................... HemodialisaKe :
..............................................
Alamat :.................................................... TipeDialiser :
.............................................
JenisKelamin :.................................................... Riwayat Alergi Obat:
..............................................
StatusPasien :Umum B JSP(° PBI °Non PBI ) P usahaanLainnya e
Tgl :
Sumber Data: Pasien Keluarga Lainnya
1. KeluhanUtama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain Nyeri :
Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/NRS.......................
2. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis
4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
Rekomendasi .......................................................................................................
Perencanaan pengkajianulang.............................................................................
5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
Tanggal pengkajian:............................................................................................
Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akandiberikan
Tidakada Ada....... ......................................................
. .
Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
Yangmerawatdirumah Tidakada Ada.....................................................................
Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.NyeriAkut
2. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
3. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit
4. Penurunancurahjantung 9. IntoleransiAktivitas
5. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman
RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK.........CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP........................mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam AV shurt :
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari
(..................................................................) (..................................................................)
Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto
7. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris..........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi...............x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis
9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
Rekomendasi.......................................................................................................
Perencanaan pengkajianulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
Tanggal pengkajian:............................................................................................
Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akandiberikan
Tidakada Ada....... ......................................................
. .
Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
Yangmerawat dirumah Tidakada Ada.....................................................................
Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.NyeriAkut
7. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
8. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit
9. Penurunancurahjantung 9. IntoleransiAktivitas
10. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman
RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK.........CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP........................mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... IsoUF:...........ml Vascular
akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam V shurt :
A
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari
(..................................................................) (..................................................................)
RESUME KEPERAWATAN
TanggalMasuk:………………………………….TanggalKeluar:………………………….LamaRawat....................Hari
Ruangan Rawat :
DiagnosisUtama: PenyebabKematian
Komplikasi: (SecaraKlinis) :
1.
2.
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Tindakan/Operasi :
Mengetahui,
Koordinator Stase KMB
Preseptee :
Preseptor Akademik :
PreseptorKlinik
:
Ruang/Unit :
Periode :
Rencana Paraf
Hasil yang
No Tanggal Aktivity Kendala Tindak Perseptor Preseptor
diperoleh Akademik Klinik
Lanjut
………………………………….. ……………………………………..