ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN COLIC ABDOMEN

DI RUANG YUDISTIRA RSUD K. R. M. T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

Fitriyanti
G3A019003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sambiroto
Tanggal Masuk : 18 Agusstus 2019
Diagnosa medis : Cholic abdomen + Hipertensi
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : L
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri perut pada regio epigastrium dan hipocondriac dextra.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sebelum masuk RS, mengeluh nyeri perut pada epigastrium, saat nyeri
datang disertai dengan sesak napas, mau makan terasa mual, setelah makan sering
muntah,setelah seminggu nyeri belum kunjung sembuh maka keluarga membawa klien
ke Rumah Sakit.
Pada saat pengkajian tanggal 18/08/2019, klien mengeluh nyeri pada perut dibagian
epigastrium dan menyebar sampai ke hipocondriac dextra, mual (+), muntah > 5 x/hari,
sesak napas RR: 24x/menit, badan lemas (+), Kehilangan napsu makan dan pusing.
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Klien mengatakan punya riwayat penyakit Maag dan dahulu pernah dirawat di Rumah
Sakit dengan Hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang sedang dialami Ny.
N

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu menjaga kesehatan dengan menjaga pola
makan dan gaya hidup, serta menjaga aktivitas. Sesekali klien mengikuti senam yang
adakan disekitar tempat tinggal. Jika sakit, klien langsung ke puskesmas atau tempat
pelayanan kesehatan setempat dan jarang sekali membeli obat sendiri.
Saat sakit :
Klien mengatakan sebisa mungkin mengikuti anjuran dokter dan perawat dan jika
berobat, klien dan keluarga selalu menggunakan kartu jaminan kesehatan.
2. Nutrisi, Cairan dan Metebolik
a. Gejala (Subjektif) :
1) Diit biasa (tipe) : Diet lambung II
Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
Porsi makan dihabiskan
Sebelum sakit dan saat sakit sama.
2) Pola diit : 3 kali sehari, Makan terakhir : makan malam
3) Nafsu/selera makan : kurang baik, Mual : ada
4) Muntah : > 5x
5) Nyeri ulu hati : ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan :
Jumlah minum : 7-8 gelas/hari, jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (Objektif) :
1) Suhu tubuh : 36,7 oC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : sebelum sakit : 45 kg, saat sakit 44 kg.
Tinggi badan : 160 cm, Turgor kulit : baik,Tonus Otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Intergritas kulit perut : kencang
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/Haliosis : tidak ada
9) Kondisi gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih dan terawat.
3. Pernapasan
a. Gejala (Subjektif) :
1) Dispnea : ada, sesak dikarenakan karena tekanan pada area diafragma sehingga
klien merasa sesak dan susah saat bernapas.
2) Yang meningkatkan sesak jika nyeri perut muncul, dan yang mengurangi sesak
jika tidur setengah duduk.
 3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada.
b. Tanda (Objektif) :
1) Penapasan :
a) Frekwensi : 24 x/mnit
b) Kedalaman : sedang
c) Simetris
d) Penggunaan otot bantu nafas : otot dada, Nafas cuping hidung : ada
e) Batuk : tidak ada, Sputum : tidak ada
f) Fremitus : teraba, Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
g) Egofoni : tidak ada, Sianosis : tidak ada
h) Perkusi : terdengar suara sonor.
4. Aktifitas dan Latihan
a. Gejala (Subjektif) :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan klien sehari-hari mengurus rumah dan anak-
anak. Sesekali menyempatkan waktu untuk mengikuti senam.
2) Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : tidak ada keluhan, Kemampuan merubah posisi : tidak ada
keluhan.
b) Perawatan diri : mandiri dan setengah dibantu.
c) Toileting : untuk BAB klien dibantu keluarga menggunakan pispot,
sedangkan untuk BAK klien terpasang kateter urin
d) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : tidak ada, klien sesak bukan karena
aktifitas tetapi karena tekanan pada area diafragma.
e) Mudah merasa kelelahan : tidak, Toleran terhadap aktifitas : iya.
b. Tanda (Objektif) :
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum : rapi dan bersih
a) Tampak lemah : ya
b) Kerapian berpakaian : klien selalu memperhatikan kerapian dalam
berpakaian.
4) Pengkajian neuromuskuler :normal
5) Masa/tonus otot : baik,
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Postur : tegak, Rentang gerak : normal, Deformitas : tidak ada,
6) Bau badan : tidak, Bau Mulut : tidak, Kondisi kulit kepala : bersih, Kebersihan
kuku : terawat.
5. Istirahat
 a. Gejala (Subjektif) :
1) Kebiasaan tidur
Sebelum sakit :
Waktu tidur : malam hari
Lama tidur : 6-8 jam/hari
Saat sakit :
Waktu tidur : tidak menentu
Lama tidur : 5-7 jam/hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : tidak ada,
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
b. Tanda (Objektif) :
1) Tampak mengantuk : tidak ada.
2) Mata merah : tidak ada.
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif) :
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan : ada
5) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Tekanan darah (TD) : 100/70 mmHg
2) Nadi/Pulsasi : 90x/menit.
3) Bunyi jantung : Frekuensi 90 x/m, reguler, kuat
4) Friksi gesek : tidak ada, Murmur : tidak ada.
5) Ekstremitas :
Suhu : 36,5oC, Warna : normal, Tanda Homan : tidak ada
6) Pengisian Kapiler : < 2 detik, Varises : tidak ada, Plebitis : tidak ada.
7) Warna membran mukosa : normal, Bibir : normal, Konjungtiva : tidak anemis
8) Punggung kuku : bersih, Sklera : tidak ikterik.

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif) :
1) Pola BAB :
Sebelum sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : lembek dan padat
Saat sakit :
 Frekwensi : 1-2 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : kadang lunak, kadang juga padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada alat bantu BAB
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : iya, Diare : tidak
4) Penggunaan laksatif : tidak
5) Waktu BAB terakhir : 2 hari yang lalu
6) Riwayat perdarahan : tidak pernah, Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak
8) Penggunaan alat-alat : terpasang kateter urine
9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak
12) Keluhan BAK lain : tidak ada
b. Tanda (Objektif) :
1) Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen membuncit : ada. Karena ada pembesaran kantong
empedu
b) Auskultasi : bising usus : 15 x/m.
c) Perkusi :
(1) Bunyi timpani dan pekak : ada, Kembung : ada.
(2) Bunyi abnomal lain : ada, bunyi cairan
d) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : ada. Nyeri lepas : ada
Nyeri tekan dan lepas muncul dikarenakan pembesaran kantung empedu.
(2) Distensi kandung kemih : tidak ada
2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : Konsistensi : lunak, Warna abnormal : iya (kuning keputihan)
b) Pola BAK : inkontinensia tidak ada, Resistensi tidak
c) Karakteristik urine : Warna : kuning, jumlah : 700-900 ml/hari, Bau : khas
d) Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomi : tidak
8. Neurosensori dan Kognitif
a. Gejala (subjektif) :
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri dirasakan saat duduk dan berkurang saat berbaring
menyamping
Q = Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan muter-muter
R = Lokasi nyeri di regio epigastrium
S = Skala nyari 4 (1-10)
T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri saat muncul sekitar5 menit.
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada.
3) Sakit kepala : tidak ada
 4) Kesemutan : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada.
6) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak
Telinga berdengung : tidak
7) Epiktasis : tidak
b. Tanda (objektif) :
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala Coma Glasgow : E : 4 M : 6 V : 5
3) Persepsi sensori : ilusi tidak, halusinasi tidak
4) Delusi tidak, afek tidak
5) Memori : saat ini baik, masa lalu baik.
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : kacamata
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki +/+, ukuran pupil 2/2
8) Fascial drop tidak, postur tegap, reflek baik.
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada. Menjaga area sakit : iya, respon
emosional baik, penyempitan fokus baik.
9. Keamanan
a. Gejala (subjektif) :
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak
3) Makanan : tidak
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak pernah.
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Suhu tubuh 36,5 oC, diaforesis tidak ada
2) Integritas jaringan : baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ada
5) Adanya luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasif : tidak ada, jelaskan.
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada.
9) Kekuatan umum : baik, tonus otot : normal, parese atau paralisa : tidak ada
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (subjektif)
 1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada keluhan.
2) Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian perempuan :
a) Riwayat menstruasi : teratur, tidak ada keluhan
b) Riwayat kehamilan : hamil 3x , abortus tidak ada, partus 3
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Pemeriksaan payudara : tidak dilakukan pemeriksaan.
2) Kutil genital/lesi : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Persepsi Diri, Konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subjektif) :
1) Faktor stress : klien merasa cemas dengan penyakitnya.
2) Pengambil keputusan : biasanya dibantu sama anggota keluarga (suami)
3) Pemecahan masalah : jika ada masalah didiskusikan dengan anggota keluarga.
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : pasien lebih banyak mendekatkan diri
kepada sang pencipta.
5) Perasaan cemas/takut : ada, takut sakitnya tak kunjung sembuh
6) Perasaan keputusasaan : tidak ada.
7) Konsep diri :
a) Citra diri : penyakit yang diderita mempengaruhi aktivitasnya
b) Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh
c) Harga diri : klien tidak merasa rendah terhadap dirinya.
d) Identitas diri : klien menyukai identitas sebagai ibu rumah tangga
e) Konflik dalam peran : tidak terdapat konflik.
b. Tanda (objektif) :
1) Status emosional : tenang dan sedikit gelisah
2) Respon fisiologis : tidak terdapat perubahan signifikan pada TTV
12. Interaksi Sosial
a. Gejala (subjektif) :
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah suami
2) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan tenaga kesehatan di RS

b. Tanda (objektif) :
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Pola bicara : tidak terdapat gangguan.
3) Pengguanaan alat banti bicara: tidak ada (-)
4) Perilaku menarik diri : tidak ada (-)
13. Pola nilai Kepercayaan dan Spiritual
a. Gejala (subjektif) :
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Tuhan dan keluarga
 2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada.
3) Beribadah : klien masih jarang melakukan
ibadah seperti sholat 5 waktu.
b. Tanda (objektif) :
1) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
d) Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 17/8/2019
 Hb : 9,0 (normal :13,0-18,0 g/dl)
 Ht : 26,90 (normal :12-16 gr/dl)
 Leukosit : 5,0 (normal :3500 – 1100 (/ul) )
 Trombosit : 129 (normal :150 – 400 mcl)
 Asam Urat : 7,0 (normal : 2 – 6,5 mg/dl)
 Kolesterol : 171 (normal : 200 – 239 mg/dl)
 Trigliseril : 103 (normal : 150 – 199 mg/dl)
 SGOT : 85 (normal :3 – 45 u/l)
 SGPT : 39 (normal :0 – 35 u/l)
 Nat : 131,0 (normal :135 – 145 mEq/L)
 Kalium : 4,10 ( normal: 3,5 – 5 mmol/L)
 Calsium : 1,16 (normal : 8,8 – 10,4 mg/dl)
 HBsAg : negatif

2. EKG
3. Pemeriksaan USG ( tgl : 18-08-2019)
 Hepar : ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim homogen, ekogenisitas normal,
tepi rata , sudut tajam, tak tampak nodul,V.porta dan v. Hepatika tidak melebar.
 Vesika velea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.
 Lien : ukuran normal, parenkim homogen
 Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen
 Ginjal kanan-kiri : ukuran normal,parenkim homogen
 Aorta : tak tampak melebar
 Gaster : terdapat dilatasi gaster
 4. Obat-obatan :
 Oral
o Amlodipin 1x10
o Ulsafat syr 3x1
o Bisolfon 2x 10 mg
o domperidon

 Injeksi
o Omeprazol 2 x 40 mg
o Ketorolac 2 x 30 mg
o Ondansentron 2 x 4
o Ranitidine 2x4

 Infus
o RL 20 tpm

E. ANALISA DATA
Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)
Ds : Nausea Distensi lambung
 Klien mengatakan rasa mual (+)
 Klien mengatakan muntah > 5 kali
 Rasa tidak enak pada perut, terasa
kembung
 Rasa tidak ingin makan.
Do :
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit pucat
 Nadi : 90 x/mnt
 Hasil USG terdapat dilatasi gaster
Ds : Nyeri akut Agen cedera
 Klien mengatakan nyeri perut regio fisiologis
epigastrium
o P = Nyeri hebat saat terlentang
o Q = Nyeri dirasakan seperti
diremas-remas dan muter-muter
o R = Lokasi nyeri di regio
epigastrium
o S = Skala nyari 4 (1-10)
o T = Nyeri tidak menentu kadang
tiba.
 Do :
 Tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 4
 TD : 100/70
 N : 90x/mnt
 RR : 24x/mnt
 S : 36,50C
Ds : Resiko defisit Kehilangan volume
 Klien mengatakan terasa haus volume cairan cairan secara aktif
 Klien mengatakan mutah > 5 kali
 Mual (+)
 Napsu makan menurun
Do :
 Klien tampak lemah
 Turgor kulit menurun

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea b.d distensi lambung
2. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
3. Resiko defisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan
secara aktif

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Waktu Tujuan & Kriteria Rencana
Rasional
Dx (Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 18-09- Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi mual, 1. mengetahui kondisi
2018 tindakan durasi, tingkat keparahan nausea
keperawatan selama keparahan, faktor 2. makan sedikit demi
3 x 24 jam frekuensi, faktor sedikit untuk
diharapkan nausea presipitasi yang mencegah timbulnya
berkurang dengan menyebabkan mual mual.
kriteria hasil : 2. Anjurkan pada 3. Makanan hangat
 Penurunan pasien makan sedikit lebih nyaman di
terjadinya demi sedikit tapi pencernaan dan
intensitas mual sering. mengurangi nyeri
muntah 3. Anjurkan kepada 4. Pemberian
 Penurunan pasien makan selagi antiemetik untuk
terjadinya mual hangat. mencegah mual
muntah 4. Kolaborasi muntah secara
pemberian terapi berlebihan
 antiemetik.
2 19-09- Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Berguna untuk
2018 tindakan nyeri secara mengetahui masalah
keperawatan selama komprehensif nyeri secara detail.
3 x 24 jam ( PQRST). 2. Reaksi non-verbal
diharapkan nyeri 2. Observasi reaksi dapat
akut dapat teratasi non-verbal dari menggambarkan
dengan kriteria ketidaknyamanan. kondisi dan keadaan
hasil : 3. Gunakan teknik bila terjadi nyeri.
 Mampu komunkasi 3. Komunikasi
mengontrol nyeri terapeutik untuk terapeutik dapat
 Mampu mengetahui mengetahui
mengenali nyeri pengalaman nyeri permasalahan yang
 Rasa nyaman pasien. terjadi pada klien
setelah nyeri 4. Kolaborasi 4. Analgetik digunakan
berkurang pemberian analgetik di saat nyeri tak
 Tanda vital dalam 5. Monitor tanda-tanda tertahankan.
batas normal vital 5. Tanda tanda vital
menggambarkan
kondisi
perkembangan klien.
3 20-09- Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Mengetahui
2018 tindakan hidrasi perkembangan
keperawatan selama 2. Lakukan terapi IV hidrasi yang adekuat
3 x 24 jam 3. Berikan cairan yang 2. Terapi IV dapat
diharapkan resiko adekuat memudahkan
defisit volume cairan 4. Dorong keluarga pemberian terapi
dapat teratasi dengan untuk membantu farmakologik
kriteria hasil : pasien makan dan 3. Cairan yang adekuat
 Tidak ada tanda minum mencegah dehidrasi
dehidrasi 4. Untuk mengganti
 Elastisitas output yang
turgor kulit baik berlebihan
 Membram
mukosa lembab
 Tidak ada rasa
haus yang
berlebihan.
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No . Tgl/Jam Ttd &
Tindakan Respon Ps
Dx Tgl jam Nama
1 18-08- 08.0 1. Mengkaji faktor yang S : klien mengatakan Fitri
2019 0 menyebabkan mual dan mual dan muntah karena
WIB muntah nyeri padabagian
perutdan lambung
O : klien tampak
meringis kesakitan
2. Menganjurkan pada
09.0 pasien makan sedikit S : klien mengatakan
0 tapi sering akan melakukan sesua
WIB iinstruksi
O : klien mengerti dan
3. Menganjurkan klien paham
10.0 makan selagi hangat
0 S : klien mengatakan
WIB akan melakukan sesuai
4. Melakukan pemberian intruksi
obat omeprazol dan O : klien mengerti
12.0 ondansentron
0 S : klien mengatakan
WIB mual dan muntah
berkurang
O : klien tampak lebih
baik dan rileks

2 08.0 1. Melakukan pengkajian S : Fitri

0 nyeri PQRST  P = Nyeri hebat
WIB saat terlentang
 Q = Nyeri
dirasakan seperti
diremas-remas
dan muter-muter
 R = Lokasi nyeri
di regio
epigastrium
 S = Skala nyari 4
(1-10)
 T = Nyeri tidak
 menentu dan
kadang tiba-tiba

O : klien tampak
kecapean, lemas, terlihat
mata panda pada area
2. Mengobservasi reaksi mata
09.0 non verbal dari
0 ketidaknyamanan. S : klien mengatakan
WIB merasa lebih nyaman
dengan lingkungan yang
3. Melakukan pemberian tenang
obat ketorolak O : klien tampak lebih
10.0 rileks
0
WIB S : klien mengatakan
4. Memonitoring TTV nyeri sedikit berkurang
jika diberikan analgetik
O : klien tampak sedikit
12.0 rileks
0
WIB S:-
O : TD : 100/70 mmhg,
N : 90x/menit, RR :
24xmenit, S : 36,50C

3 15.0 1. Memonitor status S : klien mengatakan Fitri

0 hidrasi masih merasa haus
WIB O : bibir tampak pecah-
pecah, mukosa kering

S:-
16.0 2. Melakukan terapi IV, O : klien terpasang infus
0 memasang infus.
WIB S:-
3. Pemberian cairan infus O : klien tampak lemas
17.0 RL 20 tpm
0 S : klien mengatakan
WIB 4. Mendorong keluarga makan dibantu keluarga
untuk membantu klien O : -
17.3 makan dan minum
 0
WIB

I. CATATAN PERKEMBANGAN (hari pertama)

Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 18- 08-2019 S : klien mengatakan klien mengatakan masih Fitri
12.00 WIB mual dan muntah (+), muntah 3 kali.

O : klien tampak lemas, sempat mual dan muntah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Mengkaji faktor yang menyebabkan mual
dan muntah
 Menganjurkan pada pasien makan sedikit
tapi sering
 Menganjurkan klien makan selagi hangat
 Melakukan kolaborasi pemberian
antiemetik.
 Memonitoring TTV

2 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada Fitri

epigastrium

O : klien tampak menahan nyeri

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
 Memonitoring TTV
3 S : klien mengatakan badan terasa lemas, dan rasa Fitri
haus

O : mukosa bibir kering, klien tampak lemas

 A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Memonitor status hidrasi
 Pemberian cairan infus RL 20 tpm
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan dan minum

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 19-08-2019 S : klien mengatakan klien mengatakan masih Fitri
12.00 WIB mual tapi sudah tidak munta

O : klien tampak lemas, turgor kulit sedikit baik

A : masalah nusea belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Mengkaji faktor yang menyebabkan mual
dan muntah
 Menganjurkan pada pasien makan sedikit
tapi sering
 Menganjurkan klien makan selagi hangat
 Melakukan kolaborasi pemberian
antiemetik.
 Memonitoring TTV

2 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada Fitri

epigastrium

O : klien tampak menahan nyeri

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri jam
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
  Memonitoring TTV
3 S : klien mengatakan badan terasa lemas, dan rasa Fitri
haus

O : mukosa bibir kering, klien tampak lemas

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Memonitor status hidrasi
 Pemberian cairan infus RL 20 tpm
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan dan minum

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3

Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 20-08-2019 S : klien mengatakan klien mengatakan masih Fitri
10: 30 WIB mual tapi sudah tidak munta

O : klien tampak lemas, turgor kulit sedikit baik

A : masalah nusea belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Mengkaji faktor yang menyebabkan mual
dan muntah
 Menganjurkan pada pasien makan sedikit
tapi sering
 Menganjurkan klien makan selagi hangat
 Melakukan kolaborasi pemberian
antiemetik.
 Memonitoring TTV

2 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada Fitri

epigastrium

O : klien tampak menahan nyeri

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri jam
  Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
 Memonitoring TTV
3 S : klien mengatakan badan terasa lemas, dan rasa Fitri
haus

O : mukosa bibir kering, klien tampak lemas

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Memonitor status hidrasi
 Pemberian cairan infus RL 20 tpm
 Mendorong keluarga untuk membantu
klien makan dan minum