A.

Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 10/11/1968 Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sungai raya dalam
Diagnosa medik : Hipertensi
Tanggal : 10 September 2023

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. T
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Hubungan dengan pasien : Istri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sungai raya dalam

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Pusing kunang-kunang, badan lemas
b. Faktor pencetus : Hipertensi
c. Lamanya keluhan : Klien mengatakan merasakan keluhan sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
 d. Timbulnya keluhan : ( ѵ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan badan semakin terasa lemah,
pusing berkunang-kunang tidak berkurang

2. Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya, pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes
melitus di keluarga juga tidak ada riwayat penyakit anemia.
b) Kecelakaan : Klien tidak ada riwayat kecelakaan.

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Tidak ada
2) Waktu : Tidak ada
3) Riwayat operasi : Tidak ada

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan jarang memperhatikan kesehatan dirinya, pasien jarang
memeriksakan dirinya kefasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pengetahuan dan persepsi Klien tentang penyakit dan
perawatannya Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab
penyakitnya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan.
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien dan keluarga tidak terlalu memperhatikan pola makan, tidak ada
pantangan dalam makanan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi.
Pasien jarang memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan jika muncul
keluhan, pasien menjaga kebersihan diri, dan pasien mengikuti imunisasi
lengkap.
3) Kemampuan Klien untuk mengontrol kesehatan.
a) Yang dilakukan bila sakit ?
Meminta keluarga menolong pasien untuk berobat.
b) Kemana Klien biasa berobat bila sakit ?
Puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi kopi), Merokok : tidak, lama : 0 tahun.Alkohol
: tidak, lama : 0.
Kebiasaan olahraga : jarang, jenis : jalan santai, frekwensi : tidak tentu.
 d. Faktor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : tidak ada.
No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
1 Paracetamol 500 mg per oral,
jika demam, pusing

2. Penghasilan Rp. 2.800.000/ bulan

1) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Bersih

3. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : karbohidrat, protein. Jumlah makan per hari : 3 x sehari
2) Pola diit : tidak ada , makan terakhir : kerbohidrat (nasi), dan air.
3) Nafsu/selera makan : biasa, Mual : ( √) tidak ada ( ) ada, waktu
4) Muntah : (√) tidak ada ( ) ada, jumlah
5) Nyeri ulu hati : (√) tidak ada ( ) ada,
6) Alergi makanan : (√ ) tidak ada ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Keluhan demam : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
9) Pola minum/cairan: jumlah minum 1000 ml Cairan yang
biasa diminum airputih
10) Penurunan bb dalam 6
bulan terakhir : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36.5 ºC, Diaphoresis : (√ ) tidak ada.
2) Berat badan : 58kg, tinggi badan : 160 cm , turgor kulit :
menurun, tonusotot : ada.
3) Edema : (√ ) tidak ada ( ) ada,
4) Ascites : (√ ) tidak ada ( ) ada
5) Integritas kulit perut: , lingkar : tidak terkaji.
6) Distensi vena jugularis : ( √) tidak ada ( ) ada
7) Hernia/masa : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik.
8) Bau mulut/halitosis : (√ ) tidak ada ( ) ada.
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : kondisi
mulut bersih, tidak ada sariawan, lidah tidak kotor.

4. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada.
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 22 x/menit. Napas: irama napas teratur, bentuk
dada simetris.
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : vokal fremitus teraba , bunyi nafas: vesikuler
5) Egofoni : tidak ada, sianosis : tidak ada.

5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan saat beraktivitas badan terasa
lemas, sering pusing mengambang berkunang-kunang sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas berat.
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas. Tidak dapat beraktivitas seperti biasa.
6. Pergerakan tubuh: Terbatas.
1) Kemampuan merubah posisi (√) mandiri ( ) perlu bantuan.
2) perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) (√ )
mandiri ( ) perlu bantuan
3) Toileting (BAB/BAK) : (√ ) mandiri, ( ) perlu bantuan.
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√) tidak ada ( ) ada
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan : Klien merasa lelah
saat beraktivitas berat..
6) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√) kurang, jelaskan: Badan terasa
lemas disertai pusing mengambang saat melakukan pekerjaan berat dan
jalan jauh.
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tampak lemah, pasien tidak
dapat beraktivitas seperti biasanya, pasien tampak berbaring di tempat tidur,
akral teraba dingin.
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Pasien tidak memiliki masalah
mental.
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√) ya, pasien tampak lemah.
b) Kerapian berpakaian: penampilan pasien baik.
4) Pengkajian neuromuskuler Kekuatanotot
5555 5555
:

5555 5555
Tonus otot/massa: terdapat tonus
otot
Rentang gerak : Klien dapat menggerakan anggota badan atas
dan bawah.
Deformitas : Tidak ada deformitas.
5) Bau badan : Tidak, bau mulut: tidak.
 Kondisi kulit kepala : Kulit kepala klien tampak
bersih. Kebersihan kuku : Kuku klien tampak bersih.
7. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
8. Kebiasaan tidur: tidak ada
1) Lama tidur: ± 8 jam/hari, (malam: 21.00 – 05.00)
a. Masalah berhubungan dengan tidur
Insomnia : (√) tidak ada ( )
ada
2) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√ ) tidak ada ( ) ada,

9. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada

a. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada ( ) ada
2) Mata merah : (√ ) tidak ada ( ) ada.
3) Sering menguap : (√ ) tidak ada ( ) ada.
4) Kurang konsentrasi : (√ ) tidak ada ( ) ada

10.Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung :
a) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
2) Flebitis: Tidak ada (√) penyembuhan
lambat.
3) Rasa kesemutan: ada
4) Palpitasi : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 140/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi : 70 x/menit
a) Karotis : Nadi karotis teraba
b) Femoralis : Nadi femoralis teraba
c) Popliteal : Nadi popliteal teraba
d) Jugularis : Tidak tampak distensi vena jugularis
e) Radialis : Nadi radialis teraba
f) Dorsal pedis : Nadi dorsal pedis teraba
g) Bunyi jantung : BJ I dan II normal , gallop (-), Irama : Teratur.
4) Friksi gesek : Tidak ada, murmur : murmur (-).
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 0 C warna : sawo matang
6) Tanda ocus : Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas
jantung kanan linea sternalis dextra, kiri linea midclavicula sinistra Aukultasi.
 Ictus cordis teraba di ICS 4-5, ictus cordis tidak terlihat.
7) Pengisian kapiler :
Varises : tidak, Phlebitis : tidak
8) Warna
Mukosa bibir : tampak pucat
Konjungtiva : anemis
Sclera : Tidak ikterik.
Punggung kuku : Tidak ada clubbing finger, CRT > 2 detik, akral teraba
dingin.

11.Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : Frekuensi : 1 x sehari, konsistensi : Lunak.
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat
tertentu misal :Terpasang kolostomi/ileostomy) :
Tidak.
3) Kesulitasn BAB konstipasi : Tidak ada, diare : Tidak ada.
4) Penggunaan laksatif : (√) tidak ada ( ) ada.
5) Waktu BAB terakhir : Pagi hari.
6) Riwayat perdarahan : Tidak, Hemoroid : Tidak ada.

12. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada.

1) Penggunaan alat-alat : misalnya
pemasangan kateter : Tidak ada
2) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak ada.
3) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak.
4) Kesulitan BAK : Tidak.

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : Tidak ada.
b) Auskultasi : Bising usus : 15x/menit, Bunyi abnormal (√ )
tidak ada ( ) ada..
c) Perkusi
1. Bunyi tympani (√) tidak ada ( ) ada, Kembung : (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada. Jelaskan:
2) Palpasi :
13. Nyeri tekan : Tidak
ada. Nyeri lepas :
Tidak ada.
14. Konsistensi : Lunak/keras
Massa : (√ ) tidak ada ( ) ada
15. Pola BAB : Konsistensi lunak.
Warna : Kuning kecoklatan, abnormal : (√) tidak ada ( ) ada.
16. Pola BAK :
Frekuensi : BAK 8-9x / hari, Retensi : Tidak ada
Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada Karakteristik urin : Warna kuning
Bau : Tidak menyengat.

17. Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Tidak ada.

18. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

a. Adanya nyeri : Pasien tidak mengalami nyeri

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri).
........................................................................................................
........................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan
dirasakanserta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan.
........................................................................................................
.........................................................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya).
........................................................................................................
........................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10).
........................................................................................................
........................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya).
........................................................................................................
.........................................................................................................
Rasa ingin pingsan/pusing (√) tidak ada ( ) ada. Jelaskan
........................................................................................................
........................................................................................................
b. Sakit kepala : Tidak , lokasi nyeri : Tidak frekuensi.
c. Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ada, pada kedua tangan
dan kaki saat beraktivitas
d. Kejang (√ ) tidak ada ( ) ada.
e. Cara mengatasi: tidak ada.
f. Mata : Penurunan penglihatan (√) tidak ada ( ) ada
 g. Pendengaran : Penurunan pendengaran (√) tidak ada ( ) ada
h. Epistaksis : (√) tidak ada ( ) ada. Jelaskan

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√) composmentis, ( ) apatis. ( ) somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : Respon membuka mata (e) : 4, respon motorik
(m) : 5, respon verbal (v) : 6.
3) Terorientasi/disorientasi : Waktu: Pukul 10.00 WIB.
Tempat : Di rumahsakit, Orang : Mengingat istri dan anggota
keluarga lainnya.
4) Persepsi sensori : Tidak.
5) Memori saat ini : Klien mengingat tanggal, tempat dan
waktu saat ini dan masalalu
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√) tidak ada ( ) ada.
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Kanan dan kiri : ++ (isokor),
Ukuran pupil:3 mm kanan dan kiri.
8) Fascial drop: Tidak, postur: Baik, reflek: Baik
9) Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada,

19. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1. Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik) : Tidak ada.
2. Obat-obatan : Tidak ada.
3. Makanan : Tidak ada pantangan makan.
4. Faktor lingkungan : Lingkungan sekitar pasien aman.
a. Riwayat penyakit hubungan seksual : (√) tidak ada ( ) ada
b. Riwayat transfusi darah : Tidak ada.
c. riwayat adanya reaksi transfuse: Tidak ada.
5. Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada.
6. Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada.
7. Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada.

b. Tanda (objektif)
1. Suhu tubuh 36.5 ºC, diaporesis: Tidak
2. Integritas jaringan: Baik
3. Jaringan parut (√) tidak ada ( ) ada.
 4. Kemerahan pucat ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan : Bibir tampak pucat.
5. Adanya luka : Tidak ada. Drainase prulen: Tidak
ada. Peningkatan nyeri pada luka : Tidak ada.
6. Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak ada.
7. Faktor resiko : Terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada,
jelaskan Terpasang infus ditangan kanan.
Gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada( )
ada Kekuatan umum: Pasien tampak lemah
tonus otot: ++++ Parese atau paralisa : Tidak ada.

20. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham mengenai fungsi
reproduksi
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit):Tidak ada.
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada
4) Pengkajian pada laki-laki : Raba pada penis: Tidak dilakukan pemeriksaan.

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis.Tidak dilakukan pemeriksaan.
2) Kutil genital, lesi. Tidak dilakukan pemeriksaan.

21. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress
Pasien mengatakan tidak tahu dengan kondisi penyakitnya yang membuat
pasien kepikiran. Pasien mengatakan penyakit yang dialami adalah cobaan
dari Allah.
2) Bagaimana Klien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu):
Berdiskusi dengan keluarga.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,
mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll) : Berdiskusi dengan anggota keluarga.
4) Upaya Klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Pasien selalu
meminta dukungan dari keluarga agar dapat menghadapi masalahnya dengan
baik.
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( √) ada,jelaskan
Pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang dialaminya pasien tidak
tahu tentang penyakit yang dialaminya.
6) Perasaan ketidakberdayaan (√ ) tidak ada ( ) ada,
 7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Konsep diri.
a) Citra diri : Pasien bersyukur dengan kondisi badannya sekarang.
b) Ideal diri : Pasien sebagai kepala keluarga.
c) Harga diri : Pasien merasa dihargai di dalam keluarganya sebagai
kepala keluarga dalam mengambil keputusan.
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak ada.
e) Konflik dalam peran : Tidak ada.

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : (√ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung.
2) Respon fisiologi yang terobservasi : Tidak ada
3) Perubahan tanda vital : Ada.
4) Ekspresi wajah : Tampak lemah.

22. Interaksi sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : Istri.
2) Kepada siapa Klien meminta bantuan bila mempunyai masalah: Istri
dananak- anaknya.
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan ( √) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata Klien lain : (√ ) tidak ada
( ) ada, sebutkan

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti : Tidak ada, afasia : Tidak
ada.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Tidak ada.
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada.
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : Tidak ada.
5) Komunikasi non verbal/vebal dengan keluarga/orang lain: Tidak.
6) Perilaku menarik diri : (√)tidak ada ( ) ada Sebutkan

23. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: Allah dan keluarga.
2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√) tidak ada ( ) ada
3)Bagaimana Klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan : Pasien
 menjalankan ibadah (sholat 5 waktu).
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Tidak ada
5) Pemecahan oleh Klien : Tidak ada.
6)Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut Klien yang bertentangan
dengan kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
7)Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak
ada ( ) ada,jelaskan.
Data penunjang

Tanggal Jenis Hasil Normal : Range

Pemeriksaan
HCT 22,5 30,0 : 40,0
468 150 : 400
PLT
02/10/2023 7,4 5,0 : 10,0
WBC 12,0 : 14,0
8,0
HGB
HCT 25,2 30,0 : 40,0
480 150 : 400
PLT
05/10/2023 8,0 5,0 : 10,0
WBC 12,0 : 14,0
11,8
HGB

1. Radiologi : Tidak ada

2. EKG : Tidak ada
3. USG : Tidak ada
4. CT Scan : Tidak ada
5. Pemeriksaan lain : Tidak ada
6. Obat-obatan
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Pantoprazole 1 x 40 mg
- infus paracetamol 1 gr (K/P) jika T : 37,5
 - Dexa 5 mg ( premedikasi sebelum pemberian produk darah )
7. Diit
Tinggi zat besi.