Asuhan Keperawatan Pada Tn.

M Dengan Cedera Kepala Ringan Di Ruang

Prabu Kresna Rsud K. R. M. T. Wongsonegoro Kota Semarang

DISUSUN OLEH :
FITRIYANTI
G3A019003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
Nama Mahasiswa : Fitriyanti

Nim : G3A019003

Tempat Praktek : RSUD KRMT Wongsonegoro

Tanggal : 23 JULI 2019

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun Gol Darah : O
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Kariyawan Swasta
Alamat : Tlogomulyo Kota Semarang
Diagnosa Medik : CKR
2. Identititas Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan pasien : Istri
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tlogomulyo Kota Semarang
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sebelum masuk RS, mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda
motor pada tanggal 20 juli 2019 jam 11.30 WIB, klien terjatuh dengan posisi kepala
terbentur aspal, luka lecet dibawah mata kiri, luka lecet di kaki kanan, kemudian
dibawah ke IGD RSWN, Pada saat pengkajian tanggal 23 juli 2019, klien mengeluh
nyeri kepala terasa berpusing-pusing, nyeri dirasakan saat duduk dan hilang saat
tiduran, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan kepala terasa berputar, nyeri dibagian kepala
depan, skala nyeri 3 (dari 1-10), waktu nyeri ±2 menit.
2. Status Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit yang pernah dialami
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakan
c. Pernah dirawat
d. Riwayat Operasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah di opersi

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu menjaga kesehatan dengan selalu
beraktifitas dalam setiap hari..
Saat sakit :
Klien mengatakan sebisa mungkin mengikuti anjuran dokter dan perawat.
2. Nutrisi, Cairan Dan Metebolik
a. Gejala (Subjektif)
1) Diit biasa (tipe) : Nasi
Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
Porsi makan dihabiskan
Sebelum sakit dan saat sakit sama.
2) Pola diit : 3 kali sehari
3) Nafsu/selera makan : kurang baik, Mual : iya
4) Muntah : tidak
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
 8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan :
Jumlah minum : 7-8 gelas/hari, jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,5oC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 167 cm, Turgor kulit : baik, Tonus Otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Intergritas kulit perut : kencang
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/Haliosis : tidak ada
9) Kondisi gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih dan terawat.

3. Pernapasan, Aktifitas Dan Latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : tidak ada.
2) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada.
b. Tanda (Objektif)
Penapasan :

1) Frekwensi : 22 x/menit
2) Simetris kanan kiri : (+)
3) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada, Nafas cuping hidung : tidak ada
4) Batuk : tidak ada, Sputum : tidak ada
5) Fremitus : teraba, Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
6) Perkusi : terdengar suara sonor.

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan sebelum sakit klien sehari-hari berprofesi
sebagai ibu rumah tangga.
2) Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : ada keluhan, Kemampuan merubah posisi : ada keluhan
yaitu nyeri kepala dan pusing saat bergerak
b) Perawatan diri : dibantu sepenuhnya.
 c) Toileting : untuk BAB klien dibantu keluarga ke toilet dan untuk BAK kadang
di pispot kadang ke wc.
d) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : tidak ada.
e) Mudah merasa kelelahan : kadang.
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum : rapi dan bersih
4) Tampak lemah : ya
5) Pengkajian neuromuskuler :normal
6) Masa/tonus otot : baik,
Postur : tegak, Rentang gerak : normal, Deformitas : tidak ada,

7) Bau badan : tidak, Bau Mulut : tidak, Kondisi kulit kepala : bersih, Kebersihan
kuku : terawat.

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur
a) Sebelum sakit :
Waktu tidur : siang dan malam hari
Lama tidur : 6-8 jam/hari
b) Saat sakit :
Waktu tidur : tidak menentu
Lama tidur :6-7 jam/hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada.
b. Tanda (Objektif)
a) Tampak mengantuk : tidak ada.
b) Mata merah : tidak ada.
c) Sering menguap : tidak ada
d) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. SIRKULASI
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada
b. Tanda (objektif)
 1) Tekanan Darah (TD):150/90mmHg
2) Mean Arteriar Presure / Tekanan nadi : 80x/mnt
3) Nadi/Pulsasi:
a. Karotis: 80x/mnt
b. Femoralis: 80x/mnt
c. Popliteal: 80x/mnt
d. Jugularis : 80x/mnt
e. Radialis : 80x/mnt
f. Dorsal Pedis: 80x/mnt
g. Bunyi jantung: bunyi jantung normal, irama jantung teratur , tidak ada suara
jantung tambahan, Gallop (-)
4) Friksi Gesek: tidak ada Murmur: tidak ada
5) Ekstremitas: Suhu: 36.7°C Warna: Sawo matang, Tanda Homan : tidak ada
6) Varises: tidak ada Plebitis: tidak ada
7) Bibir: sianosis Konjungtiva: tidak anemis
8) Punggung kuku: crt memanjang (>3dtk) Sklera: anikterik

7. ELIMINASI
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Sebelum sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : lembek dan padat
Saat sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : kadang lunak, kadang juga padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : tidak ada, Diare : tidak
4) Penggunaan laksatif : tidak
5) Waktu BAB terakhir : semalam
6) Riwayat perdarahan : tidak pernah, Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat penggunaan diuretik : tidak
8) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
9) Kesulitan BAK : tidak
10) Keluhan BAK lain : tidak ada
b. Tanda (Objektif)
 1) Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen membuncit : tidak ada.
b) Auskultasi : bising usus : 20 x/m.
c) Perkusi :
Bunyi timpani dan pekak : ada, Kembung : tidak ada.
Bunyi abnomal lain : tidak ada
d) Palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada. Nyeri lepas : tidak ada
Distensi kandung kemih : tidak ada
2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : Konsistensi : lunak/padat, Warna abnormal : tidak ada.
b) Pola BAK : inkontinensia ; tidak ada, Resistensi ; tidak ada
c) Karakteristik urine : Warna : kuning, jumlah : 700-900 ml/hari, Bau : khas
urine

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri dirasakan saat duduk terlalu lama
Q = Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R = Lokasi nyeri di kepala bagian depan
S = Skala nyari 3 (1-10)
T = lamanya nyeri saat muncul sekitar 2 menit.
2) Sakit kepala : ada
3) Kesemutan : tidak ada
4) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada.
5) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
Telinga berdengung : tidak ada
6) Epiktasis : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) GCS : 15, : E : 4, V : 5, M : 6
3) Persepsi sensori : ilusi tidak, halusinasi tidak
4) Delusi tidak, afek tidak
5) Memori : saat ini baik, masa lalu baik.
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki +/+, ukuran pupil 2/2
8) Fascial drop tidak, postur tegap, reflek baik.
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada. Menjaga area sakit : iya, respon
emosional baik, penyempitan fokus baik.
9. KEAMANAN
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak.
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
Riwayat transfusi darah : tidak pernah.
Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera sebelumnya : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36,oC, diaforesis : tidak ada
2) Integritas jaringan : rusak, pada mata kaki kiri
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ada
5) Adanya luka : ada, kaki kanan.
6) Gangguan keseimbangan : tidak ada.
7) Kekuatan umum : baik.
8) tonus otot : normal.

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (subjektif)
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada keluhan.
2) Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian perempuan :
a) Riwayat menstruasi : menstruasi normal
b) Riwayat kehamilan : mempunyai anak 2
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi : tidak pernah
b. Tanda (objektif)
1) Pemeriksaan payudara : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (subjektif)
1) Faktor stress : tidak ada
2) Pengambil keputusan : biasanya dibantu sama anggota keluarga
3) Pemecahan masalah : jika ada masalah didiskusikan dengan anggota keluarga.
 4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : pasien lebih banyak mendekatkan diri
kepada sang pencipta
5) Perasaan cemas/ takut: pasien tidak cemas atau takut
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keptusasaan : tidak ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri : penyakit yang diderita mempengaruhi aktivitasnya
b) Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh
c) Harga diri : klien tidak merasa rendah terhadap dirinya.
d) Identitas diri : klien menyukai identitas sebagai kepala keluarga
e) Konflik dalam peran : tidak terdapat konflik.
b. Tanda (objektif)
1) Status emosional : tenang

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (subjektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah suami dan kedua anaknya.
2) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan tenaga kesehatan di RS
b. Tanda (objektif)
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Pola bicara : tidak terdapat gangguan.
3) Pengguanaan alat banti bicara: tidak ada (-)
4) Perilaku menarik diri : tidak ada (-)

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : sang pencipta dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada.
3) Beribadah : selama sakit klien mengatakan belum melakukan
ibadah seperti sholat 5 waktu.
b. Tanda (objektif)
1) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
d) Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada

14. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
 Tanggal 20 juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.1 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 42.50 % 40 – 52
Leukosit 10.4 /uL 3.8– 10.6
Trombosit 284 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Ureum 25.3 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin H 0.9 mg/dL 0.6 – 1.1
Kolestrol total H262 mg/dl <200
Natrium 142.0 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 3.50 mmol/L 0.50 – 5.0
Calsium H 1.21 mmol/L 1.00 – 1.15

b. Pemeriksaan lain :
MSCT SCAN KEPALA (non kontras)(tgl 20 juli 2019)
 Kesan :
 Tak tampak infark/perdarahan/SOL diparenkim
 Tak tampak fraktur di os cranium
 Tak tampak kelainan pada pemeriksaan CT Scan kepala saat ini

c. Obat-obatan :
 Oral
 Betahistin 3x6 m
 Injeksi
 Fenitoin 3x100 mg
 Ketorolac 2 x 30 mg
 Ranitidine 2x50 mg
 Manitol 4x100 ml
 Infus
 RL 20 tpm

A. ANALISA DATA

Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)

Ds : Nyeri akut Agen cedera fisiologis

 Klien mengatakan nyeri kepala pada

 bagian depan
o P = Nyeri lebih terasa saat klien
dari posis tidur kemudian duduk
o Q = Nyeri dirasakan seperti di
tusu-tusuk
o R = Lokasi nyeri di bagian frontal
o S = Skala nyari 3 (1-10)
o T = ilamanya nyeri saat muncul
sekitar 2 menit.
Do :

 Klien tampak ekspresi menahan

nyeri,
 TD : 112/79 mmHg
 N : 75x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 36 oC
Ds : Resiko gangguan
perfusi jaringan
 klien mengatakan kepala terasa serebral tidak
pusing dan muter-muter
efektif
 klien mengatakan masih merasa
mual
Do :

 klien tampak memegang kepala

saat rasa pusing tiba
 klien tampak lemah
 terdapat luka di bawah mata kiri

Ds : Gangguan gangguan neuromuskular

mobilitas fisik (pusing saat bergerak)
 klien mengatakan masih pusing
dan mual
 klien mengatakan BAB dan BAK
di bantu dan kadang
menggunakan pispot
 Klien mengatakan jika mau duduk
dan berdiri kepala terasa muter-
muter
Do :

 klien tampak lemah

 gerakan klien terbatas
 ADL dibantu sebagian
  Klien tampak memegang kepala
jika terasa pusing

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
2. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Waktu Tujuan & Kriteria Rencana
Rasional
Dx (Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 09-10- Setelah dilakukan Management pain 1. untuk mengetahui
2018 tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian masalah nyeri
selama 3 x 24 jam nyeri secara secara detail.
diharapkan nyeri akut komprehensif 2. Reaksi non-verbal
dapat teratasi dengan ( PQRST). dapat
kriteria hasil : 2. Monitor skala nyeri menggambarkan
 Melaporkan gejala dan observasi tanda kondisi dan
nyeri terkontrol non verbal dari keadaan bila terjadi
 Melaporkan ketidaknyamanan. nyeri.
kenyamanan fisik 3. Kontrol faktor 3. Lingkungan yang
dan psikologis lingkungan yang nyaman
 Mengenali faktor dapat mempengaruhi memberikan
yang menyebabkan dari ketenangan
nyeri. ketidaknyamanan 4. Teknik untuk
 Tidak menunjukan 4. Ajarkan teknik non mengontrol nyeri
respon non verbal farmakologi kepada 5. Analgetik dapat
adanya nyeri klien menurunkan nyeri
 Melaporkan nyeri 5. Kolaborasi medis yang tak
terkontrol (skala untuk pemberian tertahankan
nyeri: < 4) analgetik 6. TTV untuk obs.
 Menggunakan 6. Monitor tanda-tanda Perkembangan
terapi analgetik vital klien.
dan non analgetik
 TTV dalam
rentang yang
diharapkan
2 09-10- Setelah dilakukan Intracranial pressure 1. Agar keluarga tahu
2018 tindakan keperawatan monitoring kondisi klien saat
selama 3 x 24 jam 1. Berikan informasi ini
 diharapkan masalah kepada keluarga 2. Antibiotik
resiko perfusi jaringan 2. Kolaborasi pemberian mempercepat
serebral tidak efektif antibiotik penyembuhan luka
dapat teratasi dengan 3. Posisikan pasien pada 3. Posisi semi fowler
kriteria hasil : posisi semi fowler meminimalisir
 Tidak ada tanda- 4. Batasi aktivitas klien peningkatan TIK
tanda peningkatan 4. Pemulihan kondisi
TIK pasien
 Status sirkulasi
dalam rentang yang
diharapkan
3 09-10- Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien tentang 1.Agar klien paham
2018 tindakan keperawatan teknik ambulatsi teknik dasar
3 x 24 jam, diharapkan 2. Ajarkan klien ambulasi
nyeri dapat berkurang merubah posisi dan 2.Latihan merubah
dengan kriteria : berikan bantuan jika posisi adalah dasar
 Aktivitas klien dapat perlu utama dalam latihan
meningkat 3. Kaji kemampuan ambulasi
 Mengerti tujuan dari klien dalam mobilisasi 3.Kemampuan klien
peningkatan 4. Dampingi dan bantu dapat dinilai dari
mobilitas klien saat mobilisasi hasil kajian
5. Anjurkan keluarga 4.Dampingi klien saat
klien untuk melatih melakukan
klien dalam mobilisasi untuk
melakukan mencegah jatuh
pemenuhan kebutuhan 5.Kebutuhan klien
ADL terpenuhi

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam
Ttd &
.D Implementasi Respon Ps
Tgl Jam Nama
x
1 Selasa 08.00 1.Melakukan DS : FITRI
 23 WIB pengkajian nyeri o P = Nyeri lebih terasa saat
juli- PQRST klien terlalu lama duduk
2019 o Q = Nyeri dirasakan seperti di
tusu-tusuk
o R = Lokasi nyeri di bagian
depan
o S = Skala nyari 3 (1-10)
o T = lamanya nyeri saat muncul
sekitar 2 menit.
DO : klien tampak menahan nyeri

DS : klien mengatakan skala nyeri

3 (1-10)
08.00 DO : klien tampak tidak nyaman
WIB 2.Memonitor skala
nyeri dan observasi
tanda non verbal dari DS : klien mengatakan lebih rileks
ketidaknyaman setelah diajarkan teknik relaksasi
napas dalam.
08.15 DO: klien tampak tenang
WIB 3.mengajarkan teknik
non farmakologi yaitu
teknik relaksasi nafas DS : klien mengatakan nyeri sedikit
dalam berkurang jika diberikan analgetik
DO : inj. Ketorolac 3x 30 mg
08.00
WIB 4.melakukan kolaborasi DS : -
pemberian analgetik
DO :
 TD : 112/79 mmHg
11.00
 N : 75 x/m
WIB 5.Memonitoring TTV
 RR : 22 x/m
 S : 36 oC

2 Selasa 08.00 1.Memberikan edukasi Ds : keluarga memahami kondisi FITRI

23 WIB kepada keluarga klien saat ini
juli- tentang kondisi klien Do : keluarga tampak memahami
2019 keadaan klien

09.00 2.Melakukan kolaborasi Ds : -

WIB pemberian antibiotik Do : pemberian cefotaxim dan
manitol
 10.00 3.Memposisikan klien Ds : klien mengatakan lebih merasa
WIB pada posisi semi nyaman dan pusing sedikit
fowler berkurang
Do : klien tampak nyaman

13.00 4.Membatasi gerak Ds :-

WIB klien Do :pergerakan sedikit di
minimalisir
3 Selasa 08.00 1. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan paham FITRI
23 WIB tentang ambulasi dengan teknik ambulasi
juli- DO : klien tampak mengikuti
2019 instruksi yang diberikan

09.00 2. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan sulit

WIB mengubah posisi dan mengubah posisi dari tidur
berikan bantuan jika kemudian bangun karena pusing
perlu DO : klien mengerti cara merubah
posisi dengan aman dan nyaman

DS : klien mengatakan
pergerakannya sangat terbatas
10.00 3. Mengkaji DO : BAB dan BAK dibantu
WIB kemampuan klien
dalam mobilisasi

DS : -
DO : AdL terpenuhi
12.00
WIB 4. mendampingi dan
bantu klien saat DS : klien mengatakan keluarga
mobilisasi membantu dalam ADL
13.00 DO :-
WIB 5. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL.

1 Rabu 08.00 6.Melakukan DS : FITRI

24 juli WIB pengkajian nyeri o P = Nyeri lebih terasa saat
2019 PQRST klien terlalu lama duduk
o Q = Nyeri dirasakan seperti di
tusu-tusuk
 o R = Lokasi nyeri di bagian
depan
o S = Skala nyari 3 (1-10)
o T = lamanya nyeri saat muncul
sekitar 2 menit.
DO : klien tampak menahan nyeri

DS : klien mengatakan skala nyeri

3 (1-10)
08.00 DO : klien tampak tidak nyaman
WIB 7.Memonitor skala
nyeri dan observasi
tanda non verbal dari DS : klien mengatakan lebih rileks
ketidaknyaman setelah diajarkan teknik relaksasi
napas dalam.
08.15 DO: klien tampak tenang
WIB 8.mengajarkan teknik
non farmakologi yaitu
teknik relaksasi nafas DS : klien mengatakan nyeri sedikit
dalam berkurang jika diberikan analgetik
DO : inj. Ketorolac 3x 30 mg
08.00
WIB 9.melakukan kolaborasi DS : -
pemberian analgetik
DO :
 TD : 112/79 mmHg
11.00  N : 75 x/m
WIB 10. Memonitoring  RR : 22 x/m
TTV
 S : 36 oC

2 Rabu 08.00 5.Memberikan edukasi Ds : keluarga memahami kondisi FITRI

24 juli WIB kepada keluarga klien saat ini
2019 tentang kondisi klien Do : keluarga tampak memahami
keadaan klien

09.00 6.Melakukan kolaborasi Ds : -

WIB pemberian antibiotik Do : pemberian cefotaxim dan
manitol

10.00 7.Memposisikan klien Ds : klien mengatakan lebih merasa

WIB pada posisi semi nyaman dan pusing sedikit
fowler berkurang
Do : klien tampak nyaman
 13.00 8.Membatasi gerak Ds :-
WIB klien Do :pergerakan sedikit di
minimalisir
3 Rabu 08.00 6. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan paham FITRI
24 juli WIB tentang ambulasi dengan teknik ambulasi
2019 DO : klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan

09.00 7. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan sulit

WIB mengubah posisi dan mengubah posisi dari tidur
berikan bantuan jika kemudian bangun karena pusing
perlu DO : klien mengerti cara merubah
posisi dengan aman dan nyaman

DS : klien mengatakan
pergerakannya sangat terbatas
10.00 8. Mengkaji DO : BAB dan BAK dibantu
WIB kemampuan klien
dalam mobilisasi

DS : -
DO : AdL terpenuhi
12.00
WIB 9. mendampingi dan
bantu klien saat DS : klien mengatakan keluarga
mobilisasi membantu dalam ADL
13.00 DO :-
WIB 10. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL.

1 Kamis 08.00 11. Melakukan DS : FITRI

25 juli WIB pengkajian nyeri o P = Nyeri lebih terasa saat
2019 PQRST klien terlalu lama duduk
o Q = Nyeri dirasakan seperti di
 tusu-tusuk
o R = Lokasi nyeri di bagian
depan
o S = Skala nyari 3 (1-10)
o T = lamanya nyeri saat muncul
sekitar 2 menit.
DO : klien tampak menahan nyeri

DS : klien mengatakan skala nyeri

3 (1-10)
08.00 DO : klien tampak tidak nyaman
WIB 12. Memonitor
skala nyeri dan
observasi tanda non DS : klien mengatakan lebih rileks
verbal dari setelah diajarkan teknik relaksasi
ketidaknyaman napas dalam.
08.15 DO: klien tampak tenang
WIB
13. mengajarkan
teknik non DS : klien mengatakan nyeri sedikit
farmakologi yaitu berkurang jika diberikan analgetik
teknik relaksasi nafas DO : inj. Ketorolac 3x 30 mg
08.00 dalam
WIB DS : -

14. melakukan DO :
kolaborasi pemberian  TD : 112/79 mmHg
11.00 analgetik  N : 75 x/m
WIB  RR : 22 x/m
 S : 36 oC
15. Memonitoring
TTV
2 Kamis 08.00 9.Memberikan edukasi Ds : keluarga memahami kondisi FITRI
25 juli WIB kepada keluarga klien saat ini
2019 tentang kondisi klien Do : keluarga tampak memahami
keadaan klien

09.00 10. Melakukan Ds : -

WIB kolaborasi pemberian Do : pemberian cefotaxim dan
antibiotik manitol

10.00 Ds : klien mengatakan lebih merasa

 WIB 11. Memposisikan nyaman dan pusing sedikit
klien pada posisi semi berkurang
fowler Do : klien tampak nyaman

13.00 Ds :-
WIB 12. Membatasi Do :pergerakan sedikit di
gerak klien minimalisir

3 Kamis 08.00 11. Mengajarkan DS : klien mengatakan paham FITRI

25 juli WIB klien tentang dengan teknik ambulasi
2019 ambulasi DO : klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan

09.00 DS : klien mengatakan sulit

WIB 12. Mengajarkan mengubah posisi dari tidur
klien mengubah kemudian bangun karena pusing
posisi dan berikan DO : klien mengerti cara merubah
bantuan jika perlu posisi dengan aman dan nyaman

DS : klien mengatakan
pergerakannya sangat terbatas
10.00 DO : BAB dan BAK dibantu
WIB 13. Mengkaji
kemampuan klien
dalam mobilisasi
DS : -
DO : AdL terpenuhi
12.00
WIB
14. mendampingi DS : klien mengatakan keluarga
dan bantu klien saat membantu dalam ADL
13.00 mobilisasi DO :-
WIB
15. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL.

E. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE PERTAMA

No Waktu Ttd &

Evaluasi
Dx (Tgl/Jam) Nama
1 Selasa 23 juli S : klien mengatakan kepala masih nyeri, skala nyeri 3 Fitri
2019
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 112/79 mmHg
 N : 75 x/m
 RR : 22 x/m
 S : 36 oC

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Terapi analgetik dilanjutkan.
 Monitoring TTV
2 Selasa 23 juli S : klien mengatakan kepala masih terasa pusing, rasa Fitri
2019 seperti berputar dan mual
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 112/79 mmHg
 N : 75 x/m
 RR : 22 x/m
 S : 36 oC

A : masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 105 ml

3 Selasa 23 juli S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, Fitri

2019 aktifitas dibantu sebagian

O : klien tampak lemah, tampak luka di kaki kanan

tepatnya diibu jari

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d gangguan

neuromaskular belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

No Waktu Ttd &

Evaluasi
Dx (Tgl/Jam) Nama
1 Rabu 24 juli S : klien mengatakan kepala masih nyeri, skala nyeri 2 Fitri
2019
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 122/82 mmHg
 N : 87 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36 oC

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Terapi analgetik dilanjutkan.
 Monitoring TTV
2 Rabu 24 juli S : klien mengatakan kepala masih terasa pusing, rasa Fitri
2019 seperti berputar dan mual
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 112/79 mmHg
 N : 75 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36 oC

A : masalah resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
  Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 100 ml

3 Rabu 24 juli S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, aktifitas Fitri

2019 dibantu sebagian

O : klien tampak lemah, tampak luka di kaki kanan

tepatnya diibu jari

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d gangguan

neuromaskular belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

No Waktu Ttd &

Evaluasi
Dx (Tgl/Jam) Nama
1 Kamis 25 juli S : klien mengatakan kepala masih nyeri, skala nyeri 2 Fitri
2019
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/70 mmHg
 N : 95 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36 o C

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Terapi analgetik dilanjutkan.
 Monitoring TTV
2 Kamis 25 juli S : klien mengatakan kepala masih terasa pusing, rasa Fitri
2019 seperti berputar dan mual
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/70 mmHg
 N : 95 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36 oC

A : masalah resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 100 ml

3 Kamis 25 juli S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, aktifitas Fitri

2019 dibantu sebagian

O : klien tampak lemah, tampak luka di kaki kanan

tepatnya diibu jari

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d gangguan

neuromaskular teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL