ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K DENGAN CA

MAMAE DI RUANG UMAR RS PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

Disusun oleh :
NAMA :MULYONO
NIM 2020800005

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K DENGAN
CA MAMAE DI RUANG UMAR RS PKU
MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Mahasiswa : MULYONO

NIM : 2020800005
Tempat praktik : Ruang Umar RS PKU Muhammadiyah Surakarta
Tanggal : 11 Januari 2021

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama Ny K
Tempat/tgl lahir : Boyolali/ 11 September 1961
Golongan darah :B
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Tesek Simi Boyolali
Diagnosa medik : ca mamae dextra

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Umur : 45
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simo, Boyolali
Hubungan dengan Klien : Anak klien
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Ny K mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
b. Factor pencetus :
Ny K mengatakan nyeri pada luka operasi di payudara kanan, nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri dirasakan saat mencoba mobilisasi, skala nyeri 5, terdapat
luka bekas post OP mastektomi di payudara kanan, terbalut kassa hypafix,
rembesan tidak ada, terpasang drain removax
c. Lamanya keluhan
Nyeri memberat 2 th ini setelah ada benjolan di payudara
d. Timbulnya keluhan: keluhan nyeri timbul hilang timbul, memberat 1 minggu sebelum
Masuk RS
e.Factor yang memperberat : Nyeri dirasakan memberat saat ny K beraktivitas terlalu berat
Atau saat kecapekan
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Memiliki riwayat Hipertensi sejak 2 th yang lalu, tidak rutin minum obat
C. Kecelakaan tidak pernah

D. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan sehat itu penting, ia merasa sedih jika menderita sakit seperti ini karena hanya
menyusahkan dirinya sendiri dan keluarganya. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit
dan perawatannya
b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Mengurangi makanan asin dan berlemak
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien ke puskesmas/ klinik/ RS saat ada keluhan kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien berobat ke pelayanan kesehatan dan kadang beli obat warung
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Puskesmas dekat rumah dan klinik dekat rumahnya
 No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
Tidak ada

c. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan pasien tidak bekerja
2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS (pasien memilih menggunakan umum/ biaya sendiri)
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal bersih

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Bubur Nasi Rendah Garam
jumlah makan per hari : 3x / hari
2) Pola diit : teratur makan terakhir : pagi hari
3) Nafsu/selera makan :baik Mual : tidak ada
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 1300-2000 cc/hari
cairan yang biasa diminum air putih., the
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh 36,8 0 C
Diaphoresis : tidak ada
 2) Berat badan : 42 kg, tinggi badan 151 cm
Turgor kulit : baik tonus otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
Integritas kulit perut baik
5) Distensi vena jugularis : tidak ada
6) Hernia/masa : tidak ada
7) Bau mulut/halitosis : tidak ada
8) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 20 x/ mnt, Simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) nafas cuping hidung tidak ada
4) Batuk : tidak ada
5) (karakteristik sputum) tidak ada
6) Fremitus : simetris kanan dan kiri bunyi nafas : versikuler

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh dibantu keluarga setelah operasi
b) Kemampuan merubah posisi
perlu bantuan, karena pasien baru saja dilakukan prosedur operasi
 c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
perlu bantuan, jelaskan karena pasien habis dioperasi
3) Toileting (BAB/BAK) : mandiri
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada
Toleransi terhadap aktivitas : baik
Tanda (obyektif)
6) Respon terhadap aktifitas yang teramati pasien terlihat dibantu keluarganya karena habis
dioperasi
7) Status mental baik
8) Penampilan umum
a) Tampak lemah : tidak
b) Kerapian berpakaian rapi
9) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : baik
Kekuatan otot :baik
Rentang gerak : terbatas karena pasien post OP
Deformasi : tidak ada
4) Bau badan tidak ada bau mulut tidak ada
Kondisi kulit kepala bersih, tampak ada ketombe
Kebersihan kuku cukup

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur 6 jam/hari, tidur siang : ya, ½ jam per hari

2)Masalah berhubungan dengan tidur

a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : tidak ada
2) Sering menguap : tidak ada
3) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi ada
d) Riwayat edema kaki : tidak ada,
2) Flebitis tidak ada penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan . tidak ada
4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah146/98 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis :98 x/mnt
f) Dorsal pedis : ....................
Bunyi jantung Bunyi jantung normal (SI dan SII)

Irama : teratur
4) Friksi gesek : tidak ada murmur :-
5) Ekstremitas, suhu : 36,9. 0 C warna :normal
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler :kurang 3 tdk
Varises : tidak ada phlebitis :tidak ada
8) Warna : membran mukosa : normal, lembab bibir : lembab
Konjungtiva : tidak anemis sklera : tidak ikterik

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x / hari konsistensi :lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB tidak ada
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : hari ini belum BAB
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
 Hemoroid :tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : tidak ada
8) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
10) tidak ada Kesulitan BAK : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit tidak

b) Auskultasi : bising usus12 x/ mnt bunyi abnormal tidak ada

c) Perkusi
(1)Bunyi tympani ada Kembung : tidak
ada
(2)Bunyi abnormal tidak ada
d) Palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : . tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : tidak ada
Massa : tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi baik
d) Pola BAK
Frekuensi : 5-6 x /hari retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih tidak ada
f) Karakteristik urin : jernih, warna kuning
Jumlah : 600-800 cc/hari bau : khas
f) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : tidak
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
O = Onset (Tentukan kapan terjadinya ketidaknyamanan yang membuat pasien mulai
mencari bantuan benjolan sejak 2 th yang lalu, memberat saat pasien merasa
kecapekan, memberat 1 minggu terakhir ini
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Nyeri saat bermobilisasi/ mencoba berpindah posisi
Q = qualitas/quantitas sifat nyeri yang dirasakan nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) pada bekas luka operasi
payudara kanan
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) nyeri skala 5
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) nyeri dirasakan hilang timbul

U = Undestanding (Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan nyeri

sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya pasien mengatakan pernah nyeri tapi tidak
seperti sekarang saat setelah operasi
V = Value pasien berharap nyerinya segera berkurang

2) Rasa ingin pingsan/pusing tidak ada

3) Sakit kepala : lokasi nyeri tidak nyeri
4) Kesemutan/kebas/kelemahan tidak ada
5) Kejang tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan
ada, jelaskan pasien menggunakan kacamata
7) Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada
 8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis,
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4
Respon motorik (m) 5 respon verbal 6
3) disorientasi : tidak
 3) Persepsi sensori : ilusi . tidak ada halusinasi tidak ada
4) Delusi tidak ada afek tidak ada
5) Memori : saat ini
Pasien dapat mengingat dengan baik namanya, keluarganya, orientasi baik
Masa lalu .pasien masih mengingat jelas masa lalunya
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki baik
Ukuran pupil .+3/+3
8) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, menjaga area sakit
Respon emosional pasien tampak meringis kesakitan

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : . tidak ada
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera tidak ada
7) Riwayat kejang tidak ada

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36,80C
2) Integritas jaringan terlihat luka post OP di payudara kanan
3) Jaringan parut tidak ada
4) Kemerahan pucat ada
5) Adanya luka : bekas luka operasi post OP mastektomi payudara kanan, tertutup
kassa hypafix, terpasang drain removax
 Peningkatan nyeri pada luka saat mencoba mobilisasi
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ada, jelaskan
Infus, drain removax
8) Gangguan keseimbangan tidak ada
9) Kekuatan umum sedikit lemat saat setelah OP tonus otot baik
Parese atau paralisa tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual hubungan pasien dengan suaminya baik
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual tidak ada
4) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Pasien sudah menopause
b) Riwayat kehamilan
Terakhir hamil 25 th yll
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Payudara terdapat ca mamae metastase di payudara sebelah kanan, sudah di operasi

2) Kutil genital, lesi

Tidak ada

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres pasien mengatakan takut dengan kondisinya saat ini, namun ia pasrah
dan yakin bisa sembuh
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) biasanya didiskusikan
dengan suaminya
 3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah didiskusikan dengan suami
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang berdoa pada allah
5) Perasaan cemas/takut : ada, jelaskan
Takut dengan luka post OP nya dan kondisi selanjutnya
6) Perasaan ketidakberdayaan tidak ada

7) Perasaan keputusasaan tidak ada

8) Konsep diri
a) Citra diri : Pasien mengatakan setelah operasi payudara kanannya
tidak ada dan merasa tubuhnya menjadi berubah bentuk.

b) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya.

c) Harga diri : Sejak sakit ini pasien merasa tetap dihargai dan dihormati oleh suami dan
anak-anaknya
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Pasien mengatakan tetap sebagai seorang istri dan ibu.

e) Konflik dalam peran : Pasien adalah ibu rumah tangga yang

membantu suaminya berjualan angkringan. Selama di RS pasien
kooperatif dengan program terapi.

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : tenang,
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan menahan nyeri

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh suami dan 2 anaknya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Suami dan anak tertuanya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain :tidak ada
 b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas,.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara
tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien ; Allah dan dukungan keluarganya
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, solat 5 waktu
Walau sambal berbaring
4) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan tidak ada
b) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani
tidak ada

c) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama tidak ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan tidak ada
Data penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
11 Januari 2021 Leukosit 16,3 4,4-11,3
Eritrosit 4,24 4,1-5,1
Haemoglobin 11,1 12,3-15,3
Trombosit 356 350-470
Masa perdarahan 2’9” <6 menit
Masa Penjendalan 7’48” <12 menit
GDS 174 70-140
SGOT 28 <31
SGPT 21 <32
Ureum Creatinin 37 10-50
HbsAg 1,1 <1,2
Rapid tes Negatif
Non Non reaktif
reaktif
2. Radiologi
Ro thorax ; bronchitis, aspek tenang
3. EKG
Sinus Rytm, normal
4. USG
USG mamae : ca mamae dextra
5. CT Scan
tidak ada
6. Pemeriksaan lain
Rapid tes non reaktif
7. Obat-obatan
Infus RL 20 tpm
Injeksi santagesik 1 gr/ 8 jam
Inj Bactesyn 750 mg / 8 jam
Inj omeprazole 40 mg/ 12 jam
8. Diit Bubur Nasi Rendah Garam
ANALISA DATA

Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)

Subyektif (S) & Obyektif (O)
DS : Ny K mengeluh nyeri pada (D.0077) Nyeri Akut Agen pencedera fisik
luka operasi
P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 5
T nyeri hilang timbul

DS : Pasien tampak meringis

kesakitan
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Tampak protective pada lukanya

DS : Pasien mengatakan terdapat Resiko infeksi (D.0142) efek prosedur invasive

luka post OP pada payudara
kanannya
DO : Tampak terdapat luka post
OP pada payudara kanan,
tertutup kassa hypafix
Luka tampak masih basah
Leokosit 16,3
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt

Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada

Pasien
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri (D.0077) berhubungan dengan agen cidera
fisik
2. Resiko infesksi (D.0142) berhubungan dengan efek prosedur invasive
 C. Perencanaan
Diagnosis Luaran/ Outcome Intervensi Keperawatan
Keperawatan
(D.0077) NYERI
AKUT
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan (I.08238) Managemen
1) Agen intervensi nyeri
pencedera keperawatan selama Observasi
fisiologis 3x 24 jam a. Identifikasi skala
(inflamasi, Maka tingkat nyeri nyeri
iskemia, menurun dengan b. Identifikasi respon
neoplasma) kriteria hasil: nyeri non verbal
2) Agen (L.08066) c. Identifikasi factor
pencedera Keluhan Nyeri yang memperberat
kimiawi menurun dan memperingan
(terbakar, Meringis menurun nyeri
bahan kimia d. Identifikasi tentang
Gelisah menurun
iritan) pengetahuan dan
Kesulitan tidur
3) Agen keyakinan nyeri
menurun
pencedera fisik e. Monitoring efek
(abses, samping analgetik
amputasi, Terapeutik
terbakar, a. Berikan teknik non
terpotong) farmakologis
b. Kontrol lingkungan

Ditandai yang memperberat

Mayor : rasa nyeri (suhu

1) Mengeluh ruangan,

nyeri pencahayaan,

2) Tampak kebisingan)

meringis c. Fasilitasi istirahat

3) Bersikap dan tidur

protektif Edukasi

4) Gelisah a. Jelaskan penyebab,

 5) Frekuensi nadi periode dan pemicu
meningkat nyeri
6) Sulit tidur b. Anjurkan
memonitor nyeri
MINOR : secara mandiri
1) Tekanan darah c. Ajarkan teknik
meningkat nonfarmakologis
2) Pola nafas Kolaborasi
berubah Pemberian analgetik (jika
3) Nafsu makan perlu)
berubah
4) Proses berfikir
terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada
diri sendiri
7) Diaforesis

Risiko infeksi (D.0142) Setelah dilakukan (I.14539) Pencegahan infeksi

dibuktikan dengan intervensi Observasi
 keperawatan selama Monitor tanda dan gejala lokasi
a. Penyakit kronis 3x 24 jam dan sistemik
(mis. DM) Maka tingkat infeksi Terapeutik
b. Efek prosedur menurun dengan kriteria a. Batasi jumlah pengunjung
invasive hasil: b. Cuci tangan sebelum dan
c. Malnutrisi sesudah kontak dengan pasien
d. Peningkatan ( L.14137) dan lingkungan pasien
paparan a. Demam c. Pertahankan teknik aseptic
organisme menurun Edukasi
pathogen b. Cairan berbau a. Jelaskan tanda dan gejala
lingkungan busuk menurun infeksi
e. Ketidakadekuat c. Nyeri menurun b. Ajarkan cara mencuci tangan
an pertahanan d. Bengkak dengan benar
tubuh primer menurun c. Anjurkan meningkatkan
(kerusakan e. Drainase/loche asupan nutrisi
integritas kulit, a purulen d. Anjurkan meningkatkan
merokok, menurun asupan cairan
ketuban pecah f. Piuria menurun Kolaborasi
lama/ sebelum g. Letargi Kolaborasi pembeerian antibiotik
waktunya) menurun
f. Ketidakadekuat
an pertahanan
tubuh sekunder
(penurunan Hb,
imunosupresi,
leukopenia,
vaksinasi tidak
adekuat)

D. Catatan keperawatan (implementasi)

 No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda
(tgl/jam) keperawatan tangan
1 11 Januari Mengobservasi keadaan DS : Ny K mengeluh nyeri
2021 umum, dan keluhan nyeri pada luka operasi
Jam 09.00 pasien P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 5
T nyeri hilang timbul

DS : Pasien tampak meringis

kesakitan
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Tampak protective pada
lukanya

2 11 Januari Mengobservasi kondisi DS : Pasien mengatakan

2021 luka pasien terdapat luka post OP pada
Jam 10.00 payudara kanannya
DO : Tampak terdapat luka
post OP pada payudara kanan,
tertutup kassa hypafix
Luka tampak masih basah
Leokosit 16,3
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt

1,2,, 11 Januari Memberikan injeksi DS : Pasien mengatakan

 2021 omeprazole 40 mg, terima kasih setelah dilakukan
Jam 10.00 santagesik 1 gr, bactesyn injeksi
750 mg DO : Obat omeprazole 40 mg,
santagesik 1 gr, bactesyn 750
mg masuk IV
1 11 Januari Memberikan posisi DS : Pasien mengatakan lebih
2021 nyaman rileks setelah diberi posisi
Jam 12.00 nyaman
DO : Pasien terlihat lebih
rileks
2,3 11 Januari Mengajarkan teknik cuci DS : Psien mengatakan paham
2021 tangan dengan yang diajarkan
Jam 13.00 DO : Pasien terlihat dapat
mendemonstrasikan yang
diajarkan
1,2,3 12 Januari Mengobservasi keadaan DS : Ny K mengeluh nyeri
2021 umum, dan keluhan nyeri pada luka operasi
Jam 08.00 pasien P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 4
T nyeri hilang timbul

DS : Pasien tampak meringis

kesakitan
TD 141/81 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,2 C
RR 20 x/ mnt
Tampak protective pada
lukanya

1,2,, 12 Januari Memberikan injeksi DS : Pasien mengatakan

2021 omeprazole 40 mg, terima kasih setelah dilakukan
 Jam 10.00 santagesik 1 gr, bactesyn injeksi
750 mg DO : Obat omeprazole 40 mg,
santagesik 1 gr, bactesyn 750
mg masuk IV
1 12 Januari Mengajarkan teknik DS Pasien mengatakan paham
2021 relaksasi non yang diajarkan
Jam 11.00 farmakologis DO pasien terlihat lebih rileks
dan mampu mengulang apa
yang diajarkan, keluarga
kooperatif
2 12 Januari Melakukan medikasi luka DS ; -
2021 dengan prinsip steril DO Luka belum kering, cukup
Jam 11.00 bersih, terpasang drain
removax produksi kurang
lebih 50 cc, tidak ada pus,
1 12 Januari Mengontrol nyeri dengan DS Pasien mengatakan lebih
2021 nafas dalam rileks
Jam 13.00 DO Pasien terlihat lebih rileks
1,2 13 Januari Mengobservasi keadaan DS : Ny K mengeluh nyeri
2021 umum, dan keluhan nyeri pada luka operasi
Jam 08.00 pasien P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 3
T nyeri hilang timbul

DS : Pasien tampak rileks

TD 131/81 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,2 C
RR 20 x/ mnt

1 13 Januari Memberikan posisi DS : Pasien mengatakan lebih

2021 nyaman rileks setelah diberi posisi
 Jam 08.00 nyaman
DO : Pasien terlihat lebih
rileks
1,2 13 Januari Memberikan injeksi DS : Pasien mengatakan
2021 omeprazole 40 mg, terima kasih setelah dilakukan
Jam 10.00 santagesik 1 gr, bactesyn injeksi
750 mg DO : Obat omeprazole 40 mg,
santagesik 1 gr, bactesyn 750
mg masuk IV

E. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 11 Januari S : Ny K mengeluh nyeri pada luka
2021 operasi
 Jam 14.00 P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 5
T nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Tampak protective pada lukanya
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian analgetik
Ajarkan teknik nonfarmakologi

2 11 Januari S : Pasien mengatakan terdapat luka post

2021 OP pada payudara kanannya
Jam 14.00 O : Tampak terdapat luka post OP pada
payudara kanan, tertutup kassa hypafix
Luka tampak masih basah
Leokosit 16,3
TD 148/89 mmHg
N 102 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Terpasang drain removax
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Lakukan teknik medikasi luka dengan
prinsip steril
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 12 Januari S : Ny K mengeluh nyeri pada luka
2021 operasi
Jam 14.00 P : Nyeri saat bermobilisasi
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk
R nyeri pada luka operasi
 S skala nyeri 4
T nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan
TD 138/89 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Tampak protective pada lukanya
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian analgetik
Ajarkan teknik nonfarmakologi

2 12 Januari S : Pasien mengatakan terdapat luka post

2021 OP pada payudara kanannya
Jam 14.00 O : Tampak terdapat luka post OP pada
payudara kanan, tertutup kassa hypafix
Luka tampak masih basah
Leokosit 16,3
TD 138/89 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Terpasang drain removax
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Lakukan teknik medikasi luka dengan
prinsip steril
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 13 Januari S : Ny K mengeluh nyeri berkurang
2021 P : Nyeri saat bermobilisasi
Jam 14.00 Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk
tusuk
R nyeri pada luka operasi
S skala nyeri 3
 T nyeri dirasakan jarang
O : Pasien tampak lebih rileks
TD 128/89 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
A Masalah teratasi
P Hentikan intervensi

2 13 Januari S : Pasien mengatakan terdapat luka post

2021 OP pada payudara kanannya
Jam 14.00 O : Tampak terdapat luka post OP pada
payudara kanan, tertutup kassa hypafix
Luka masih basah
Leokosit 16,3
TD 128/89 mmHg
N 92 x/ mnt
S 36,7 C
RR 20 x/ mnt
Terpasang drain removax
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
Lakukan teknik medikasi luka dengan
prinsip steril