YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA

TIMUR SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MARANATHA KUPANG PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT –
KAB. KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 03/01/2021 Jam Masuk : 07.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 11/01/2021 No. RM : 4134
Jam Pengkajian : 08.00 Wita Dokter :
Diagnosa Masuk : SH (ICH), Hipokalemia

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.R.T Penanggung jawab Biaya : BPJS
2. Umur : 60 Thn Nama : Nn.A.B
3. Suku/ Bangsa : Sabu Alamat : NBS
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiunan PNS
7. Alamat : NBS

IDENTITAS
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sebelumnya pasien sedang mandi untuk persiapan
pergi ke gereja tiba-tiba setelah pasien selesai mandi pasien merasa pusing, nyeri kepala dan
badan sebelah kiri terasa lemas dan akhirnya pasien di bawa ke UGD oleh keluarganya pada
saat itu juga dan mendapat perawatan di ICU selama 4 hari dan baru dipindahkan ke ruangan
RI pada tanggal 7.
2. Riwayat penyakit sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada Ny.R.T hari Senin tanggal
11/01/2021, pasien sudah hari perawatan ke 5 sejak di pindahkan ke ruang RI, tingkat
kesadaran compos mentis GCS 15 E4 V5 M6, kekuatan otot 5 2

5 2
Tidak terdapat suara bunyi napas tambahan.

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan bagian badan sebelah kiri (kaki & tangan)
terasa lemas dan susah digerakkan dan pasien juga mengatakan merasa nyeri pada
ekstermitas sebelah kiri jika digerakkan yang menjalar ke bagian punggung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Pasien mengatakan pernah MRS 2 tahun lalu dengan diagnosa HT
2. Riwayat penyakit : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit HT, dan rutin berobat
ke puskesmas untuk mendapatkan obat rutin yaitu Amlodipin.
3. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik itu makan, obat
atau udara.
4. Riwayat operasi : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan mempunyai keluarga yang riwayat penyakit HT dan pasien juga mengatakan
almarhum suaminya juga mempunyai riwayat HT dan DM.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki
: Pasien

: Meninggal

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 36 C N : 80 x/mnt TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt SpO2 : 98%
Kesadaran : Composmentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Tidak sesak napas dan tidak nyeri waktu napas
Tidak ada batuk,
Tidak ada penumpukan sektret,
b. Irama nafas : Teratur
c. Suara nafas : Vesikuler
d. Alat bantu napas : Pasien tidak menggunakan alat bantu napas
3. Sistem Kardio Vaskuler
a. Keluhan nyeri dada : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
b. Irama jantung : Reguler
S1/S2 Tunggal : Ya
c. Suara jantung : Normal
d. CRT : < 2 DETIK
e. Akral : Hangat
f. JVP : Normal
Lain-lain : Tidak ada
4. Sistem persyarafan
a. GCS : E4 V5 M6
b. Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps
c. Refleks patologis : Babinsky
d. Keluhan pusing : Tidak
e. Pupil : Isokor
f. Sclera : Anemis
g. Gangguan pandangan : Tidak
h. Gangguan pendengaran : Tidak
i. Gangguan penciuman : Tidak
j. Istirahat/ Tidur : 7-8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan : Bersih
b. Produksi urine : 300-500 ml/hari Warna : Kuning
c. Kandung kemih : Tidak ada pembesaran kandung kemih, dan tidak ada nyeri tekan
d. Intake cairan : 8-10 gelas/ hari
e. Alat bantu : Pada saat dikaji pasien menggunakan alat bantu kateter sejak awal
masuk RS pada tanggal 3/01/2021
6. Sistem pencernaan
a. Mulut : Bersih
b. Mukosa : lembab
c. Tenggorakan : Pada saat dikaji tidak ada nyeri menelan, dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas operasi
e. Peristaltik : 16 x/mnt
f. Bab : 1-2 x/hari Terakhir; Terakhir tanggal 11/01/2021; Konsistensi : Lunak
g. Diet : Padat
h. Nafsu makan : Baik
i. Porsi makan : Habis
7. Sistem muskuloskeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi : Terbatas
b. Kekuatan otot :5 2

5 2
c. Kelainan ekstermitas : Ya
d. Kelainan tulang belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi/ spalk/ gips : Tidak
g. Kompartemen syndrome : Tidak
h. Kulit : Warna kulit sawo matang
i. Turgor : Baik
j. Luka : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
neuromuskular
8. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
c. Hipokalemia : Ya
 d. Hiperglikemia : Tidak
e. Luka gangren : Tidak
9. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien menerimanya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Kien nampak menerimanya
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
d. Gangguan konsep diri : Tidak
10. Personal Hygiene & Kebiasaan
a. Mandi : Pasien mengatakan tidak pernah mandi sejak sakit, hanya di bantu lap
saja oleh anak-anaknya dengan air bersih
b. Keramas : pasien mengatakan sejak sakit pasien belum pernah keramas, rambut
pasien tampak kurang rapih dan kotor.
c. Memotong kuku : Pasien mengatakan belum pernah memotong kuku sejak sakit,
kuku pasien nampak panjang dan kotor
d. Merokok : Tidak
e. Alkohol : Tidak
f. Ganti pakaian : Jarang
g. Sikat gigi : Pasien mengatakan jarang melakukan sikat gigi
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
11. Pengkajian Spiritual
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering ke gereja
b. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak pernah ke geraja hanya
berdoa secara pribadi dan berharap semoga cepat sembuh dan bisa beribadah lagi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Glukosa darah sewaktu Hasil : 128 Nilai Normal : 120 mg/dl

Foto Thorax
Cor : Membesar, tampak kalsifikasi di aotic knob
Pulmo : Tak tampak infiltrat
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Kesan :
- Cardiomegali dengan Aortosklerosis
- Saat ini pulmo tak tampak kelainan

Terapi :
1. Atorvastatin 1x20 mg
Indikasi : Sebagai terapi tambahan disamping diet, untuk menurunkan kolesterol total,
kolesterol LDL, apolipoprotein-B, dan kadar trigliserida pada pasien dengan
hiperkolestrolemia primer, hiperlipidemia kombinasi, serta hiperkolestrolemia familial
heterozigot dan homozigot
Kontra indikasi : Obat ini tidak boleh diberikan kepada pasien dengan kondisi
Hipersensitif terhadap komponen-komponen dalam obat ini. Penyakit hati aktif atau
peningkatan serum transaminase yang menetap melebihi 3 kali lipat dari atas normal, ibu
hamil, menyusui atau usia produktif yang tidak menggunakan kontrasepsi adekuat
2. Captopril 3x50 mg
Indikasi : Mengatasi hipertensi dan gagal jantung, mencegah komplikasi setelah serangan
jantung, menangani nefropati diabetik.
Kontra indikasi : Hamil
3. Amlodipine 1x10 mg
Indikasi : Hipertensi, profilaksis angina
Kontra Indikasi : Syok kardiogenik, angina tidak stabil, stenosis aorta yang signifikan,
menyusui.
4. Candesartan 1x32 mg
Indikasi : Tekanan darah tinggi dan gagal jantung
Kontra indikasi : Angiodema, hiponatremia, penderita gangguan hati, kadar kalsium tinggi
dalam darah, penderita penyakit kelenjar paratiroid, serta gangguan katup jantung dan
pembuluh darah arteri.
5. Aspar k 1x1 tab
Indikasi : Kekurangan kalium, penyakit jantung dan hipokalemia
Kontra Indikasi : Pasien dengan hipersensitivitas atau alergi terhadap komponen obat.
Hiperkalemia atau kelbihan kalium), penyakit addison yang tidak diobati.
6. Eperisone HCL
Indikasi : Untuk pengobatan simtomatik pada kondisi yang berhubungan dengan spasme
muskuloskeletal
Kontra indikasi : Hipersensitif
7. Inj omeprasol 2x40 mg
Indikasi : Obat untuk mengatasi penyakit yang disebabkan oleh asam lambung, seperti :
Masalah perut dan kerongkongan, sindrom zollinger-ellison
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap omeprazole dan pasien yang sedang
mengkonsumsi Rilpivirine, Nelfinavir, Atazanafir.
8. Injeksi citicolin 2x500 mg
Indikasi : Keadaan akut atau kehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan
lalulintas dan oprasi otak, keadaan kronik atau gangguan psikiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala dan operasi otak, memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik.
Kontra indikasi : Hipersensitivitas terhadap citicoline
9. IVFD Ns 0,9% 16 Tpm
Indikasi : Mengganti cairan plasma isotonik yang hilang
Kontra Indikasi : Hipersensitivitas terhadap Ns