YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

DATA UMUM KLIEN :

1. Initial Klien :...................................................................................................
2. Usia :...................................................................................................
3. Status Perkawinan:...................................................................................................
4. Pekerjaan :......................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir:...................................................................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU :

NO Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan klmin Waktu Lahir Kehamilan
1.
2.
3.
Dst..
Pengalaman Menyusui : ya/tidak Berapa lama :………………………………
Riwayat Ginekologi :
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :
HPHT :…………………………………………… Taksiran Partus:……………………………...
BB Sebelum Hamil :…………………………………… TD Sebelum Hamil:……………………….........

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Gestasi Keluhan Data

janin lain
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :
Status Obstretik : G…P…A…H…Minggu
Keadaan Umum :…………………………Kesadaran :…………………..BB/TB:…………..Kg/………cm
Tanda Vital :
TD :………………..mmHg Suhu :………………°C
RR :………………x/mnt Nadi :……………….x/mnt
Kepala Leher
Kepala : ....................................................................................................
Mata : ....................................................................................................
Hidung : ...................................................................................................
. Mulut :
.................................................................................................... Telinga :
.................................................................................................... Leher :
.................................................................................................... Malasalah
khusus
....................................................................................................
Dada
Jantung : ....................................................................................................
Paru : ....................................................................................................
Payudara : ....................................................................................................
Putting Susu : ....................................................................................................
Pengeluaran ASI: ....................................................................................................
Masalah khusus
....................................................................................................
Abdomen
Uterus
TFU :…………………….cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP
Pigmentasi :
Lineanigra : .........................................................................................
Striae : ..................... ...................................................................
Fungsi pencernaan :.........................................................................................
Masalah Khusus : ........................................................................................
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/tidak
Kebersihan : .........................................................................................................
Keputihan : .........................................................................................................
Jenis/warna : ....................................................................................................
Konsistensi : ....................................................................................................
Bau : ....................................................................................................
Hemorroid : Derajat :……………………. Lokasi :……………………
Ekstremitas Atas :
EKstremitas
Barapa lama : Nyeri : ya/tidak
…………………..
Edema :ya/tidak, lokasi :
…………….. Varises : ya/tidak,
lokasi :……………..
Ekstremitas
Bawah :
Edema :ya/tidak, lokasi :
…………….. Varises : ya/tidak,
lokasi :…………….. Reflex patella :
+/- jika ada : +1/+2/+3
MasalahKhusus ..............................................................................................
...... Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK
.............................................................................. BAB : Kebiasaan
BAB …………………………………………………………………......... Masalah Khusus
:…………………………………………………………………………….........
Istrahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…………………..jama,
frekuensi…………………………… Pola tidur saat
ini…………………………………………………….
Keluahan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :
………………………………………………… Sifat
…………………………………...intensitas……………………………………………………………
Mobilitas dan Latihan
Tingkat mobilisasi :
………………………………………………………………………………....... Latihan/senam :
…………………………………………………………………………………….. Masalah Khusus
:………………………………………………………………………………….....
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :………………………….Nafsu makan : baik/kurang/tidak
ada Asupan cairan :
……………………………………………....................cukup/kurang Masalah khusus
:……………………………………………………………………………….......
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :
………………………………………………………….. Penerimaan terhadap kehamilan
:…………………………………………………............ Masalah khusus
:……………………………………….…………………..
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :……………………………………………………………
Persiapan persalinan :
Senam
hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
:
…………………………………………………………………………………………...........................................
...... Hasil pemeriksaan penunjang :
 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

I. DATA UMUM
Initial klien:……..………(….th) Nama suami :……………(….th)
Pekerjaan :………………………… Pekerjaan :…………………………….
Pendidikan terakhir :……………………… Pendidikan terakhir………………………
Agama :……………………………………. Agama :…………………………….
Suku bangsa :………………………………...
Status perkawinan: ……………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………….............

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………Cm/Kg
2. BB sebelum hamil :…………Kg
3. Masalah kesehatan khusus :………………………………………………………………..................
4. Obat-obatan:……………………………………………………………………………………....................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)…………………………………………………...............
6. Diet khusus:………………………………………………………………………………………...................
7. Alat bantu yang digunakan :
Gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan :………………………………………………………………………...............
9. Frekuensi BAK, masalah :……………………………………………………………….......................
10. Frekuensi BAB, masalah :…………………………………………………………………....................
11. Kebiasaan waktu tidur :…………………………………………………………………….....................

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstektrik : G….P….A…..H…..Minggu
3. HPHT :………………………………………taksiran partus :……………………………..................
4. Jumlah anak dirumah :………………………………………...................................................
No. Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
Dst..

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)………………………………………………...........

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :…………………………………………...............
7. Masalah kehamilan yang lalu :……………………………………………………………..................
8. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………………………………..................
9. Rencana KB :…………………………………………………………………………………….....................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya :……………………………………..............
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : .,.,.,…(lingkari)
Relaksasi/pernapasan/manfaat ASI/cara memberi minum: botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain :
Jelaskan……………………………………………………………………………………………...................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orantua)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :…………………………………………………................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam
:………………………………………………………………………………………………………....................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
:………………………………………………………………………………………………………....................
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
:………………………………………………………………………………………………………....................
4. Pemeriksaan fisik :
✓ Kenaikan BB selama kehamilan :…………………………………………….Kg
✓ Tanda vital : TD……….mmHg, N……….x/mnt, Suhu……°c, RR……..x/mnt
✓ Kepala dan leher : normal/tidak………………………………………………………................
✓ Jantung : …………………………………………………………………………………………................
✓ Paru-paru :……………………………………………………………………………………...................
✓ Payudar : …………………………………………………………………………………….....................
✓ Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) :………………………….........
✓ Kontraksi :……………………………………..DJJ :………………………………………...................
✓ Ekstremitas : (edema/tidak)……………………………………………………………................
✓ Reflex……………………………………………………………………………………………..................
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam :………………………….oleh:………………….................
Hasil :………………………………………………………………………………………………....................
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :
Tgl/jam : ……………………………………………… warna :……………………………….................
7. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...........................................................
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp,……………………………………………….................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :………………………………………...............
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :……………………………………...............
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :………………………………………...............

LAPORAN PERSALINAN :

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :…………………………………………..jam………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:………………………………………………………
4. Hasil pemeriksaan dalam:
……………………………………………………………………………………………………………………...
5. Persiapan perineum:
……………………………………………………………………………………………………………………...
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak)
jelaskan…………………………………………………………………………………………………………
7. Pengeluaran
pervaginam……………………………………………………………………………………………………
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
……………………………………………………………………………………………………………………...
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya,kekuatan)
……………………………………………………………………………………………………………………...
10. Denyut jantung janin (frekuensi,
kualitas)………………………………………………………………………………………………………...
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah,
presentasi)…………………………………………………………………………………………………....

II. KALA PERSALINAN

▪ KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal……………………………………..jam…………………………………
2. Tanda dan gejala
:…………………………………………………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
4. Lama kala I : ……………………..Jam…………….menit………….detik
5. Keadaan psikososial…………………………………………………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien
………………………………………………………………………………………………………….
7. Tindakan :………………………………………………………………………………………………………..
8. Pengobatan
:…………………………………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

▪ KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal :………………………………Jam……………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Lama kala II ………………………….Jam……………..menit……………detik
4. Tanda dan gejala:
.……………………………………………………………………………..................................
5. Jelaskan upaya
meneran………………………………………………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial
…………………………………………………………………………………………….………………….
7. Kebutuhan khusus
………………………………………………………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam :………………………………………………………………………...................
2. Nilai APGAR menit I……………………………………menit V……………….................
3. Perineum (utuh/episiotomy/rupture), jika rupture,
tingkat…………………………………………………………………………………………………….
4. Bonding Ibu dan
bayi………………………………………………………………………………………………………...
5. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
6. Pengobatan …………………………………………………………………………….................

▪ KALA III
1. Tanda dangejala………………………………………………………………………................
2. Plasenta lahir jam ……………………………………………………………………................
3. Cara lahir plasenta…………………………………………………………………................
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran…………………………….cm x………………cm x……………………cm
Panjang tali pusat……………………………………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah :……………..arteri…………………..vena
Kelainan :…………………………………………………………………………………………….....
5. Perdarahan :……………………….ml
Karakteristik……………………………………………………………………………................
6. Keadaan psikososial
……………………………………………………………………………………………….……………...
7. Kebutuhan khusus
…………………………………………………………………………………………………….............
8. Tindakan………………………………………………………………………………………………...
9. Pengobatan…………………………………………………………………………………………….
▪ KALA IV
1. Mulai jam :………………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Kontraksi uterus
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Perdarahan………………………………………………ml,
karakteristik…………………………………………………………………………....................
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………….................
6. Tindakan ………………………………………………………………………………………………………………..
▪ BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam………………………………………………………………................
2. Jenis kelamin :………………………………………………………………………….................
3. Nilai APGAR :……………………………………………………………………………………........
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi :……………gram………….cm…………..cm
5. Karakteristik khusus
bayi………………………………………………………………………………….........................
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ………………….°c
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat…………………………………………………………………..............
10. Perawatan mata……………………………………………………..................................
 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
POSTNATAL/POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

DATA U MUM KLIEN :

1. Initial klien : Initial suami :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir :

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong JK BB lahir Keadaan Masalah
persalinan bayi kehamilan
1.
2.
3.
Dst..
Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :...............................................................................
2. Masalah kehamilan :................................................................................................
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/tindakan (EF,EV)………………….................
SC a/i……………………………tgl/jam…………………………………………………….......................
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB:………..gram/…………….cm
3. Perdarahan :………………………………………………………………………………………...................
4. Masalah dalam persalinan …………………………………………………………………..................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :................................................................................................
2. Riwayat KB : ............................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G………..P……….A…..Bayi Rawat Gabung : ya/tidak,

 Jika tidak,
alasan…………………………………………………………………………………………………………………………
Keadaan umum :…………………………………………..kesadaran…………………………...................
BB/TB :…………………………………………Kg/…………………………………cm
Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus :…………………………kontraksi:………………posisi……………………....................
Kandung kemih :
............................................................................................................ Diastasis Rektus
Abdominis : ……...x………….cm
Fungsi pencernaan :......................................................................................................
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................
Perineum dan Genital :
Vagina : integritas kulit ……………….edema………….memar…………….hematom
Perineum : utuh/episiotomi/rupture
Tanda REEDA :
R : kemerahan : ya/tidak
E :bengkak : ya/tidak
E :Echimosis : ya/tidak
D :Discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A :approximate : baik/tidak
Kebersihan :………………………………………………………………………………………

Lokia : jumlah : ........................................................................................

Jenis/warna : ........................................................................................
Konsistensi : ........................................................................................
Bau : ........................................................................................
Haemoroid :derajat : ………………………….lokasi……………………………………………..................
Berapa lama………………………nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................

Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema :ya/tidak
Ekstremitas bawah :edema : ya/tidak, lokasi :……………………………………………................
Varises : ya/tidak, lokasi …………………………………………………………………………....................
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK ……………………………………………………………………...................
BAK saat ini………………………………………..nyeri :ya/tidak
BAB :kebiasaan BAB……………………………………………………………………….................
BAB saat ini …………………………………………konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus :………………………………………………………………………………...................

Istrahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……..jam, frekuensi…………………………………..............
Pola tidur saat ini…………………………………………………………………..................
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi………………………………………………................
Sifat……………………………………….intensitas…………………………………................

Mobilisasi dan latihan

Tinggkat mobilisasi :………………………………………………………………………................
Latihan/senam :………………………………………………………………………...............
Masalah khusus:………………………………………………………………………............................

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :……………………………nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan nutrisi :…………………………………cukup/kurang
Masalah khusus :………………………………………………………………………………....................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :…………………………………………………………………………….................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………………………………………................
Masalah khusus :………………………………………………………………………………...................
Kemampuan menyusui :…………………………………………………………………………….................
Obat-obatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil pemeriksaan penunjang:
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :

Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan /keluhan saat ini:
..............................................................................................................................................

Faktor pencetus :
.............................................................................................................................................
. Lamanya keluhan:
....................................................................................................................................

Timbulnya keluhan:
.............................................................................................................................................
. Faktor yang memperberat:
.....................................................................................................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
..............................................................................................................................................

Diagnosa medic : ..........................................................................................................

Riwayat Keluarga :
Genogram
Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

.................................................................................................................................
2. Alergi
......................................................................................................................
.
3. Imunisasi
......................................................................................................................
.
4. Kebiasaan merokok, kopi, obat, dan alcohol
......................................................................................................................
.
5. Obat-obatan
................................................................................................................................
.

Pengkajian Fisik

Kesadaran : ............................................................................................................
Tanda Vital :
TD :
S :
N :
RR :
BB/TB :

Kepala
Bentuk : .................................................................................................................
Mata : ....................................................................................................................
Hidung : .................................................................................................................
Mulut dan Tenggorok : ...........................................................................................
Pernafasan: .................................................................................................................................
Sirkulasi: .................................................................................................................................

Nutrisi: .................................................................................................................................

Eliminasi: ................................................................................................................................

15.Kesehatan Reproduksi : Kehamilan :

No. Gg. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masala Keadaan

Anak Keha Persalinan Persalinan Persalinan Persalinan Nifas Dan h anak saat
milan Laktasi bayi ini
Pemeriksaan payudara : ......................keluhan payudara :.................................

Pemeriksaan Genetalia :...................... keluhan genetalia : ..............................

 Usia menarche : ..................................

Siklus menstruasi :................................Karakteristik menstruasi :.......................

Menopause:
keluhan yang muncul selama ini:
.................................................................................................................................

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi :

Sejak kapan : ...................................................................................................
Upaya yang dilakukan :
................................................................................................................................
. Pembedahan:
.................................................................................................................................

Pemeriksaan papsmear terakhir :

.................................................................................................................................

Neurologi : .................................................................................................................

Muskuloskeletal/Integumen : ......................................................................................

Riwayat Lingkungan: .........................................................................................................

Aspek psikososial :

1. Pola pikir dan persepsi: ......................................................................................

2. Suasana hati : ...................................................................................................

3. Hubungan/komunikasi :....................................................................................

4. Kebiasaan Seksual :...........................................................................................

5. Pertahanan koping :.........................................................................................

6. Sistem Nilai dan kepercayaan :..........................................................................

7. Tingkat

perkembangan :.................................................................................... Pemeriksaan

Penunjang :
..............................................................................................................................................
Terapi Medis yang diberikan:
..............................................................................................................................................
 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
AKSEPTOR KB

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

Identitas Klien

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Jenis kelamin : ..........................................................
Alamat : .........................................................
Status perkawinan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Tanggal masuk RS : .........................................................
Tanggal pengkajian : .........................................................
Sumber informasi : .........................................................
Keluarga yang dapat dihubungi : .........................................................

Keluhan utama :
……………………………………........................................................................................................

Riwayat Kehatan sekarang

..............................................................................................................................................

Riwayat Kehatan dahulu

..............................................................................................................................................
Riwayat Kehatan keluarga
..............................................................................................................................................

Riwayat Menstruasi :
Menarche : ....................... Dismenorhea : ......................................
Siklus : ............................. Fluor Albus :...........................................
Lama :.............................. haid Terakhir tanggal : ..........................
 Status Perkawinan:
Umur pertama kali menikah :..............................................................................................
Lama :...................................................................................................................................

N
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
o

Um
Komplikasi Jenis Penolong Komplikasi Umur BB/PB Laktasi KB Komplikasi
ur

RIWAYAT KB

Jenis KB : ................................ Kapan berhenti :....................................

Lama : .................................. Alasan berhenti :....................................
Mulai KB : .............................
Keadaan Psikologis
.................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

A. Nutrisi
Makan : ......................frekuensi:……………/hari,komposisi………Porsi : ……………
Minum :........... ................... Perhari :...................................................

B. Eliminasi
BAB :.........................................................................................................
. BAK
:..........................................................................................................

C. Istirahat/tidur :
………………………………………………………………………………………........................................

D. Aktifitas sehari-hari :
………………………………………………………………………………………........................................
E. Personal hygiene :
………………………………………………………………………………………........................................
Riwayat Sosial Ekonomi
………………………………………………………………………………………………….............................
Riwayat Sosial Budaya
…………………………………………………………………………………………………............................

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :.......................................................................................................
Kesadaran : .......................................................................................................
Tekanan darah : ......................................................................................................
Nadi : ......................................................................................................
Pernafasan : ......................................................................................................
Suhu : ......................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
Kepala : .....................................................................................................
. Mata :
...................................................................................................... Telinga :
...................................................................................................... Hidung
: ...................................................................................................... Mulut
: ...................................................................................................... Leher
: ...................................................................................................... Dada
: ...................................................................................................... Abdomen
: ...................................................................................................... Ekstrimitas
: ......................................................................................................

Lain-lain, jelaskan :
..................................................................................................................................
.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb : ......................................................................................................
Pap smear : ......................................................................................................
Lain-lain, jelaskan :
...................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................
. Obat –obatan yang di dapat :
...................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................
.