ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Nilla Ardiani

Semester/Tingkat : I
Tempat Praktek : Klinik
Tanggal Pengkajian: 24 November 2020

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny.E
2. Umur : 53 th
3. Alamat : Talang Jawa,Tanjung Enim
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB: 22 November 2020
6. Nomor Rekam Medis : 1002
7. Bangsal : Antrasit

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Klien mengatakan bahwa ia tidak mengonsumsi alcohol dan jarang
berolahraga

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
- Alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan sakit pada bagian lutut sebelah kanan dan susah untuk
ditekuk
- Tekanan darah :120/80mmHg
- Nadi :72x/m
- Suhu :37.2oC
- Respirasi :23x/m
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Klien mengatakan sudah 1 tahun mengalami penyakit ini dan klien punya
riwayat penyakit hipertensi
c. Riwayat pengobatan
NamaObat/Jamu Dosis Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit :klien mengatakan jika penyakitnya kambuh ia
akan mengurangi aktivitas dan istirahat serta pergi ke klinik kesehatan
 e. Faktor social ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :
Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
f. Pengobatan sekarang :
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

g. RiwayatImunisasi (pada anak) :Tidak dikaji

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 65 kg dan BB sekarang 64 kg
2) Lingkar perut :tidak dikaji
3) Lingkar kepala : tidak dikaji
4) Lingkar dada : tidak dikaji
5) Lingkar lengan atas : tidak dikaji
6) IMT : tidak dikaji
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
Conjungtiva anemis/tidak :
-Normal
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama
Dirumah sakit :
-Klien makaan seperti biasa dengan frekuensi 3x sehari h

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di rumah

sakit :
Klien melakukan aktivitas dengan bantuan perawat dan keluarga
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll)
-Klien mampu menelan dan mengunyah seperti biasa

g. Penilaian Status Gizi

-staatus gii klien baik

h. Pola Asupan Cairan

Klien minum ketika haus dan terpasang cairan infuse RL IV
i. Cairan Masuk
 IV RL

j. Cairan Keluar
BAK

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

balance

l. Pemeriksaan Abdomen
-Tidak ada kelainan
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidak nyamanan)
-Klien BAK 3-6x sehari, jumlah tidak dikaji, tidak ada kelainan pada
BAK
2) Riwayat kelainan kandung kemih
-Tidak ada kelainan pada kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
-Jumlah tidak dikaji, warna bening,bau pesing
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
-Tidak ada kelainan

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
-Normal
2) Konstipasi dan factor penyebab konstipasi
-Tidak ada kelainan
c. Sistem Integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
-Normal
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :21.00-05.00
2) Insomnia :Tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :Ibu rumah tangga
2) Kebiasaan olahraga :Jalan2 pagi keliling halaman rumah
3) ADL
a) Makan :frek. 3x1 hari
b) Toileting :normal
c) Kebersihan :bersih
d) Berpakaian :Rapi
 4) Bantuan ADL :klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari
dengan bantuan keluarga
5) Kekuatanotot :4
6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :tidak ada
2) Edoma esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi :
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugulari :-Tidak ada
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :Simetris
b) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi :sonor
d) Auskultasi :iktus kordis
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas :tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak ada
3) Kemampuan bernafas :normal
4) Gangguan pernafasan (batu, suara nafas, sputum, dll)
-tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :Simetris
b) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi :sonor
d) Auskultasi :normal

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :SMA
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit :klien kurang tahu tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang):normal
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :tidak ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu :tidak ada
4) Penginderaan :normal
______________________________________________________
______________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :bahasa daerah
 2) Kesulitan berkomunikasi:tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putusasa/kehilangan :
3) Keinginan untuk menciderai :
4) Adanyaluka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :ibu dan istri
2) Orang terdekat :Suami dan anak
3) Perubahan konflik/peran :tidak ada
4) Perubahan gaya hidup :tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain :normal

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsiseksual : tidak ada
2) Perioden menstruasi :normal
3) Metode KB yang digunakan : tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI :normal
5) Pemeriksaan papsmear :tidak pernah

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak ada
2) Kemampuan untuk mengatasi :berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas: tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilaikepercayaan
1) Kegiaan keagamaan yang diikuti :mengikuti pengajian di masjid
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :baik
3) Kegiatna kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah :baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada
 b. Penyakit auto immune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan /resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hipoglikemia,
syndrome disuse, gaya hidup yang tetap)
-tidak ada
COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
Provokes (yang menimbulkan nyeri) :Klien mengatakan nyeri pada
saat beraktifitas
1) Quality (bagaimana kualitasnya) :klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
2) Regio (dimana letaknya) :Klien mengatakan nyeri pada
bagian lutut sebelah kanan
3) Scala (berapas kalanya) :klien mengatakan skala nyeri 6
4) Time (waktu) :5 menit
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

12. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan:baik
b. DDST (Form dilampirkan) :Baik

B. DATA LABORATORIUM
Tangga Jenis Hasil
Harga Normal Satuan Interpretasi
l& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
23nov Hb 11.5 12-14
2020 Hemetokrit 34.8 37-43
Leukosit 9.400 4000-10000
Trombosit 284.000 150.000-450.000
Eritrosit 3.66 4.0-4.6

ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid
Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :24 Nov 2020
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama
Keperawatan dan Paraf
Perawat
1 Ds. Klien mengatakan Sinovitis Nyeri akut nilla
nyeri dilutut sejak 1 berhubungan dengan
minggu sebelum Pembekakan agen injury biologis
dirawat di RS
Do: Klien tampak Kerusakan dalam
meringis ruang sendi

Nyeri Akut

2 Ds: Klien mengatakan Tenosinovilis Hambatan fisik Nilla

lutut sebelah kiri sakit berhubungan dengan
saat digerakkan dan Invasi Kolagen kelemahan otot
ditekuk
Do: Klien melakukan Ruptur tendón secara
aktifitas dengan parsia
bantuan keluarga
Hambatan Mobilitas
Fisik
3 Ds: Klien mengatakan Kelainan pada tulang Kurang pengetahuan nilla
tidak tahu tentang tentang kesehatan
penyakitnya Instabilitas Sendi berhubungan dengan
Do: Klien tampah kurangnya informasi
bertanya-tanya dan Gangguan Mekanis tentang penyakitnya
penasaran pada sendi

Gambaran khas nodul

subkutan

Kurang Pengetahuan

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Hambatan fisik berhubungan dengan kelemahan otot
 3. Kurang pengetahuan tentang kesehatan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Hambatan fisik berhubungan dengan kelemahan otot
3. Kurang pengetahuan tentang kesehatan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakitnya

NURSING PLANING
Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid
Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :24 Nov 2020

No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Keperawatan Nama dan

Keperawatan (SMART) TT perawat
1 Nyeri akut 10.00 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan Nilla
asuhan keperawatan kaji tingkat nyeri
selama 3x24 jam klien
nyeri pada klien 2. Ajarkan klien
berkurang dengan relaksasi nafas
kriteria hasil: dalam
1. TTV dalam 3. Kolaborasi dengan
batas normal dokter untuk
2. Nyeri berkurang pemberian
dari skala analgetik
3. Wajah rileks
2 Hambatan 10.00 Setelah dilakukan 1. Observasi Nilla
mobilitas fisik asuhan keperawatan kemampuan klien
selama 3x24 jam dalam beraktivitas
tidak terjadi monilitas 2. Lakukan ROM
fisik 3. Edukasi keluarga
untuk
mendampingi
aktifitas klien
4. Kolaborasi dengan
 keluarga
3 Kurang 10.00 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat Nilla
Pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan klien
selama 1x24 jam 2. Berikan pendidikan
klien paham dengan kesehatan tentang
kriteria hasil : Klien penyakitnya
mengetahui 3. Ajarkan klien cara
penyakitnya mencegah
penyakitnya
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk
membrikan
informasi

NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :24 Nov 2020

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 1 10.00 1. Observasi Ttv: nilla
TTV dan kaji TD:
tingkat nyeri 120/80mmHg
klien Nadi: 72x/m
2. Ajarkan klien Suhu : 37.2oC
relaksasi nafas Rr:23x/m
dalam Klien tampak
3. Kolaborasi mengikuti
dengan dokter anjuran perawat
 untuk
pemberian
analgetik

2 2 10.00 1. Observasi Klien tampak nilla

kemampuan mendengarkan
klien dalam dan mengikuti
beraktivitas anjuran perawat
2. Lakukan
ROM
3. Edukasi
keluarga untuk
mendampingi
aktifitas klien
4. Kolaborasi
dengan
keluarga
3 3 10.00 1. Kaji tingkat Ds: klien nilla
pengetahuan mengatakan
klien masih bingung
2. Berikan dengan
pendidikan penyakitnya
kesehatan Do: Klien
tentang tampak
penyakitnya bertanya-tanya
3. Ajarkan klien
cara mencegah
penyakitnya
4. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
membrikan
informasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :24 Nov 2020

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan

Keperawatan TT
 Perawat
1 Nyeri akut 10.00 S: Klien mengatakan nilla
nyeri pada lutut sebelah
kanan dan susah
melakukan aktifitas
O:KU CM
Ttv:
TD: 120/80mmHg
Nadi: 72x/m
Suhu : 37.2oC
Rr:23x/m
Wajah klien tegang
menahan nyeri
A: Nyeri belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
2 Hambatan mobilitas fisik 10.00 S:Klien mengatakan lutut
nyeri pada saat berjalan
dan ditekuk
O: klien melakukan
aktifitas dibantu dengan
keluarga
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 Kurang Pengetahuan 10.00 S:Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya
O:Klien bertanya dengan
tenaga kesehatan
A:Masalah belum teretasi
P:Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :24 Nov 2020

Catatan Nama & Catatan Nama & Catatan Nama

No Diagnosa Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan &
Keperawatan Perawat Perawat Paraf
Perawa
t
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
1 Nyeri akut 08.00 S: Klien mengatakan 15.00 S: Klien mengatakan 20.00 S: Klien mengatakan
- nyeri pada lutut sebelah - nyeri pada lutut sebelah - nyeri pada lutut sudah
15.00 kanan dan susah 20.00 kanan dan susah 08.00 berkurang
melakukan aktifitas melakukan aktifitas O:KU CM
O:KU CM O:KU CM Ttv:
Ttv: Ttv: TD: 120/80mmHg
TD: 120/80mmHg TD: 120/70mmHg Nadi: 78x/m
Nadi: 72x/m Nadi: 70x/m Suhu : 37oC
Suhu : 37.2oC Suhu : 36.9oC Rr:20x/m
Rr:23x/m Rr:23x/m Wajah klien tegang
Wajah klien tegang Wajah klien tegang menahan nyeri
menahan nyeri menahan nyeri A:masalah teratasi
A: Nyeri belum teratasi A: Nyeri belum teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan P:Intervensi dilanjutkan P:Intervensi dilanjutkan
2 Hambatan 08.00 S:Klien mengatakan 15.00 S:Klien mengatakan 20.00 S:Klien mengatakan
mobilitas fisik - lutut nyeri pada saat - lutut nyeri pada saat - lutut nyeri pada saat
15.00 berjalan dan ditekuk 20.00 berjalan dan ditekuk 08.00 ditekuk
O: klien melakukan O: klien melakukan O: klien melakukan
 aktifitas dibantu dengan aktifitas dibantu dengan aktifitas dibantu dengan
keluarga keluarga keluarga
A: Masalah belum A: Masalah belum A: Masalah teratasi
teratasi teratasi sebagian
P: Intervensi P: Intervensi P: Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
3 Kurang 08.00 S:Klien mengatakan 15.00 S:Klien mengatakan 20.00 S:Klien mengatakan
pengetahuan - tidak tahu tentang - tidak tahu tentang - sudah tahu tentang
15.00 penyakitnya 20.00 penyakitnya 08.00 penyakitnya
O:Klien bertanya O:Klien bertanya O:klien tampak tanang
dengan tenaga dengan tenaga A:Masalah teretasi
kesehatan kesehatan P:Intervensi dihentikan
A:Masalah belum A:Masalah belum
teretasi teretasi
P:Intervensi dilanjutkan P:Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny E Diagnosa Medis : Rheumatoid

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record :1004
No. Kamar Bed : 09/02 Hari/tanggal :25 Nov 2020

Catatan Nama & Catatan Nama & Catatan Nama

No Diagnosa Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan &
Keperawatan Perawat Perawat Paraf
Perawa
t
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
1 Nyeri akut 08.00 S: Klien mengatakan 15.00 S: Klien mengatakan 20.00
- nyeri pada lutut sudah - nyeri sudah hilang -
15.00 berkurang 20.00 O:KU CM 08.00
O:KU CM Ttv:
Ttv: TD: 120/80mmHg
TD: 110/80mmHg Nadi: 74x/m
Nadi: 72x/m Suhu : 37.2oC
Suhu : 37oC Rr:22x/m
Rr:20x/m Klien tampak tenang
Klien tampak tenang A:masalah teratasi
A:masalah teratasi P:Intervensi dihentikan
sebagian (pasien pulang)
P:Intervensi dilanjutkan
2 Hambatan 08.00 S:Klien mengatakan 15.00 S:Klien mengatakan 20.00
mobilitas fisik - lutut nyeri pada saat - lututnya sudah tidak -
15.00 ditekuk 20.00 nyeri lagi 08.00
O: klien melakukan O: klien melakukan
aktifitas dibantu dengan aktifitas mandiri
keluarga A: Masalah teratasi
A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
sebagian (pasien pulang)
P: Intervensi
dilanjutkan