LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY.M DIRUANGAN SADEWA 2

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners

Dosen Pengampu: Ns. Khoiriyah., S.Kep., M.Sc

Disusun Oleh :

LIA AGUSTIN

G3A022099

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2022/2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Lia Agustin
NIM : G3A022103
Tempat Praktek : Ruang Sadewa 2 RSD KMRT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.M
b. Tanggal Lahir : 20 Mei 1998
c. Agama : Kristen
d. Suku : Jawa
e. Status Perkawinan : Belum Menikah
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Peumahan Griya Hndik Makmur II
h. Diagnosa Medik : Perintonitis

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. A
b. Umur : 48 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen
e. Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
f. Pendidikan Terakhir : SMA
g. Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
h. Alamat : Peumahan Griya Hndik Makmur II

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit / Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri perut di bagian kanan bawah, dan muntah ± 10x
b. Lamanya Keluhan : Pasien mengatakan nyeri perut hebat pada saat masuk RSD, muntah ± 10x
pada tanggal 10 dan di anjurkan operasi laparatomi dari dokter pada tanggal 11, pasien tampak
meringis, pasien tampak gelisah, pre operasi pasien mengatakan tegang takut di operasi, pasien
tampak tegang, post operasi laparatomi pasien mengatakan belum bisa mengganti perban sendiri,
luka di tutup perban, tidak tampak kemerahan pada luka, tidak ada pembengkakan pada luka.
 c. Timbulnya keluhan : 1 bulan
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg):
Pasien mengatakan belum pernah merasakan nyeri perut yang serupa
b. Kecelakaan : Tidak
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat
d. Riwayat Operasi : Post operasi laparatomi

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Pasien mengatakan mencoba berfikir posistif
mengenai penyakit yang dialaminya
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
Pasien mengatakan tidak tahu bahwa penyakit yang diderita sampai harus operasi
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan suka makan-makanan pedas
2) Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Pasien mengatakan tidak pernah periksa kesehatan jika tidak sakit, kebersihan diri pasien
baik
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit pasien: Pasien mengatakan datang kerumah sakit
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Pasien datang kerumah sakit
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif):
1) Diit biasa (tipe): diit lunak, jumlah makan per hari 3x sehari
2) Pola diit: Klien makan 3x dalam sehari dengan menu dari rumah sakit dan ditambah menu
tambahan dari keluarga
3) Nafsu/selera makan : Tidak nafsu makan, Mual : ada
4) Muntah : ada
5) Nyeri ulu hati : Tidak ada
6) Alergi makanan : Tidak ada
7) Masalah mengunyah/menelan: tidak ada
8) Keluhan demam : ada
 9) Pola minum / cairan : jumlah minum: 750 ml, air mineral
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Suhu tubuh : 36,8 o C, Diaforesis: tidak ada
2) Berat badan : 45 kg Tinggi badan : 157 cm, turgor kulit baik, tonus otot baik
3) Turgor kullit : Baik
4) Edema : tidak ada
5) Ascites : tidak ada
6) Integritas kulit perut: Baik, lingkar abdomen tidak dikaji
7) Distensi Vena jugularis : tidak ada
8) Hernia / Masa : tidak ada
9) Bau mulut / Halitosis : Tidak ada
10) Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: Mukosa pucat, bibir kering
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN
a. Gejala (Subyektif):
1) Dispnea: tidak ada
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak :
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1) Pernafasan : 1)Frekuensi : 20x/menit 2)Kedalaman : - 3)Simetris: simetris
2) Penggunaan otot bantu nafas: tidak Nafas cuping hidung: tidak
3) Batuk: Tidak, Sputum (Karakteristik Sputum) : Tidak ada
4) Auskultasi bunyi nafas: Tidak terdapat suara tambahan
5) Egofoni : Ya sianosis: tidak ada
6) Perkusi : pekak
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : Pasien mampu berpindah posisi secara mandiri perlahan - lahan
b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll
Jelaskan : mandi, berpakaian pasien mandiri, makan bisa dilakukan secara mandiri
3) Toileting (BAB/BAK): Perlu bantuan minimal,kadang-kadang mandiri
4) Mudah merasa kelelahan : Tidak
5) Toleransi terhadap aktivitas : Baik
 b. Tanda (Obyektif):
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien terlihat kesulitan memposisikan diri
yang nyaman
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): Baik
3) Penampilan umum:
a) Tampak lemah : Ya
b) Kerapian berpakaian :Rapi
c) Pengkajian neuromuskuler : Tidak ada
4) Masa/ tonus otot : Anggota gerak normal, Kekuatan otot: 5555
Postur: Simetris
Rentang gerak : Baik
Deformitas : tidak ada
5) Kondisi kulit kepala: Bersih tidak ada lesi
6) Kebersihan kuku: bersih
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur:tidak normal, lama tidur: 3-5 jam/ hari
2) Masalah berhubugan dengan tidur:
a) Insomnia: Ada
b) Pasien mengatakan sulit tidur karena perutnya tiba –tiba nyeri
b. Tanda (obyektif):
1) Tampak mengantuk/ mata sayu : pasien tampak mengantuk saat dilakukan
pengkajian
2) Mata merah: Tidak ada
3) Sering menguap: Tidak ada
4) Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1) Riwayat Hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
2) Riwayat edema kaki: Tidak ada
3) Penyembuhan lambat : Tidak ada
4) Rasa kesemutan: Tidak ada
5) Palpitasi : Tidak ada
6) Nyeri dada: Tidak ada
 b. Tanda (obyektif):
1) Tekanan Darah : (TD: 121/77 mmHg)
2) Bunyi jantung: lub-dup, Frekuensi: 103x/mnt, reguler, kuat
3) Friksi Gesek : Tidak ada Murmur: tidak ada
4) Ekstremitas :
 Anggota gerak normal
 Suhu: 36,8 0 C
 Warna: S a w o m a t a n g
 Tanda Homan : Tidak ada
5) Pengisian Kapiler: 2 detik ,Varises: Tidak ada, Plebitis : Tidak ada
6) Warna:- Membran, Mukosa: kering , Bibir: pucat . Konjungtiva: Tidak anemis
7) Bibir: pucat , Punggung kuku: Bersih , Sklera: tidak ikterus

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1) Pola BAB : Baik, Frekuensi: 1 kali, Konsistensi: Lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy) : Tidak
3) Kesulitan BAB: Tidak, Konstipasi : Tidak, Diare : Tidak
4) Penggunaan laksatif : Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : Pasien BAB setiap pagi hari
6) Riwayat perdarahan : Tidak terkaji, Hemoroid : Tidak
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak terkaji
8) Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter :tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretik : Tidak
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak
11) Kesulitan BAK : Tidak
12) Keluhan BAK lain : Sering BAK lebih dari 8 kali
b. Tanda (obyektif):
1) Abdomen:
a) Inspeksi: Abdomen membuncit: Tidak ada
b) Auskultasi Bising usus: Normal, Bunyi abnormal: Bising usus normal
c) Perkusi :
(1) Bunyi tympani:ada, Kembung : ada
 (2) Bunyi abnormal lain : Tidak ada
d) Palpasi:
(1) Nyeri tekan : ada
(2) Distensi kandung kemih: Tidak ada
2) Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: Lunak
Massa : Tidak ada
Pola BAB : Normal
Konsistensi : Lembek
warna abnormal : Tidak ada
b). Pola BAK
Inkontinensia : ada
Retensi : Tidak ada
c). Karakteristik urine
Warna: Kuning
Jumlah : 500mL
Bau : Tidak terkaji
d). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomyp: Tidak ada

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri : ada
P : Proses pnyekit

Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri bagian perut kanan bawah

S : skala 5

T : Nyeri hilang timbul

b. Tanda (Objyektif)
1) Status mental : Kesadaran: Composmentis
2) Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
3) Terorientasi/ disorientasi : Tidak
4) Persepsi sensori : Ilusi : Tidak , Halusinasi : Tidak , Delusi : Tidak
 5) Memori :
Saat ini : Pasien hanya ingin diberi kesembuhan
Masa lalu : Tidak ada
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : Tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
Ukuran pupil : Tidak terkaji
8) Fascial drop : Tidak ada , Postur : Reflek
9) Penampilan umum tampak kesakitan: Ada
Menjaga area sakit : Ya
Respon emosional : Tidak
Penyempitan fokus : Tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : Tidak ada
2) Obat-obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor Lingkungan : Tidak ada
a) Riwayat penyakit hub seksual : Tidak ada
b) Riwayat tranfusi darah : Tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran :Tidak ada
6) Riwayat cidera : Tidak ada
7) Riwayat kejang : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubh : 36,8 C
2) Diaforesis : Tidak
3) Integritas jaringan : Baik
4) Jaringan parut : Tidak ada
5) Kemerahan/pucat : Tidak ada
6) Adanya luka : Tidak ada
7) Ekimosis/ tanda perdarahan lain : Tidak ada
8) Faktor resiko : Tidak ada, Terpasang alat invasif : Tidak
9) Gangguan keseimbangan : Tidak ada
10) Kekuatan umum : Kelemahan anggota gerak kanan, Tonus otot : 5555
10. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (Subyektif)
1) Faktor stress : Tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) :
Dibantu oleh keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : Memecahkan masalah,
mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,
marah, diam, dll) : mencari pertolongan kepada anggota keluarga
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Berobat ke rumah sakit
5) Perasaan cemas/takut : Tidak ada
6) Perasaan katidakberdayaan : Tidak ada
7) Perasaan keputus asaan : Tidak ada
8) Konsep diri :
Citra diri : Positif
Ideal diri : Untuk saat ini pasien ingin sembuh
Harga diri : Baik
Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak ada
Konflik dalam peran : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional : Tenang
2) Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital, ekspresi wajah: Tidak ada

11. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: Orang tua
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan:
tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Tidak dapat dimengerti : Tidak
3) Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : Tidak
 4) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
5) Adanya laringaktomi/ trakesostomy : Tidak ada
6) Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain: Baik
7) Perilaku menarik diri : Tidak ada

12. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan : Tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan :
Pasien tetap menjalankan kewajiban ibadahnya sebagai umat kritisten yaitu ibadah
dab berdoa kepada
4) Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : Tidak ada
5) Pemecahan oleh pasien : Pemecahan keputusan pasien dibantu oleh keluarga
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan : Tidak ada
7) Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : Tidak
ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Perubahan perilaku:
a) Menarik diri : Tidak ada
b) Marah : Tidak ada
c) Mudah tersinggung : Tidak ada
d) Mudah menangis : Tidak ada
2) Menolak pengobatan : Tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama : Tidak
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: Tidak ada

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 20/November/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PT Pasien 10.8 detik 11.0-15.0
 Jumlah leukosit 11.2 uL/ 3.6-11.0
Gula Darah Sewaktu 140 mg/dL 70 - 110
Calcium 1.28 mmol/L 1.00-1.15
Natrium 135.0 mmol/L 135.0-147.0
Creatinin 0.4 mg/dl 0.5-0.8
Ureum 14.4 mg/dl 17.0-43.0
APPT Pasien 25.9 detik 26.0-34.0
Glukosa (POCT) 139 mg/dl 70-11-

2. Foto thorax
Kesan :
 Bentuk dan letak normal
 Pulmo tak tampak kelainan

C. ANALISIS DATA

No. Analisa Data Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut Agen Pencendera
 Pasien mengatakan nyeri perut Fisiologis Inflamasi
bawah sebealah kanan
Do :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
P : Proses pnyekit
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri
bagian perut kanan bawah
S : skala 5
T : Nyeri hilang timbul

2. Ds : Ansietas Krisis Situasional

 Pasien mengatakan tegang takut di Rencana Operasi
 operasi
Do :
 Pasien tampak tegang
 Pasien tampak gelisah
 Bibir pasien tampak pucat
 Tekanan Darah : 121/77 mmH
 HR 103x/menit
 Suhu: 36,8 0 C
 SPO2 98 %

3. Ds : Resiko Infeksi Efek Prosedur Invasif

 Post operasi laparatomi pasien
mengatakan belum bisa mengganti
perban sendiri
Do :
 Luka di tutup perban
 Tidak tampak kemerahan pada luka
 Tidak ada pembengkakan pada luka

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisiologis (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional Rencana Operasi (D.0080)
3. Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Efek Prosedur Invasif ( D.0142)
E. INTERVENSI
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri I.08238 (201) :
berhubungan (145) : Observasi :
dengan agen Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
pencedera keperawatan selama 3 x 7 jam frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
fisiologis selama jaga sift diharapkan - Identifikasi skala nyeri
(D.0077) tingkat nyeri membaik - Identifikasi faktor yang memperberat
dengan kriteria hasil : dan memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik :
(5) - Berikan teknik non farmakologis untuk
2. Meringis menerun (5) mengurangi rasa nyeri
3. Muntah membaik (5) - Control lingkungan yang memberat
4. Mual membaik (5) rasa nyeri
5. Nafsu makan Membaik Edukasi :
(5) - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Ansietas Tingkat Ansietas L.09093 Dukungan Keyakinan I.09259 Hal (27):
berhubungan Hal (132) : Observasi :
dengan Krisis Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi keyakinan, masalah, dan
tujuan perawatan
Situasional keperawatan selama 3 x 7 jam
2. Monitor kesehatan fisik dan mental
Rencana selama jaga sift diharapkan pasien
Operasi tingkat ansietas menurun Terapeutik
1. Berikan harapan yang realistis sesuai
(D.0080) dengan kriteria hasil :
prognosis
1. Prilaku gelisah menurun
Edukasi
(5)
1. Jelaskan bahaya atau resiko yang
2. Prilaku
terjadi akibat keyakinan negatif
tegang
 menurun (5)
2. Berikan penjelasan yang relevan dan
3. Frekuensi nadi menurun mudah dipahami
(5)
4. Pucat menurun (5)

3. Resiko Infeksi Kontrol Resiko L.14128 Hal Pencegahan Infeksi I.14539 Hal (278)
Berhubungan (60) Observasi :
Dengan Efek Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor tanda dan gejal infeksi lokal
Prosedur Invasif keperawatan selama 3 x 7 jam dan sistemik
( D.0142 selama jaga sift diharapkan
Terapeutik
kontrol resiko meningkat
membaik dengan kriteria 1. Monitor tanda dan gejal infeksi lokal
dan sistemik
hasil :
1. Kemampuan mencari 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
informasi tentang faktor kontak dengan pasien dan lingkunagan
pasien
resiko meningkat (5)
Edukasi
2. Kemampuan mengubah
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
prilaku meningkat (5
2. Ajarkan cuci tangan dengan benar
3. Kemampuan menghindari 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
faktor resiko (5) operasi
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
F. IMPLEMENTASI
NO. No DX dan IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Hari/Tgl
1. D.0077 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi S : Pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri Fatmawati
Senin frekuensi, kualitas, intesitas nyeri pada bagian perut bawah
22/05/2023
- Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan mual muntah
08.00
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Pasein mengatakan tidak nafsu makan
memperingan nyeri O : Pasien tampak meringis kesakitan
10.20
- Memberikan teknik non farmakologis untuk - Pasien tampak sulit untuk tidur karena
mengurangi rasa nyeri nyeri perut timbul tiba-tiba
- Mengkontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri - Pasien tampak pucat
- Jelaskan strategi meredakan nyeri P : pasien mengatakan nyeri perut tiba

13.15 - menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat tiba

- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Q : pasien mengatakan nyeri seperti
mengurangi rasa nyeri ditusuk tusuk
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu R : Pasien mengatakan nyeri bagian
perut bawah
S : skala 7
T : nyeri yang dirasakan selama 10 menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
 dan memperingan nyeri
- Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang memberat rasa
nyeri
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Selasa - Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri perut sudah mulai Fatmawati
23/05/2023 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan berkurang
08.00
memperingan nyeri - Pasien mengatakan sudah tidak muntah
09.35 - Memberikan teknik non farmakologis untuk Tapi mual masih
mengurangi rasa nyeri - Pasien mengatakan nafsu makan meningkat,
11.50
- Mengkontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri makan dikit tapi sering
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu O : Pasien masih tampak pucat
P : pasien mengatakan nyeri perut tiba tiba
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri bagian perut
bawah
S : skala 5
T : Hilang timbul selama 5 menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
 - Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Rabu - Mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada perut udah Fatmawati
24/05/2023 - Memberikan teknik non farmakologis untuk mulai membaik tapi sedikit nyeri saat timbul
16.00
mengurangi rasa nyeri tiba-tiba
18.00
20.30 - Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu - Mual sudah hilang
- Nafsu makan bertambah
O : Pasien tampak segar
P : pasien mengatakan nyeri perut tiba tiba
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri bagian perut
bawah
S : skala 4
T : nyeri yang dirasakan selama 1 menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. (D.0005)  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S : - Pasien mengatakan mual muntah Fatmawati
22/05/2023 hiperglikemia - Pasien mengatakan nafsu makan
08.20  Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
berkurang, pasien hanya habis setangah
kebutuhan insulin meningkat (mis: penyakit
kambuhan) porsi
09.45  Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu - Pasien mengatakan mempunyai riwayat
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis:
penyakit DM
polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala) O:
12.20  Memonitor intake dan output cairan - Pasien tampak cemas
 Memberikan asupan cairan oral
- GDS : 295 mg/dL
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk - Pasien tampak pucat
 Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar - Ttv :
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL - TD : 138/87 mmHg
 Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri - RR : 24x/mnt
 Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga - N : 75 x/mnt
 Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan - SPO2 : 99 %
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
A : Masalah belum teratasi
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan
 Berkolaborasi pemberian insulin, jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
 Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu - Memonitor kadar glukosa darah, jika
 Berkolaborasi pemberian kalium, jika perlu perlu
- Memonitor intake dan output cairan
- Memberikan asupan cairan oral
- Berkonsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis:
penggunaan insulin, obat oral, monitor
 asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu

23/05/2023 - Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu S: Fatmawati

08.00 - Memonitor intake dan output cairan  Pasien mengatakan mual muntah
- Memberikan asupan cairan oral
10.00 - Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala berkurang
hiperglikemia tetap ada atau memburuk - Pasien mengatakan nafsu makan
- Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis: bertambah
penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat
11.50 cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan penyakit DM
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika perlu O:
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Pasien tampak segar badan nya
- GDS : 250 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kadar glukosa darah, jika
perlu
- Memberikan asupan cairan oral
- Berkonsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika
 perlu
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
24/05/2023 - Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu S: Fatmawati
16.10 - Memberikan asupan cairan oral  Pasien mengatakan mual muntah sudah
18.00
- Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala tidak mual muntah
19.00 hiperglikemia tetap ada atau memburuk - Pasien mengatakan nafsu makan
- Berkolaborasi pemberian insulin, jika perlu bertambah
- Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu - Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit DM
O:
- Pasien tampak segar badan nya
- GDS : 185 mg/dL
- Pasien tampak segar
- Pasien tampak makannya habis
- Ttv : TD : 120/80 mmHg
- RR : 18x/mnt
- N : 95 x/mnt
- SPO2 : 100 %
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. (D.0130)  Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis: S : Fatmawati
22/05/2023 dehidrasi, terpapar lingkungan panas, - Pasien mengatakan demam 5 hari
08.00 penggunaan inkubator) - Pasien mengatakan Mual muntah
  Memonitor suhu tubuh O:
 Memonitor kadar elektrolit - Pasien tampak menggigol
 Memonitor haluaran urin - Suhu : 38,2 C
 Memonitor komplikasi akibat hipertermia - Kesadaran umum : Baik
 Menyediakan lingkungan yang dingin Ttv :
10.20 - TD : 138/80 mmHg
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
 Membasahi dan kipasi permukaan tubuh - Suhu : 38,2 C
- GDS : 250 mg/dL
 Memberikan cairan oral
 Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika - Kesadaran umum : Baik
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) A : Masalah belum teratasi
13.00
 Melakukan pendinginan eksternal (mis: selimut P : Intervensi dilanjutkan
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
- Melonggarkan atau lepaskan pakaian
dada, abdomen, aksila)
- Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
 Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin - Memberikan cairan oral
 Memberikan oksigen, jika perlu - Mengganti linen setiap hari atau lebih
 Menganjurkan tirah baring sering jika mengalami hyperhidrosis
 Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit (keringat berlebih)
intravena, jika perlu - Melakukan pendinginan eksternal (mis:
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Menghindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Memberikan oksigen, jika perlu
- Menganjurkan tirah baring
- Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
23/05/2023  Melonggarkan atau lepaskan pakaian S: Fatmawati
08.10  Membasahi dan kipasi permukaan tubuh - Pasien mengatakan demam 5 hari
 Memberikan cairan oral - Pasien mengatakan Mual muntah
  Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika berkurang
09.40 mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) O:
 Melakukan pendinginan eksternal (mis: selimut - Pasien setiap malam mengeluh
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, menggigil
12.20 dada, abdomen, aksila) - Kesadaran umum : Baik
 Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin Ttv :
 Memberikan oksigen, jika perlu - TD : 138/80 mmHg
 Menganjurkan tirah baring - Suhu : 37,6 C
 Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit - Kesadaran umum : Baik
intravena, jika perlu A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Menghindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Memberikan oksigen, jika perlu
- Menganjurkan tirah baring
- Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
24/05/2023 - Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin S: Fatmawati
15.00 - Memberikan oksigen, jika perlu - Pasien mengatakan sudah tidak demam
- Menganjurkan tirah baring - Pasien mengatakan sudah tidakMual
19.00 - Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit muntah
intravena, jika perlu O:
20.10 - Pasien tampak segar
- Kesadaran umum : Baik
Ttv :
- TD : 138/80 mmHg
- Suhu : 37,6 C
- Kesadaran umum : Baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi hentikan