FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Arizal, Hapsyah, Siti

Tempat Praktik : Ruang Camar RSUD Ajibarang
Tanggal : 20 Oktober 2020

A. Identitas
1. Identitas Klien :
a. Nama : Tn. M laki-laki
b. Tempat/tanggal lahir : Ajibarang, 65 tahun
c. Golongan darah :B
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Petani
i. Alamat : Darmakradenan
j. Diagnosa medik : Anemia

2. Identitas Penanggung Jawab :

a. Nama : Ny. K
b. Umur : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan klien : Anak kandung
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Darmakradenan
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Keluarga mengatakan pasien sesak nafas sejak semalam, nyeri ulu hati, lemes
b. Faktor pencetus : Sesak
c. Lamanya keluhan : kurang lebih 15 menit
d. Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yang memperberat : sesak
2. Status kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : Pasien
mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat sakit sebelumnya
b. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Pernah dirawat :
a. Penyakit :Klien mengatakan tidak ada
b. Waktu :-
c. Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak ada

B. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Sebelum masuk rumah sakit pasien mempersepsikan dirinya sebagai orang yang
sehat.
Setelah masuk rumah sakit, saat pengkajian pasien mengatakan ingin cepat sembuh
sehingga pasien menerima semua tindakan baik injeksi ataupun instruksi lainnya.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum masuk rumah sakit pasen belum mengetahui tentang penyakit yang
dialaminya sehingga memeriksakan ke rumah sakit.
Setelah masuk rumah sakit, saat pengkajian pasien mengatakan baru bahwa pasien
harus meningkatkan pemeliharaan kesehatannya agar penyakit yang dideritanya
tidak kambuh lagi.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
 1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Keluarga mengatakan pasien tidak melakukan diet selama sebelum sakit.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Keluarga mengatakan tidak melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin.
Keluarga mengatakan mandi 2 kali sehari.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Keluarga mengatakan ke pelayanan kesehatan terdekat, jika hanya pusing
membeli obat diwarung.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit
Keluarga mengatakan ke puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/alkohol/kopi/kebiasaan olah raga)
Merokok : tidak merokok pak/hari, lama tidak ada tahun
Alkohol : tidak mengonsumsi alkohol lama tidak ada tahun
Kebiasaan olah raga, jenis : keluarga mengatakan tidak berolahraga tetapi
melakukan aktivitas saat bekerja sebagai petani.
Frekuensi : delapan jam dalam sehari.
No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan
dikonsumsi
Pasien mengatakan tidak
mengonsumsi obat ataupun jamu

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : keluarga mengatakan dalam 6 bulan jika tidak gagal panen dapat
menghasilkan 10 juta rupiah.
2) Asuransi/jaminan kesehatan : keluarga mengatakan menggunakan BPJS PBI
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : keluarga mengatakan lingkungan tempat
tinggal sanitasinya masih kurang, jauh dari pelayanan kesehatan, dan akses jalan
 sudah baik.
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (subyektif)
1) Diet biasa (tipe) : tinggi kalori tinggi protein
Jumlah makan/hari : saat dilakukan pengkajian makan hanya sedikit karena mual,
tetpi tidak muntah.
2) Pola diit: sore saat pengkajian makan terakhir : saat pengkajian jam 16.00 wib.
3) Nafsu/selera makan : keluarga mengatakan berkurang Mual : Ya, waktu : saat
makanan masuk.
4) Muntah : ( √) tidak ada ( ) ada, jumlah :
Karakteristik : -
5) Nyeri ulu hati : ( √) tidak ada ( ) ada
Karakter/penyebab: keluarga mengatakan saat memasukan makanan.
6) Alergi makanan : ( √) tidak ada ( ) ada -
7) Masalah mengunyah/menelan : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
8) Keluhan demam : ( √) tidak ada ( ) ada
Jelaskan-
9) Pola minum/cairan : jumlah minum keluarga mengatakan pasien sebelu masuk
rumah sakit dapat menghabiskan 8 liter lebih cairan. Setelah sakit pasien dapat
mengonsumsi cairan 5 liter.
Cairan yang biasa diminum air putih.
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan -

b. Tanda (obyektif)

1) Suhu tubuh: 366C

Diaphoresis : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan-
Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 160 cm
2) Turgor kulit : > 2 detik Tonus otot : lemah
 3) Edema : ( ) tidak ada ( √) ada, lokasi dan karakteristik : di area pulmo dextra
4) Ascites : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan-
5) Integritas kulit perut turgor > 2 detik, tidak ada edema Lingkar abdomen cm
6) Distensi vena jugularis : ( √) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan -
7) Hernia/masa : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Lokasi dan karakteristik-
8) Bau mulut/halitosis : (√ ) tidak ada ( ) ada-
9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
Kondisi mulut tampak bersih, tidak menggunakan gigi palsu, mukosa mulut lembab,
warna lidah merah muda.

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a. Gejala subyektif :
1) Dispneu : ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan keluarga mengatakan ketika beraktivitas
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak dengan tiduran setengah duduk
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya keluarga mengatakan tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada (√) ada : oksigen nasal kanul
b. Tanda obyektif :
1) Pernafasan : frekuensi 31 x/menit Kedalaman 2 cm
Simetris dada dekstra/sinistra
2) Penggunaan alat bantu nafas ; menggunakan otot bantu pernafasan, tampak
retraksi dinding dada
Nafas cuping hidung : tampak menggunakan pernafasan cuping hidung
3) Batuk : tidak ada batuk Sputum (karakteristik) tidak ada sputum
4) Fremitus : teraba Bumyi nafas bersih
5) Egofoni : tidak ada Sianosis : tampak sianosis pada perifer, akral dingin
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)
a. Gejala subyektif :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : keluarga mengatakan dalam aktivitas ringan
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas : pasien mengatakan aktivitas terbatas
3) Pergerakan tubuh sulit karena ter pasang oksigen dan kateter
Kemampuan merubah posisi : ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan,
Jelaskan pasien tampak lemah
4) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll) ( ) mandiri ( √) perlu
bantuan, jelaskan pasien tampak lemah, terpasang infus di tangan kanan pasien
5) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan,
Jelaskan : pasien terpasang DC,
6) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan selama 15 menit berturut-turut
7) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada (√ ) ada
Jelaskan pasien megatakan kelelahan jika beraktivitas
8) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( √) kurang,
Jelaskan pasien megatakan jika beraktivitas mudah lelah
b. Tanda obyektif :
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati pasien kooperatif saat dilakukan
pemberian intervensi terapi
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Pasien mampu berkomunikasi
dengan bail
3) Penampilan umum :
Tampak lemah : ( ) tidak ( √ ) ya, jelaskan HB 1,9
4) Kerapian berpakaian : pasien tampak rapih
5) Pengkajian neuromuskuler :
Masa/tonus : kuat
Kekuatan otot : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
Rentang gerak : gerakan normal
Deformitas : tidak terlihat adanya deformitas
 6) Bau badan : tidak tercium bau badan yang khas , Bau mulut : tidak tercium bau
mulut yang khas
Kondisi kulit kepala : tampak bersih
Kebersihan kuku : bersih dan tidak panjang

5. Istirahat
a. Gejala subyektif :
1). Kebiasaan tidur : pasien mengatakan tidur di siang hari, dan di malam hari.
Lama tidur : siang hari kurang lebih 1 jam , malam hari kurang lebih 4 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a). Insomnia : ( √) tidak ada ( ) ada
b). Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
c). Lain-lain, sebutkan tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Tampak mengantuk/mata sayu : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
2). Mata merah : ( √) tidak ada ( ) ada
3). Sering menguap : (√ ) tidak ada ( ) ada
4). Kurang konsentrasi : ( √) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif :
1). Riwayat hipertensi dan masalah jantung : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan -
2). Riwayat edema kaki : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
3). Flebitis tidak ada (√) Penyembuhan lambat
4). Rasa kesemutan : pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
5). Palpitasi : pasien mengatakan tidak mengalami palpitasi
Tanda obyektif :
 1). Tekanan darah : 98/55 mmHg
2). Mean Arteri Pressure (MAP) : ( Sistole + 2.Diastole ): 3 = ( 98 + 2 x 55) : 3 =
( 98 + 110) : 3 = 208 : 3 = 69.3 = 69 mmHg
3). Nadi :
a). Karotis : tidak terkaji
b). Femoralis : tidak terkaji
c). Popliteal : tidak terkaji
d). Jugularis : tidak terkaji
e). Radialis : 97 x/ menit
f). Dorsal pedis : tidak terkaji
g). Bunyi jantung : S1 dan S2 Frekuensi : 20 – 200 Hz
Irama : lup- dup Kualitas : normal
h). Murmur : tidak terdengar bunyi murmur Gallop : tidak terdengar bunyi
gallop
i). Pengisian kapiler : ≤ 2 detik
Varises : tidak tampak Phlebitis : tidak tampak
j). Warna membrane mukosa : lembab Bibir : pucat
Konjungtiva : anemis Sklera : berwarna putih
k). Punggung kuku : tampak pucat

7. Eliminasi
a. Gejala subyektif :
1). Pola BAB : frekuensi : 2 hari 1 kali konsistensi padat
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu, misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3). Kesulitan BAB : tidak kesulitan BAB konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4). Penggunaan laksatif : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
5). Waktu BAB terakhir : pagi hari
6). Riwayat perdarahan : tidak ada
 Hemorrhoid : tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak pernah
8). Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : tidak pernah
9). Riwayat penggunaan diuretik : tidak pernah
10). Rasa nyeri/terbakar saat BAK : tidak ada
11). Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Abdomen :
a). Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada
b). Auskultasi : bising usus 15 x/menit Bunyi abnormal : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan -
c). Perkusi
Bunyi timpani ( ) tidak ada ( ) ada Kembung ( √) tidak ada ( ) ada
Bunyi abnormal ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan-
d). Palpasi :
Nyeri tekan : daerah ulu hati
Nyeri lepas : tidak ada
Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan-
Pola BAB : konsistensi 2 hari 1 kali warna kuning
Abnormal : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan-
Pola BAK : dorongan tidak ada
Frekuensi banyak
Retensi tidak ada
Distensi kandung kemih : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
e). Karakteristik urin : normal
Jumlah 1.800 cc Bau : khas
f). Bila terpasang kolostomi/ileustomi : keadaan tidak terpasang
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala subyektif :

1). Adanya nyeri

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : nyeri
bertambah ketika beraktivitas
Q = kualitas/kuantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan) : nyeri seperti tertekan
R = region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : daerah ulu hati
S = severity/tingkat berat nyeri (skala 1 – 10) : skala 5
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : nyeri hilang timbul
selama 5 menit
2). Rasa ingin pingsan/pusing : ( √) tidak ada( ) ada, jelaskan -
3). Sakit kepala : lokasi nyeri tidak ada Frekuensi : -
4). Kesemutan/kebas/kelemahan : lokasi tidak ada
5). Kejang : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan -
Cara mengatasi : -
6). Mata : penurunan penglihatan ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan -
7). Pendengaran : penurunan pendengaran ( √) tidak ada ( ) ada, Jelaskan -
8). Epistaksis : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan -
b. Tanda obyektif :
1). Status mental :
Kesadaran : ( √) komposmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) koma
 2). Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E) spontan (4)
Respon motorik (M) sesuai perintah (6) respon verbal (V) orientasi baik (5)
3). Terorientasi/disorientasi :
Waktu : pasien dapat mengenali waktu dengan tepat
Tempat Orang pasien dapat mengenali orang dengan tepat
Persepsi sensori : tidak ada gangguan ilusi tidak ada
Gangguan halusinasi : tidak ada
Delusi : tidak ada gangguan
Afek tidak ada gangguan Jelaskan normal
4). Memori :
Saat ini : dapat menyampaikan dengan baik
Masa lalu : dapat menceritakan kejadian di masa lalu
5). Alat bantu penglihatan/pendengan : ( √) tidak ada ( ) ada, sebutkan -
6). Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki tampak isokor
Ukuran pupil 3 mm
7). Fascial drop tidak ada Postur normal
Reflek tidak ada
8). Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( √) ada
Respon emosional meringis penyempitan fokus tidak ada

9. Keamanan
a. Gejala subyektif :
a. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat-obatan :tidak ada
Makanan : tidak ada
b. Riwayat penyakit hubungan seksual : ( √) tidak ada ( ) ada, jelskan -
c. Riwayat tranfusi darah : tidak pernah
d. Riwayat adanya reaksi tranfusi : tidak ada
e. Riwayat cedera : (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan -
f. Riwayat kejang : ( √ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda Obyektif :

1). Suhu tubuh 366C Diaforesis : tidak ada

2). Integritas jaringan : lembab
3). Jaringan parut : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
4). Kemerahan/pucat : ( ) tidak ada ( √) ada, jelaskan : daerah akral sianosis
5). Adanya luka : luas tidak ada kedalaman –
Drainase purulen tidak ada Peningkatan nyeri pada luka tidak ada
6). Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7). Faktor resiko terpasang alat invasive : ( √) tidak ada ( ) ada,jelaskan –
8). Gangguan keseimbangan : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan –
9). Kekuatan umum : normal tonus otot : mampu bergerak
dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan melawan grafitasi tetapi belum bisa
melawan tahanan minimal
Parese/paralisa : tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala subyektif :
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan paham terkait fungsi
seksual
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak ada
3). Permasalahan selama aktivitas seksual : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan –
4). Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis tidak terkaji, pasien malu
5). Gangguan prostat : tidak ada
6). Pengkajian pada perempuan
a). Gangguan menstruasi (keturunan/keluhan)
b). Riwayat kehamilan
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi (pap smear)
b. Tanda obyekti :
1). Pemeriksaan payudara/penis/testis tidak terkaji, pasien menolak karena
malu
 2). Kutil genital : lesi tidak ada

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala subyektif :
1). Faktor stress : masalah kesehatan
Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : sendiri
2). Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum
obat-obatan, marah, diam, dll) : dibicarakan dengan keluarga
3). Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang : selalu mengkomunikasikan
dengan keluarga
Perasaan cemas/takut : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
Perasaan ketidakberdayaan : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan -
Perasaan keputusasaan : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan –
4). Konsep diri :
a). Citra diri : tn. M adalah seorang pasien di RSUD Ajibarang, tn. M adalah
seorang muslim
b). Ideal diri : tn. M memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
lingkungan
c). Harga diri : Tn. M mengatakan mengikuti sesuai instruksi dari petugas kesehatan
d). Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : pasien mengatakan bahwa tn.
M adalah seorang suami dan ayah dari keluarganya
e). Konflik dalam peran : pasien mengatakan memiliki peran dalam memberi
keputusan dalam menyelesaikan masalah
b. Tanda obyektif :
1). Status emosional : (√) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
pasien tampak tenang ketika dilakukan intervensi tindakan
2). Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah pasien
tampak meringis ketika nyeri timbul
12. Interaksi sosial
a. Gejala subyektif :
1). Orang terdekat & lebih berpengaruh
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan) : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : ( ) tidak ada ( )
ada, sebutkan
b. Tanda obyektif :
Kemampuan berbicara : (√) jelas ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti : tidak ada Afasia : tidak ada
1). Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
2). Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
3). Adanya trakeostomi : tidak ada
4). Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain : pasien mampu
berkomunikasi secara verbal
5). Perilaku menarik diri : (√) tidak ada ( ) ada,
Sebutkan -

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala subyektif :
1). Sumber kekuatan bagi klien : pasien mengatakan keluarga merupakan sumber
kekuatannya
2). Perasaan menyalahkan Tuhan : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan -
3). Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya : macam : pasien mengatakan
menjalankan sholat frekuensi 5 kali dalam sehari
4). Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat : pasien
mengatakan lemas, lelah saat/setelah aktivitas
5). Pemecahan oleh klien : pasien mengatakan pemecahan masalah dengan musyawarah
dengan keluarga
 6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan :
(√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7). Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan yang dijalani :
(√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b. Tanda obyektif :
1). Perubahan perilaku : tidak ada
2). Menolak pengobatan : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
3). Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan

Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20-10-2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin L 1,9 g/dL 14,0-18,0
Leukosit H 21,50 10^3/uL 4,8-10,8
Hematokrit L 9,6 % 42,0-52,0
Eritrosit L 1,56 10^6/uL 4,7-6,1
Trombosit H 571 10^3/uL 150-450
MCV L 61,5 Fl 79,0-99,0
MCH L 12,2 Pg 27,0-31,0
MCHC L 19,8 g/dL 33,0-37,0
RDW H 24,5 % 11,5-14,5
MPV 11,1 fL 7,2-11,1
Hitung jenis
Basofil 0 % 0,0-1,0
Eosinofil L1 % 2,0-4,0
Batang L 0,0 % 2,00-5,00
 Segmen H 73,1 % 40,0-70,0
Limfosit L 22 % 25,0-40,0
Monosit 4 % 2,0-8,0
Netrofil Limfosit 3,3
Ratio 4
Golongan darah B
Kimia klinik
GDS stik H 244 mg/dL 60-160
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136-145
Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,1
Klorida H 111 mmol/L 98-107
SGOT H 211 u/L < 40
SGPT H 258 u/L < 40
Ureum darah 36 mg/dL 12-50
Kreatinin darah H 1,80 mg/dL 0,90-1,30

2. Radiologi
Tanggal Hasil
20-10-2020 Thorax AP/PA
Klinis : Sesak
AP (Tegak)
- Corakan vaskuler meningkat dan chepalisasi
- Tampak patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan
- Diafragma dan kedua sinus baik
Kesan :
- Kardiomegali (LV, LA) disertai dilatasi aorta
- Gambaran awal edema pulmonum
- Gambaran pneumonia kanan
- Limfadenopati hilus kanan dd/ vaskuler
3. EKG
Tanggal Hasil
20-10-2020 Kesan :
- Sinus tachycardia
- Left axis deciation
- Incomplete right bundle branch block
- Marked ST abnormality possible
- Inferolateral subendo cardial injury
- Abnormal ECG
Led II-VI-V2
- Sinus tachycardia
- Left anterior fascular block
- Anterolateral infact, age
- Undertermined
- Abnormal ECG
V3-V5-V2

4. USG
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. CT Scan
Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Pemeriksaan lain
Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Obat-obatan
Tanggal Jam Nama obat Dosis Keterangan

20-10-2020 Injeksi furosemide /12 jam Transfusi terakhir

Injeksi ranitidine /12 jam jam 16.00 kolf 1
 Injeksi ceftriaxone /12 jam Rencana transfusi
Oral spirokolactone 1 x 25 mg 18.00 PRC 2 kolf
Oral candesartan cilexetil 1 x 4 mg Premed lasix
Oral omeprazole 2 x 1 mg
Oral Curcuma 3 x 1 mg
Oral Vit. K /12 jam
Oral metformin 2 x 50 mg
Infus NACL 0,9 % 15 tpm
Livron B Compleks 2x1
21-10-2020 Injeksi ranitidine /12 jam Kolf II jam 06.00
Injeksi ceftriaxone /12 jam Kolf III jam 16.00
OMZ 2 x 1 mg
Livron B Compleks 2 x 1 mg
Curcuma 3 x 1 mg
Vit. K /12 jam
Metformin 2 x 50 mg
NACL 0,9 % 15 tpm
22-10-2020 Injeksi ranitidine /12 jam
Injeksi ceftriaxone /12 jam
OMZ 2 x 1 mg
Livron B Compleks 2 x 1 mg
Curcuma 3 x 1 mg
Vit. K /12 jam
Metformin 2 x 50 mg
NACL 0,9 % 15 tpm

8. Diit
Tinggi kalori tinggi protein
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa data

Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)

(subyektif & obyektif)
Ds : Pola nafas tidak efektif Posisi tubuh yang
Pasien mengeluh sesak menghambat ekspansi
Do : paru
Pasien tampak sesak
Akral teraba dingin
Warna kulit sianosis
Turgor kulit menurun
Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
RR : 31 x/menit
S : 366c
Spo2 : 93 x/menit
Crt : > 2 detik
Hb : 1,9 g/dL
Hematokriit : 9,6 %
Trombosit : 571 10^3/uL
GDS : 244 mg/dl
Klorida : 111 mmol/L
SGOT : 211 u/L
SGPT : 258 u/L
Kreatinin darah : 1,80 mg/dL
Ds : Nyeri akut Agen cedera biologis
Pasien mengatakan sulit tidur
P: Pasien mengeluh nyeri timbul saat makan
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R: Pasien mengatakan nyeri didaerah atas umbilikus
S: Pasien mengatakan intensitas skala nyeri 5
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Do :
Pasien tampak meringis
Makan hanya habis ½ porsi
Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
RR : 31 x/menit
S : 366c
Spo2 : 93 x/menit
Ds : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
Pasien mengeluh lemah antara suplai dan
Pasien mengeluh sesak ketika aktivitas kebutuhan oksigen
Do:
EKG-abnormal ECG
Ro Thorax-kardiomegali, edema pulmo
Pasien tampak sianosis
Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
RR : 31 x/menit
S : 366c
Spo2 : 93 x/menit
B. Pathways keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien
Defisiensi B12,
asam folat, besi

Penurunan SDM

Hb berkurang Pola nafas NOC: Pola napas

sesak
tidak efektif NIC : Dukungan ventilasi
Pengaturan posisi

Anemia

Suplai O2 dan nutrisi ke SSP ↓

jaringan berkurang

Reaksi antar saraf

Hipoksia berkurang

Nyeri ulu
Mekanisme an aerob
hati

Kelelahan ATP berkurang Nyeri

Intoleransi NOC: Intoleransi aktivitas NOC: Tingkat nyeri

aktivitas NIC : Terapi relaksasi otot Kontrol nyeri
progresif NIC : Managemen nyeri
Pemantauan tanda vital Terapi relaksasi
C. Diagnosa keperawatan (tulis sesuai prioritas)
1. Pola nafa tidak efektif b.d. posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

D. Perencanaan

No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional

(tgl/jam)
1. Selasa, Setelah dilakukan Dukungan ventilasi - Untuk mengetahui perkembangan status
20-10- keperawatan 3 x 24 jam O: kesehatan pasien
2020 pola nafas tidak efektif - Identifikasi efek perubahan posisi - Untuk mengetahui perkembangan status
16.00 dapat teratasi. terhadap status pernapasan kesehatan pasien dan mencegah komplkasi
Kriteria hasil : - Monitor status respirasi dan oksigenasi lanjutan
Pola napas
Indikator IR ER T : - Mempertahankan kenyamanan dan
Dispnea 2 5 - Berikan posisi semi fowler atau fowler memfasilitasi fungsi pernapasan pasien
Frekuensi 2 5 - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
napas (nasal kanul)
Keterangan : - Untuk meningkatkan ventilasi alveoli,
1. Meningkat/memburuk E : memelihara pertukaran gas, mencegah
2. Cukup - Ajarkan teknik relaksasi napas dalam atelektasi paru, meningkatkan efesiensi
meningkat/cukup - Ajarkan mengubah posisi secara mandiri batuk, mengurangi stress baik stress fisik
memburuk maupun emosional yaitu menurunkan
3. Sedang/sedang intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.
4. Cukup menurun/cukup - Obat diberikan untuk menghilangkan spasme
membaik bronkus, menurunkan viskositas sekret,
5. Menurun/membaik memperbaiki ventilasi, dan memudahkan
 pembuangan sekret
K:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika - Untuk mengetahui perkembangan status
perlu kesehatan pasien
-

Pengaturan posisi
O: - Untuk mengetahui perkembangan status
Monitor status oksigenasi sebelum dan kesehatan pasien dan mencegah komplikasi
sesudah mengubah posisi lanjutan

T: - Mempertahankan kenyamanan dan

- Atur posisi semi-fowler memfasilitasi fungsi pernapasan pasien
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala - Mengurangi tingkat kenyamanan pasien
- Berikan bantal yang tepat pada leher - Meningkatkan komunikasi terapeutik
- Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri

E:
Informasikan saat dilakukan perubahan - Jika diperlukan meningkatkan status
posisi kesehatan pasien

K:
Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
Setelah dilakukan Managemen nyeri - Perubahan
keperawatan 3 x 24 jam O: lokasi/karakteristik/durasi/frekuensi/kualitas/i
nyeri akut dapat teratasi. - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ntensitas nyeri
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Perubahan skala nyeri
Tingkat nyeri - Identifikasi skala nyeri - Perubahan respon non verbal
 Indikator I E - Identifikasi respon nyeri non verbal - Menurunkan faktor penyebab nyeri
R R - Identifikasi yang memperberat nyeri dan - Meningkatkan relaksasi
Keluhan nyeri 2 5 memperingan nyeri
Meringis 2 5 - Monitor keberhasilan terapi
Kesulitan tidur 2 5 komplementer yang sudah diberikan

T:
Kontrol nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk - Jika diperlukan untuk menghilangkan nyeri
Indikator IR ER
mengurangi rasa nyeri (imaginasi yang berat dan meningkatkan kenyamanan
Kemampuan 2 5 terbimbing) serta istitahat
mengenali - Meningkatkan kenyamanan pasien dan
onset nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat memperingan rasa nyeri
Kemamp 2 5 rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
uan kebisingan) - Meningkatkan kualitas tidur
menggunaka - Fasilitasi istirahat dan tidur
n teknik non - Meningkatkan relaksasi dan mengurangi rasa
farmakologi E: nyeri
Keterangan : - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
1. Meningkat/memburuk/ mengurangi nyeri
menurun
2. Cukup K: - Jika diperlukan untuk menurangi rasa nyeri
meningkat/cukup Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
memburuk/cukup
menurun Terapi relaksasi - Mengetahui kemampuan berkonsentrasi,
3. Sedang/sedang/sedang O : tingkat energi, gejala lain yang mungkin
4. Cukup menurun/cukup - Identifikasi penurunan tingkat energi, muncul
membaik/cukup ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
meningkat gejala yang lain yang mengganggu
5. Menurun/membaik/me kemampuan kognitif
ningkat - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah - Meningkatkan relaksasi
 efektif digunakan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, - Mengetahui status kesehatan sebelum dan
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi - Mengetahui respon terhadap relaksasi

T: - Meningkatkan penunjang untuk mengurangi

Gunakan relaksasi sebagai strategi rasa nyeri
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

E:
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan - Untuk mengetahui jenis relaksasi yang sesuai
jenis relaksasi yang tersedia (nafas digunakan
dalam) - Untuk menentukan posisi yang nyaman
- Anjurkan mengambil posisi nyaman - Untuk melatih relaksasi secara tepat
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (nafas dalam)
Setelah dilakukan Terapi relaksasi otot progresif
keperawatan 3 x 24 jam O: - Meningkatkan rilesks dan kenyamanan
intoleransi aktivitas dapat - Monitor adanya indikator tidak rileks pasien
teratasi. - monitor secara berkala untuk - Mengurangi rasa sesak pada pasien
Kriteria hasil : memastikan otot rileks - Meningkatkan komunikasi terapeutik
Intoleransi aktivitas - Manifestasi kardiopulmonal dari upaya
Indikator IR E jantung dan paru untuk membawa jumlah
R oksigen ke jaringan
Saturasi oksigen 4 5
Dyspnea saat 2 5 - Meningkatkan keadekuatan oksigen yang
 aktivitas masuk
Dyspnea setelah 2 5 - Membuat lingkungan yang nyaman
aktivitas T: - Mengetahui respon pasien
Keterangan : - Beri posisi semi fowler yg nyaman
1. Menurun/meningkat - Atur lingkungan agar tidak ada
2. Cukup menurun/cukup gangguan saat terapi
meningkat - Beri waktu mengungkapkan perasaan - Memberikan rasa nyaman
3. Sedang/sedang tentang terapi
4. Cukup
meningkat/cukup E:
menurun - Anjurkan memakai pakian yang nyaman
Meningkat/menurun dan tidak sempit - Mengetahui perubahan status kesehatan
pasien
Pemantauan tanda vital - Menentukan intervensi lanjutan
O:
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi
- Monitor pernapasan
- Monitor suhu tubuh
- Monitor aksimetri - Meningkatkan respon penyapihan dengan
- Identifikasi penyebab perubahan tanda alat yang digunakan
vital - Menimbang hasil pemantauan status
kesehatan
T:
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi - Meningkatkan komunikasi terapeutik
pasien - Mengetahui hasil dari tindakan yang
- Dokumentasiakan hasil pemantauan dilakukan

E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

E. Implementasi

No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil Tanda

(tgl/jam) tangan
(S,O)
1. Selasa, 20 oktober O : S:
2020 - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan napasnya sesak
terhadap status pernapasan
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi O:
- Memberikan posisi semi fowler atau fowler Pasien tampak sesak
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan Akral teraba dingin
(nasal kanul) 4 liter Warna kulit sianosis
- Memonitor status oksigenasi sebelum dan Turgor kulit menurun
sesudah mengubah posisi Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
T: RR : 31 x/menit
- Mengatur posisi semi-fowler S : 366c
- Meninggikan tempat tidur bagian kepala Spo2 : 93 x/menit
- Memberikan bantal yang tepat pada leher Crt : > 2 detik
Hb : 1,9 g/dL
Hematokriit : 9,6 %
E: Trombosit : 571 10^3/uL
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam GDS : 244 mg/dl
 Klorida : 111 mmol/L
K: SGOT : 211 u/L
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum SGPT : 258 u/L
mengubah posisi Kreatinin darah : 1,80 mg/dL

O: S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pasien mengeluh nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: Pasien mengeluh nyeri timbul saat
- Mengidentifikasi skala nyeri makan
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
- Mengidentifikasi yang memperberat nyeri dan tertekan
memperingan nyeri R: Pasien mengatakan nyeri didaerah atas
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi umbilikus
S: Pasien mengatakan intensitas skala nyeri
T: 4
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
mengurangi rasa nyeri (teknik nafas dalam)
- Anjurkan mengambil posisi nyaman O:
Makan hanya habis ½ porsi
E: Td : 98/55 mmhg
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk N : 97 x/menit
mengurangi nyeri RR : 31 x/menit
S : 366c
K: Spo2 : 93 x/menit
Kolaborasi pemberian analgetik

O: S:
- Memonitor adanya indikator tidak rileks Pasien mengeluh masih lemas
- Memonitor secara berkala untuk memastikan
 otot rileks O:
- Memonitor tanda vital EKG-abnormal ECG
Ro Thorax-kardiomegali, edema pulmo
T: Pasien tampak sianosis berkurang
- Memberi posisi semi fowler yg nyaman Td : 84/50 mmhg
- Mengatur lingkungan agar tidak ada gangguan N : 93 x/menit
saat terapi RR : 18 x/menit
- Memberi waktu mengungkapkan perasaan S : 372c
tentang terapi Spo2 : 98 x/menit

E:
- Menganjurkan memakai pakian yang nyaman
dan tidak sempit

T:
- Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan

E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 No Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi respon pasien/hasil Tanda
(tgl/jam) tangan
(S,O, A, P)
1. Rabu, 21 O : S:
oktober - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2020 terhadap status pernapasan O:
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi Akral teraba dingin
Warna kulit sianosis berkurang
T: Td : 84/50 mmhg
- Memberikan posisi semi fowler N : 93 x/menit
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan RR : 18 x/menit
(nasal kanul) 4 Liter/menit S : 372c
Spo2 : 98 x/menit
E: Hb : 3,3 g/dL
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam GDS : 124 mg/dl

K:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu

2. O:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Mengidentifikasi yang memperberat nyeri
dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
S:
Pasien mengeluh nyeri
P: Pasien mengeluh nyeri timbul saat makan
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R: Pasien mengatakan nyeri didaerah atas umbilikus
S: Pasien mengatakan intensitas skala nyeri 4
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
Makan hanya habis ½ lebih porsi
 T: Td : 84/50 mmhg
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk N : 93 x/menit
mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam) RR : 18 x/menit
S : 372c
- Mengontrol lingkungan yang memperberat Spo2 : 98 x/menit
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

E:
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

K:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. O: S:
- Memonitor tekanan darah Pasien mengeluh masih lemas
- Memonitor nadi
- Memonitor pernapasan O:
- Memonitor suhu tubuh EKG-abnormal ECG
- Memonitor aksimetri Ro Thorax-kardiomegali, edema pulmo
- Mengidentifikasi penyebab perubahan Pasien tampak sianosis berkurang
tanda vital Td : 84/50 mmhg
N : 93 x/menit
T: RR : 18 x/menit
- Mengatur interval pemantauan sesuai S : 372c
kondisi pasien Spo2 : 98 x/menit
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan

E:
 - Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu

No Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi respon pasien/hasil Tanda

(tgl/jam) tangan
(S,O, A, P)
1. Kamis, 22 O : S:
oktober - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2020 terhadap status pernapasan O:
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi Td : 106/62 mmhg
N : 79 x/menit
T: RR : 18 x/menit
- Memberikan posisi semi fowler S : 369c
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan Spo2 : 98 x/menit
(nasal kanul) 4 Liter/menit Hb : 6,6 g/dL

E: :
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

K:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu

2. O: S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pasien nyeri tidak ada
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: -
- Mengidentifikasi skala nyeri Q: -
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R: -
 - Mengidentifikasi yang memperberat nyeri S: -
dan memperingan nyeri T: -
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan O:
Makan hanya habis 1 porsi
T: Td : 106/63 mmhg
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk N : 79 x/menit
mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam) RR : 18 x/menit
S : 369c
- Mengontrol lingkungan yang memperberat Spo2 : 98 x/menit
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

E:
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

K:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. O: S:
- Memonitor tekanan darah Pasien mengeluh lemas berkurang
- Memonitor nadi
- Memonitor pernapasan O:
- Memonitor suhu tubuh Td : 106/ m63mhg
- Memonitor aksimetri N : 79 x/menit
- Mengidentifikasi penyebab perubahan RR : 18 x/menit
tanda vital S : 369c
Spo2 : 98 x/menit
Hb : 6,6 g/dL
T:
- Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan

E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
F. Evaluasi

No Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi respon pasien/hasil Tanda

(tgl/jam) tangan
(S,O, A, P)
1. Selasa, 20 O : S:
oktober - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan napasnya masih sesak
2020 terhadap status pernapasan
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi O :
Pasien tampak sesak
T: Akral teraba dingin
- Memberikan posisi semi fowler Warna kulit sianosis
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan Turgor kulit menurun
(nasal kanul) 4 Liter/menit Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
E: RR : 31 x/menit
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam S : 366c
Spo2 : 93 x/menit
K: Crt : > 2 detik
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika Hb : 1,9 g/dL
perlu Hematokriit : 9,6 %
Trombosit : 571 10^3/uL
GDS : 244 mg/dl
Klorida : 111 mmol/L
SGOT : 211 u/L
SGPT : 258 u/L
Kreatinin darah : 1,80 mg/dL

A:
Masalah belum teratasi
 Pola napas
Indikator IR ER OC
Dispnea 2 5 2
Frekuensi 2 5 2
napas
Keterangan :
1. Meningkat/memburuk
2. Cukup meningkat/cukup memburuk
3. Sedang/sedang
4. Cukup menurun/cukup membaik
5. Menurun/membaik
Respirasi dewasa:
1. > 36
2. 31-35
3. 2-630
4. 21-25
5. 16-20 normal

P:
Lanjutkan intervensi
2. O: S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pasien mengeluh nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: Pasien mengeluh nyeri timbul saat makan
- Mengidentifikasi skala nyeri Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R: Pasien mengatakan nyeri didaerah atas umbilikus
- Mengidentifikasi yang memperberat nyeri S: Pasien mengatakan intensitas skala nyeri 4
dan memperingan nyeri T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan O:
Makan hanya habis ½ porsi
T: Td : 98/55 mmhg
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk N : 97 x/menit
mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam) RR : 31 x/menit
S : 366c
- Mengontrol lingkungan yang memperberat Spo2 : 93 x/menit
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) A:
- Fasilitasi istirahat dan tidur Teratasi sebagian
Tingkat nyeri
E: Indikator I ER OC
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk R
mengurangi nyeri Keluhan nyeri 2 5 3
Meringis 2 5 4
K: Kesulitan tidur 2 5 4
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Kontrol nyeri
Indikator IR ER OC
Kemampuan 2 5 5
mengenali
onset nyeri
Kemamp 2 5 5
uan
menggunaka
n teknik non
farmakologi
Keterangan :
1. Meningkat/memburuk/menurun
2. Cukup meningkat/cukup memburuk/cukup menurun
3. Sedang/sedang/sedang
4. Cukup menurun/cukup membaik/cukup meningkat
 5. Menurun/membaik/meningkat

P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan pasien melakukan teknik nonfarmmakologi
3. O: S:
- Memonitor tekanan darah Pasien mengeluh lemas dan sesak napas saat aktivitas
- Memonitor nadi
- Memonitor pernapasan O:
- Memonitor suhu tubuh EKG-abnormal ECG
- Memonitor aksimetri Ro Thorax-kardiomegali, edema pulmo
- Mengidentifikasi penyebab perubahan Pasien tampak sianosis
tanda vital Td : 98/55 mmhg
N : 97 x/menit
T: RR : 31 x/menit
- Mengatur interval pemantauan sesuai S : 366c
kondisi pasien Spo2 : 93 x/menit
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan
A:
E: Intoleransi aktivitas
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Indikator IR ER OC
pemantauan Saturasi oksigen 4 5 4
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika Dyspnea saat 2 5 3
perlu aktivitas
Dyspnea setelah 2 5 3
aktivitas
Keterangan :
1. Menurun/meningkat
2. Cukup menurun/cukup meningkat
3. Sedang/sedang
 4. Cukup meningkat/cukup menurun
5. Meningkat/menurun

P:
Lanjutkan intervensi

No Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi respon pasien/hasil Tanda

(tgl/jam) tangan
(S,O, A, P)
1. Rabu, 21 O : S:
oktober - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2020 terhadap status pernapasan O:
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi Akral teraba dingin
Warna kulit sianosis berkurang
T: Td : 84/50 mmhg
- Memberikan posisi semi fowler N : 93 x/menit
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan RR : 18 x/menit
(nasal kanul) 4 Liter/menit S : 372c
Spo2 : 98 x/menit
E: Hb : 3,3 g/dL
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam GDS : 124 mg/dl

K: A:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika Masalah belum teratasi sebagian
perlu Pola napas
Indikator IR ER OC
Dispnea 2 5 4
Frekuensi 2 5 5
napas
 Keterangan :
1. Meningkat/memburuk
2. Cukup meningkat/cukup memburuk
3. Sedang/sedang
4. Cukup menurun/cukup membaik
5. Menurun/membaik
Respirasi dewasa:
1. 36
2. 31-35
3. 2-630
4. 21-25
5. 16-20 normal

P:
Lanjutkan intervensi

2. O: S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pasien mengeluh nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: Pasien mengeluh nyeri timbul saat makan
- Mengidentifikasi skala nyeri Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R: Pasien mengatakan nyeri didaerah atas umbilikus
- Mengidentifikasi yang memperberat nyeri S: Pasien mengatakan intensitas skala nyeri 4
dan memperingan nyeri T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan O:
Makan hanya habis ½ lebih porsi
T: Td : 84/50 mmhg
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk N : 93 x/menit
mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam) RR : 18 x/menit
S : 372c
 - Mengontrol lingkungan yang memperberat Spo2 : 98 x/menit
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) A:
- Fasilitasi istirahat dan tidur Teratasi sebagian
Tingkat nyeri
E: Indikator IR ER OC
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk Keluhan nyeri 3 5 5
mengurangi nyeri Meringis 4 5 5
K: Kesulitan tidur 4 5 5
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Keterangan :
6. Meningkat
7. Cukup meningkat
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun

P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan pasien melakukan teknik nonfarmmakologi
3. O: S:
- Memonitor tekanan darah Pasien mengeluh masih lemas
- Memonitor nadi
- Memonitor pernapasan O:
- Memonitor suhu tubuh EKG-abnormal ECG
- Memonitor aksimetri Ro Thorax-kardiomegali, edema pulmo
- Mengidentifikasi penyebab perubahan Pasien tampak sianosis berkurang
tanda vital Td : 84/50 mmhg
N : 93 x/menit
T: RR : 18 x/menit
- Mengatur interval pemantauan sesuai S : 372c
kondisi pasien Spo2 : 98 x/menit
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan
A:
E: Intoleransi aktivitas
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Indikator IR ER OC
pemantauan Saturasi oksigen 4 5 5
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika Dyspnea saat 3 5 4
perlu aktivitas
Dyspnea setelah 3 5 4
aktivitas
Keterangan :
6. Menurun/meningkat
7. Cukup menurun/cukup meningkat
8. Sedang/sedang
9. Cukup meningkat/cukup menurun
10. Meningkat/menurun

P:
Lanjutkan intervensi1, 2, 3
Anjurkan makan dihabiskan
Anjurkan aktivitas ditempat tidur
 No Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi respon pasien/hasil Tanda
(tgl/jam) tangan
(S,O, A, P)
1. Kamis, 22 O : S:
oktober - Mengidentifikasi efek perubahan posisi Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2020 terhadap status pernapasan O:
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi Td : 106/62 mmhg
N : 79 x/menit
T: RR : 18 x/menit
- Memberikan posisi semi fowler S : 369c
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan Spo2 : 98 x/menit
(nasal kanul) 4 Liter/menit Hb : 6,6 g/dL

E: A:
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam Masalah teratasi
Pola napas
K: Indikator IR ER OC
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika Dispnea 4 5 5
perlu Keterangan :
6. Meningkat/memburuk
7. Cukup meningkat/cukup memburuk
8. Sedang/sedang
9. Cukup menurun/cukup membaik
10. Menurun/membaik
Respirasi dewasa:
1. 36
2. 31-35
3. 2-630
4. 21-25
5. 16-20 normal
 P:
Intervensi dihentikan

2. O: S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pasien nyeri tidak ada
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: -
- Mengidentifikasi skala nyeri Q: -
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R: -
- Mengidentifikasi yang memperberat nyeri S: -
dan memperingan nyeri T: -
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan O:
Makan hanya habis 1 porsi
T: Td : 106/63 mmhg
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk N : 79 x/menit
mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam) RR : 18 x/menit
S : 369c
- Mengontrol lingkungan yang memperberat Spo2 : 98 x/menit
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, A:
kebisingan) Masalah teratasi
- Fasilitasi istirahat dan tidur
P:
E: Hentikan intervensi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

K:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. O: S:
- Memonitor tekanan darah Pasien mengeluh lemas berkurang
- Memonitor nadi
- Memonitor pernapasan O:
- Memonitor suhu tubuh Td : 106/ m63mhg
- Memonitor aksimetri N : 79 x/menit
- Mengidentifikasi penyebab perubahan RR : 18 x/menit
tanda vital S : 369c
Spo2 : 98 x/menit
T: Hb : 6,6 g/dL
- Mengatur interval pemantauan sesuai A:
kondisi pasien Intoleransi aktivitas
- Mendokumentasiakan hasil pemantauan Indikator IR ER OC
Dyspnea saat 4 5 5
E: aktivitas
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Dyspnea setelah 4 5 5
pemantauan aktivitas
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika Keterangan :
perlu 1. Menurun/meningkat
2. Cukup menurun/cukup meningkat
3. Sedang/sedang
4. Cukup meningkat/cukup menurun
5. Meningkat/menurun

P:
Hentikan intervensi
Anjurkan makan dihabiskan
Anjurkan aktivitas ditempat tidur
Pasien rencana boleh pulang