LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

DI RUANG PEREMPUAN UPT PUSKESMAS PONTANG KABUPATEN SERANG

Nama Mahasiswa : Fadilah

NIM :-
Tempat praktik : Upt Puskesmas Pontang
Tanggal : 13-8-2022
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny.M jenis kelamin : P
Tempat/tgl lahir : Serang Golongan
darah :A
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : kp.Tembakang RT 012/RW 002
Ds.Pulo kencana kab.serang
Diagnosa medik :
a) Hipertensi Tanggal : 13-08-2022
b) Hipertensi Tanggal : 14-08-2022
c) Hipertensi Tanggal : 15-08-2022
2. Indentitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : jawa
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : kp.Tembakang
RT 012/RW 002
Ds.pulo kencana
Kab.Serang
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit kepala
b. Factor pencetus
Pasien mengatakan 1 hr sebelum masuk puskesmas merasa sakit kepala,mual,muntah.
Sebelumnya ps habis mengikuti kegiatan posyandu didesa,karena sakit kepalanya
Tidak kunjung reda akhirnya keluarga ps membawanya ke UGD Puskesmas Pontang.
c. Lamanya keluhan: 1 hari,Pada tanggal 12 agustus 2022
d. Timbulnya keluhan: mendadak
e. Factor yang memperberat : adanya mual dan muntah

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
 Pasien sebelumnya tidak mempunyai penyakit yg dialami sekarang ini.
b. Kecelakaan : Ps tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun jatuh.
3. Pernah dirawat
a. Penyakit : Pasien tidak pernah dirawat seperti penyakit sekarang ataupun dg
penyakit lainnya.
b. Waktu : pasien tidak pernah dirawat
c. Riwayat operasi : pasien tidak pernah di operasi
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
pasien mengatakan kalo pasien kurang istrahat saja.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya bisa disembuhkan hanya dengan
istirahat saja akan membaik.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien mengatakan kalo memasak suka asin, dan suka makanan ringan yg gurih-
gurih dan asin.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien tidak pernah berobat dan tidak pernah memeriksakan diri,perawatan diri
pasien mandi sehari 3x,dan dulu untuk Riwayat imunisasi tidak pernah dilakukan
imunisasi.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan kalo sakit pasien tidak pernah pergi ke puskesmas,pasien
hanya meminum obat dari warung.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
pasien kalo sakit hanya meminum obat dari warung saja,tp kalo tidak kunjung
reda pasien berobat dipuskesmas.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : pasien tidak merokok
Alkohol : pasien tidak minum alcohol
Kebiasaan olahraga, jenis : pasien tidak pernah olah raga, frekwensi : tidak ada
No. Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan
Dikonsumsi
Tidak ada

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan: penghasilan pasien dari suami yg biasa berkebun.
2) Asuransi/jaminan kesehatan : pasien mempunyai jaminan Kesehatan kartu bpjs dari
Pemerintah.
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal,tempat tinggal rumah pasien dekat
perkampungan dan ada sungai dekat jalannya,dalam rumah keadaan bersih dan rapih.
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : nasi,sayur dan lauk pauk, jumlah makan per hari : 3x /sehari
2) Pola diit : 3x/sehari makan terakhir : pagi makan nasi uduk

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 18

 3) Nafsu/selera makan : kurang nafsu, Mual : ada mual
4) Muntah : ada muntah , jumlah 1x
Karakteristik: keluar makanan
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
Karakter/penyebab: tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada masalah
8) Keluhan demam : tidak ada demam
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ada kurang lebih 8 gelas/sehari
cairan yang biasa diminum,air putih,dan biasa sekali-kali minum air
es
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36 °C
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat badan : 65 kg, tinggi badan : 160 cm
Turgor kulit : baik tonus otot : kuat
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Integritas kulit perut baik dan normal
Lingkar abdomen : 94 cm
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : tidak ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :baik
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak,tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 22 x/menit, kedalaman normal
Simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas :tidak
nafas cuping hidung tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : tidak, bunyi nafas : normal
5) Egofoni : tidak, sianosis : tidak
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan,aktivitas mengurus rumah tangga
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh,tidak ada
b) Kemampuan merubah posisi perlu bantuan, jelaskan karena pasien sakit kepala

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 19

 c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
perlu bantuan, jelaskan pasien masih sakit kepala sehingga msh
perlu dibantu.
3) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan,
Jelaskan masih sakit kepala kalo bangun dan terasa mau muntah.
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada
Toleransi terhadap aktivitas : kurang, jelaskan karena pasien masih terasa sakit
kepala dan perlu istrht dalam beraktivitas.
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati,masih perlu bantuan
2) Status mental baik,tidak ada menarik diri
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ya tampak lemah, jelaskan karena pasien masih
merasa sakit kepala dan mual
b) Kerapian berpakaian kurang rapih karena masih sakit kepala dan
masih perlu bantuan orang lain.
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : lemah
Kekuatan otot : lemas
Rentang gerak : lemah
Deformasi :tidak ada
5) Bau badan tidak, bau mulut tidak
Kondisi kulit kepala baik
Kebersihan kuku baik
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur agak susah tidur
Lama tidur 5 atau 6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ada,
Jelaskan : pasien mengeluh sakit kepala
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ada,
Jelaskan,pasien kalo siang masih mengantuk dan tertidur
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : ada
4) Kurang konsentrasi : ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
Riwayat edema kaki : tidak ada
2) Flebitis tidak, penyembuhan lambat tidak
3) Rasa kesemutan tidak ada
4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 190/100 mmHg

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 19

 2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : 75x/mnt
b) Femoralis : -
c) Popliteal : -
d) Jugularis : 6 cm
e) Radialis : 76 x/mnt
f) Dorsal pedis : -
g) Bunyi jantung : normal, frekuensi : teratur
Irama : teratur, kualitas : baik
4) Friksi gesek : tidak murmur : tidak
5) Ekstremitas, suhu : 36 0 C warna : normal
6) Tanda homan : negatif
7) Pengisian kapiler : 2detik
Varises : tidak ad, phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa : baik, bibir :normal
Konjungtiva : ananemis, sklera :an ikterik
punggung kuku : normal,tidak kebiruan
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x, konsistensi : normal
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak
Diare :tidak
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : kemarin pagi
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : tidak
9) Riwayat penggunaan diuretik : belum pernah
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak
11) Kesulitan BAK: tidak
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : perut tidak membuncit
hanya gemuk.
b) Auskultasi : bising usus : positif ada normal,bunyi abnormal tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani tidak ada
Kembung : tidak ada
(2) Bunyi abnormal tidak ada

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 20

 2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( ) tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi lunak
Warna : kuning
Abnormal : tidak ada
d) Pola BAK : dorongan : bak tidak ada dorongan,bak lancar
Frekuensi : 2-3x retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih : tidak ada
f) Karakteristik urin : kuning normal
Jumlah : normal bau : tidak berbau normal
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan tidak terpasang
kolostmoi atau ileostomy.
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Paliatif yang dapat mengurangi rangsang nyeri dg cara memperhatikan
psikologis dfan spiritual.
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) lokasi penyebaran
sakitnya dikepala
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) skala nyeri di angka 8
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) nyeri dirasakan saat
beraktivitas dan mendadak
2) Rasa ingin pingsan/pusing : ada
Jelaskan: kepala terasa sakit saat aktifitas
3) Sakit kepala : lokasi nyeri di kepala
Frekuensi mendadak
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) tidak ada kesemutan dan kebas
5) Kejang :tidak ada

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 21

 6) Mata : penurunan penglihatan tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ˅) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4
Respon motorik (m ) 6 respon verbal 5 jadi gcs 15
3) Terorientasi/disorientasi : waktu orientasi, tempat terorientasi
Orang terorientasi
4) Persepsi sensori : ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada
Delusi tidak ada, afek tidak ada
5) Memori : saat ini
Baik
Masa lalu, teringat dg baik.
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki normal
Ukuran pupil diameter 2
8) Fascial drop normal, postur normal
Reflek baik
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, menjaga area sakit dikepala
Respon emosional tertidur dan menangis,,,,
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada alergi obat2an
3) Makanan : tidak ada alergi makanan
4) Faktor lingkungan : baik
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (tidak ada
b) Riwayat transfusi darah tidak ada
riwayat adanya reaksi transfusi tidak
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera tidak ada
7) Riwayat kejang tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36 0C diaforesis tidak
2) Integritas jaringan baik
3) Jaringan parut tidak ada
4) Kemerahan pucat tidak ada
5) Adanya luka : luas tidak ada kedalaman tidak ada
Drainase prulen tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive tidak ada
8) Gangguan keseimbangan tidak ada
9) Kekuatan umum baik, tonus otot baik
Parese atau paralisa tidak ada

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 22

 10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual baik
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) tidak
3) Permasalahan selama aktivitas seksual tidak ada
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis tidak
Gangguan prostat tidak
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
pasien sudah berhenti menstruasi
b) Riwayat kehamilan,pasien mempunyai anak 2 dan
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
pasien blm pernah periksa pap smear
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada benjolan atau nyeri disekitar payudara
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Dibantu dg suami
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obatobatan,marah, diam, dll)
Psien menghadapi masalah dg cara marah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang dg cara tidur
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada
6) Perasaan ketidakberdayaan , tidak ada
7) Perasaan keputusasaan, tidak ada
8) Konsep diri
a) Citra diri : baik
b) Ideal diri : baik
c) Harga diri : baik
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :tidak ada
e) Konflik dalam peran : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ˅) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
menahan sakit dan menangis

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 23

12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh: suami dan anak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Suami dan anak
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : tidak ada
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas,
Tidak dapat dimengerti di mengerti, afasia tidak
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: baik dan normal
3) Penggunaan alat bantu bicara: tidak
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi: tidak
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain: tidak
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : suami
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam
sementara sakit pasien tidak menjalankan solatnya
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat,tidak bisa menjalankan
aktivitas spiritual karena sakitnya
5) Pemecahan oleh pasien,tidak ada
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan tidak ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
tidak ada
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku: tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ada , jelaskan karena pasien merasa tidak
bisa melakukannya.
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan tidak ada
D. Data penunjang
No. Jenis pemeriksaan Hasil
1. kolesterol 199 mg/dl

E. Analisa data
Data fokus etiologi Masalah keperawatan
Subyektif dan obyektif
Ds : - pasien mengatakan Faktor predisposisi Nyeri ( sakit kepala )
Sakit kepala
usia, jenis kelamin,
- Susah tidur
kurang olahraga,
DO : - skala nyeri 8
konsentrasi garam,
- Os tampak meringis obesitas
dan menangis Karena
kepalanya sakit.
- Tanda-tanda vital Hipertensi
TD : 190/100
N : 76x/menit
RR : 22x/mnt Kerusakan vaskuler
S : 36° C
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

vvasokontriksi

gangguan sirkulasi

otak

peningkatan tekanan
vaskuler serebral

Nyeri ( sakit kepala )

 Ds : - pasien mengatakan Intoleransi aktifitas
Mual,muntah Ketidakseimbangan antara suplai
- Lemas O2 dan kebutuhan tubuh

DO : - aktivitas pasien dibantu

Pusing, lemas, mual, muntah
Oleh keluarganya.

- Os tampak meringis
dan menangis Karena Resiko tinggi terhadap kerusakan
kesakitan dan merasa perfusi jaringan
kecapean
- Tanda-tanda vital
TD : 190/100
N : 76x/menit Intoleransi aktifitas
RR : 22x/mnt
S : 36° C

Ds : - pasien mengatakan Kurangnya informasi Kurang pengetahuan tentang

Kalo sakit tidak pernah penyakitnya
Berobat. ↓
- Pasien mengatakan
hanya kecapean Persepsi yang salah
- Pasien mengatakan
sakitnya hanya ↓
kecapaian
Kurang pengetahuan
DO : - pasien mempunyai
Persepsi sakitnya karena
Kecapean dan bisa sembuh

F. Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketikseimbangan suplai oksigen

3. kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang terpaparnya

dengan informasi
G. Rencana Tindakan Keperawatan

NO Dagnosa Tujuan
Keperawatan umum khusus intervensi rasionalisasi

DX .1 Nyeri ( sakit kepala ) Setelah

berhubungan dengan dilakukan
peningkatan tekanan tindakan
vaskuler serebral keperawatan
selama 3x24
jam