ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

Di Ruangan Melati RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Disusun Oleh:

Kelompok 11

Anggryani Selan (64802820)

Maria M. Taru (61802820)
Metri Tefa
Simrus A. Oematan
Zeasly T. Neolaka (61702820)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
KUPANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN

i
 Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Dengan Gangguan Proses Pikir: Waham
Di Ruang Melati RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa

Disetujui Pada:
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa
Kelompok 8

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Flavianus Riantiarno, S.Kep.,Ns.,M.Kep Indri Astutik,S.Kep.,Ns

Mengetahui
Kepala Ruangan Melati

Budi Winarni, SST

DAFTAR ISI

Cover I

ii
Lembar Pengesahan ii
Daftar Isi iii
Kata Pengantar v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 6
1.2 Rumusan Masalah 7
1.3 Tujuan 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kosep Dasar Teori
2.1.1 Pengertian Waham 9
2.1.2 Rentang Respon 9
2.1.3 Faktor Predisposisi 10
2.1.4 Faktor Presipitasi 11
2.1.5 Jenis Waham 11
2.1.6 Tanda Dan Gejala 12
2.1.7 Dampak Yang Ditimbulkan 15
2.1.8 Mekanisme Koping 15
2.1.9 Sumber Koping 16
2.1.10 Penatalaksanaan 17
2.2 Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji 18
2.3 Analisa Data 20
2.4 Pohon Masalah 22
2.5 Diagnosa Keperawatan 23
2.6 Rencana Tindakan Keperawatan 23
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM
3.1 Pengkajian 28
3.2 Analisa Data 40
3.3. Daftar Diagnosa Keperawatan 42
3.4 Rencana Keperawatan 42
3.5 SPTK 1 48
3.6 Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan 51
3.7 SPTK 1 53
3.8 Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan 55
3.9 SPTK 2 56
3.10 Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan 58
3.11 SPTK 3 60
3.12 Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan 62
3.13 SPTK 4 64
3.14 Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan 66
DAFTAR PUSTAKA 67

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang memberikan
rahmat-Nya pada kami sehingga Asuhan Keperawatan Jiwa pada Ny.S.A.S dengan gangguan
proses pikir: waham curiga di ruangan melati RSJ.Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ini
dapat di selesaikan tepat pada waktunya. Kelompok menyadari bahwa semua ini tidak hanya
karena usaha kelompok saja namun karena bantuan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan
ini kelompok menyampaikan limpah terima kasih kepada:

1. Ibu Budi Winarni, SST selaku kepala ruangan melati yang mengijinkan kami untuk
praktek dan melakukan asuhan keperawatan.
2. Ibu Indri Astutik, S.Kep.,Ns selaku pembimbing diruangan melati yang telah
membantu dan membimbing kami dalam melakukan asuhan keperawatan di ruangan
melati dan memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di ruangan ini.
3. Bapak Flavianus Riantiarno,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku pembimbing institusi yang
telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu diruangan ini.

iv
 4. Para perawat dan pasien yang berada diruangan melati atas partisipasinya dan
bersedia memberikan kami kesempatan untuk menyelesaikan asuhan keperawatan
5. Teman-teman ners angkatan VIII terkhususnya kelompok 11 yang telah bekerjasama
untuk menyelesaikan asuhan keperawatan jiwa diruangan Melati.

Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengajaran asuhan keperawatan jiwa
ini yang namanya tidak mungkin kami cantumkan satu persatu. Demikian asuhan
keperawatan jiwa ini dibuat semoga dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca
pada umumnya.

Lawang, 17 juni 2021

Penulis

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan jiwa adalah kondisi dimana seorang individu dapat berkembang
secara fisik ,mental,spiritual ,dan social sehingga individu tersebut menyadari
kemampuan sendiri ,dapat mengatasi tekanan,dapat bekerja secara produktif dan
mampu memberikan konstribusi untuk komunitasnya. Kondisi perkembangan yang
tidak sesuai pada individu akan menimbulkan gangguan jiwa ( UU No.18 tahun 2014)
Gangguan jiwa adalah kondisi dimana psikologis seseorang terganggu atau
mengalami penurunan fungsi tubuhmerasah tertekan ,tidak nyaman dan penurunan
fungsi peran individu dimasyarakat ( Stuart,2016). Pervalensi gangguan jiwa di
seluruh dunia menurut data WHO pada tahun 2019 , terdapat 264 juta orang
mengalami depresi,45 juta menderita bipolar,50 juta orang mengalami demensia, dan
20 juta orang mengalami skrizofernia.
Skrizofernia adalah penyakit kronis,parah dan melumpuhkan,gangguan otak
yang ditandai dengan pikiran kacau,waham,halusinasi, dan perilaku aneh.
Skrizofernia merupakan sekelompok reaksi psikotik yang mempengaruhi
berbagai fungsi individu, termasuk berpikir,berkomunikasi, menginterpretasikan
realitas, merasakan dan menunjukan emosi ( Pardedee,2019). Menurut Hendransyah
(2016) , Skrizofernia adalah gangguan yang berlangsung selama minimal 6 bulan dan
mencangkup setidaknya 1 bulan gejala fase aktif. Sementara itu gangguan
skrizofernia dikarakteristik dengan gejela positif ( delusi dan halusinasi), gejaka
negative ( apatis,menarik diri, penurunan, daya pikir dan penurunan afek), dan
gangguan kognitif ( memori,perhatian,pemecahan masalah, dan social).
Menurut WHO ( 2019, dalam Padede 2020). Skrizofernia merupakan
gangguan mental berat dan kronis yang menyerang 20 juta orangdi seluruh dunia.
Hasil Riskesdas ( 2018 ) di dapatkan estimasi pervalensi orang yang menderita
skrizofernia di Indonesia sebesar 11,8 per 1000 penduduk. Gangguan jiwa berat
adalah gangguan jiwa yang ditandai oleh terganggunya kemampuan menilai realitis
atau tilikan yang memburuk. Tanda dan delusi ,waham, gangguan proses pikir
kemampuan berpikir serta tingkah laku aneh.
Gangguan proses pikir : waham merupakan sesuatu keyakinan yang sangat
mustahil dan dipegang teguh walaupun tidak memiliki bukti-bukti yang jelas, dan

6
 walaupun semua orang tidak percaya dengan keyakinannya. Waham sendiri terbagi
menjadi lima macam yaitu, waham kebesaran,waha, curiga, waham
keagamaan,waham somatic dan waham nihilitik, gangguan proses pikir waham ini
adalah gejala positif dari skrizofernia dan biasanya orang yang memiliki gejala
tersebut akan melakukan hal-hal yang sesuai dengan jenis wahamnya, yaitu dengan
memiliki rasa curiga terhadap diri sendiri maupun orang lain,merasah memiliki
kekuasaan yang besar ,merasa mempunyai kekuatan yang luar biasa jauh di atas
manusia pada umumnya ,merasah dirinya mempunyai peenyakit yang sangat parah
atau dapat menular ke orang lain, serta menggangap dirinya sudah meninggal
( Prakasa,2020)
Dalam beberapa penelitian di jelaskan bahwa orientasi realita dapat
meningkatkna fungsi perilaku. Pasien perlu dikembalikan pada realita bahwa hal-hal
yang dikemukakan tidak berdarsarkan fakta dan belum dapat diterima orang lain
dengan tidak mendukung ataupun membantah waham. Tidak jarang dalam proses ini
pasien mendapatkan konfrontasi dari lingkungan terkait pemikiran dan keyakinan nya
yang tidak realitis. Hal tersebut akan memicu agesifitas pasien waham. Reaksi agresif
ini merupakan efek dari besarnya insensitas waham yang dialami pasien. Salah satu
satu cara untuk mengontrol perilaku agresifitas pasien waham. Reaksi agresif ini
merupakan efek dari besarnya intesitas waham yang dialami pasien. Salah satu cara
untuk mengontrol perilaku agresif dari pasien waham yaitu dengan memberi asuhan
keperawatan jiwa ( keheliat,2019). Pemberian intervensi keperawatan jiwa pada
pasien dengan waham berfokus pada orientasi realita , menstabilkan proses pikir, daan
keamanan ( Towsend ,2015). Dari masalah di atas maka kelompok tertarik untuk
mengambil kasus asuhan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan proses pikir :
Waham Curiga

1.2 Rumusah Masalah

Berdarsarkan masalah yang di atas maka rumusan masalah dalam askep ini yaitu :
Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Ibu. S dengan gangguan proses pikir : waham
curiga di RSJ Dr. Ranjiman Wediodininggrat Lawang.

7
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawat kepada Ny. S dengan
gangguan proses pikir : Waham curiga.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu memahami pengertian, etiologi, faktor predisposisi,
faktor presipitasi klasifikasi, penatalaksanaan,mekanisme koping, dari
gangguan proses pikir: waham.
2. Mahasiswa mampu malakukan pengakajian pada Ny. S dengan gangguan
proses pikir : waham
3. Mahasiswa mampu melakukan analisa data, diagnose dan tindakan
asuhan keperawatan pada Ny.S dengan gangguan proses pikir : waham

8
 BAB II

TINAJUAN TEORITIS

2.1. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terus menerus , tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termaksud
gangguan isi pikiran. Pasien meyakini baru dirinya adalah seperti apa yang ada
didalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa
bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada penderita Skizofrenia. (Yusuf
dkk,2015)

Waham adalah keyakinan yang salah yang didasarkan oleh kesimpulan yang
salah tentang realita eksternal dan dipertahankan dengan kuat.. Waham merupakan
gangguan penderitanya memiliki rasa realita yang berkurang atau terdistorsi dan tidak
dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. (Victoryna,2020)

B. RENTANG RESPON
Menurut Darmayanti (2012), Rentang respon waham adalah sebagai berikut :
Respon Adaptif Respon Maladaptif

PIKIRAN LOGIS DISORIENTASI PIKIRAN Gg. PIKIRAN/WAHAM

Reaksi emosi ber (+/-) Sulit berespon

Ilusi Perilaku kacau

Persepsi Akurat Perilaku aneh /tidak biasa Isolasi sosial

Emosi konsisten Menarik diri

Perilaku sesuai

Berhubungan social

9
C. FAKTOR PREDISPOSISI

Menurut World Health Organization (2016) secara medis ada banyak

kemungkinan penyebab waham, termaksud gangguan neurodegeneratif, Gangguan
sistem syaraf pusat, poenyakit pembuluh darah,penyakit menular, penyakit
metabolisme,gangguan endokrin, defisiensi vitamin,pengaruh obat-Obatan ,racun dan
zat psikoaktif.

1. Biologis
Pola keterlibatan keluarga relative kuat yang muncul dikaitkan dengan delusi atau
waham. Dimana individu dan anggota keluarga yang dimanifestasikan dengan
gangguan ini rendah pada resiko lebih tinggi untuk mengalaminya dibandikan
dengan populasi umum. Studi pada manusia kembar juga menunjukan bahwa ada
keterlibatan faktor
2. Teori Psikososial (Sistem Keluarga)
Perkembangan Skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga.
Konflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Banyaknya masalah dalam
keluarga akan mempengaruhi anak dimana anak tidak mampu memenuhi tugas
perkembangan dimasa dewasanya.
3. Teori Interpersonal
Dikemukakan oleh priasmoro (2018) dimana orang yang mengalami psikosis akan
menghasilkan suatu hubungan orang tua dan anak yang penuh dengan ansietas
tinggi. Hal ini jika dipertahankan maka konsep diri anaak akan mengalami
ambivalen.
4. Psikodinamika
Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan /perhatian ibu,
Dengan ini seorang bayi mengalaami penyimpangan rasa aman dan gagal untuk
membangun rasa percayanya sehingga menyebabkan munculnya ego yang rapuh
karena kerusakan harga diri yang parah,perasaan kehilangan kendali,takut dan
ansietas berat.
5. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat.
6. Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
7. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
8. Perpisahan dengan orang yang dicintainya.
9. Kegagaalan yang sering dialami

10
 10. Keturunan,paling sering terjadi pada kembar sel telur
11. Menggunakan penyelesaian yang tidak sehat misalnya menyalahkan orang lain.
D. FAKTOR PRESIPITASI
1. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologic yang maladaptive
termaksud:
a) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
b) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menangapi rangsangan
2. Stress lingkungan
Stress biologi menetapkan ambang toleransi terhadap strees yang berinteraksi
dengan streesor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku
3. Pemicu gejala
Pemicu merupakan precursor dan stimulus yang sering menu njukan episode
baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon neorobiologik
yang maladapti berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dsan
perilaku individu (Direja,2011)
E. JENIS WAHAM
Menurut Stuart (2005 dalam prakarsa,2020) Jenis waham yaitu:
1. Waham kebesaran
Individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus yang diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
2. Waham curiga
Individu meyakini bahwa ada seseorang/kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai diri dan diucapkan berulang kali,tetapi tidak
sesuai kenyataan.
3. Waham agama
Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyakinan
4. Waham somatic
Individu meyakini bahwa tubuh/bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit dan diucapkannya berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan
5. Waham nihilistic

11
 Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/Meninggal
dan diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
6. Waham sisip piker
Keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan
kepikiranya
7. Waham siar piker
Keyakinan bahwa orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan
walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang
tersebut
8. Waham kontrol piker
Keyakinan klien bahwa pikiranya dikontrol oleh kekuatan diluar
dirinya
F. TANDA DAN GEJALA

Menurut herman (2011) dalam prakarsa, 2020) bahwqa tanda dan gejala
gangguan proses piker waham terbagi menjadi 8 gejala yaitu menolak makan,
perawatan diri,emosi,gerakan tidak terkontrol, pembicaraan tidak sesuai, menghindar,
mendominasi pembicaraan, berbicara kasar.

1. Waham kebesaran
Ds: Klien mengatakan bahwa ia adalah presiden,artis dll yang tidak sesuai
dengan kenyataan dirinya
Do: a. Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya

b. Inkoheren

c.Mudah marah

d. Mudah tersinggung

2. Waham curiga
Ds: a. Klien merasa curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu

b. Klien mengatakan merasa dicintai dan akan membahayakan dirinya

Do: a. Tampak waspada

b. Tampak menarik diri

12
 c. Perilaku sesuai isi wahamnya

d. Inkoheren

3. Waham agama

Ds: Klien yakin terhadap suatu agama secara berlebuhan,diucapkan berulang-

ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Do: a. Perilaku sesuai isi wahamnya

b. Klien tampak binggung karena harus melakukan isi wahamnya

c. Inkoheren

4. Waham somatik

Ds: a. Klien mengatakan merasa yakin mengalami penyakit fisik

b. Klien mengatakan merasa khawatir sampai panic

Do: a. Perilaku seperti isi waham

b. Inkoheren

c. Klien tampak binggung

d. Mengaalami perubahan pola tidur

e. Kehilangan selera makan

5. Waham nihilistic

Ds: Klien mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal dunia

Do: a. Perilaku seplerikn isi waham nya

b. Inkoheren

c. Tampak binggung

d. Mengalami perubahan pola piker

e. Kehilangan selera makan

13
6. Waham sisip pikir

Ds:
a. Klien mengatakan ada ide/ pikiran orang lain yang disisipkan dalam
pikirannya yang disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai
kenyataan.
b. Klien mengatakan tidak dapatb mengambil keoputusan

Do:

a Perilaku tampak sesuai isi wahmnya

b. Tampak binggung

c. Inkoheren

d. Perubahan pola pikir

7. Waham sisir pikir

Ds:

a. Klien mengatakan bahwa orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan

b. Klien mengatakan merasa khawatir sampai panic
c. Klien tidak mampu mengambil keputusan

Do:

a. Tampak binggung

b. Perilaku seperti isi wahamnya

c. Inkoheren

d. Tampak waspada

e. Kehilangan selera makan

9. Waham Kontrol pikir

Ds: a. Klien mengatakan pikirannya dikontrol dari luar

b. Klien tidak mampyu mengambil keputusan

14
 Do:

a. Perilaku sesuai isi wahamnya

b. Tampak binggung

c. Tampak menarik diri

d. Mudah tersinggung

e. Mudah marah

f. Tampak tidak bisa mengontrol dirinya sendiri

g. Mengalami perubahan pola tidur

h. Inkoheren

G. DAMPAK YANG DITIMBULKAN

Akibat dari waham penderita dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang d.d
pikiran tidak realistis,Flight of ideas, Kehilangan asosiasi. Penggulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat lain yang ditimbulkan adalah beresiko
mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

Gangguan waham menetap sering kali menimbulkan komplikasi psikiatrik seperti

munculnya depresi,kecemasan,perilaku kekeerasan sampai bunuh diri,. Waham juga sering
menimbulkan dampak finansial,legal,dan okupasional

H. MEKANISME KOPING
Menurut Stuard And Sundden (1995,dalam prakasa 2020) Penggolongan mekanisme,
terjadi menjadi dua yaitu :
1. Mekanisme koping adaptif
Adalah mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi, pertumbuhan,belajar
dan mencapai tujuan. Kategorinya adalah berbicara dengan orang
lain,memecahkan masalah secara efektif, teknih relaksasi,latihan,seimbang, dan
aktivitas konstruktif
2. Mekanisme koping maladaptive
Adalah Mekanisme koping yang menghambat fungsi integrasi,memecah
pertumbuhan,menurunkan otonomibdan cenderung menguasai lingkungan.

15
 Kategoronya adalah makan berlebihan/tidak makan, bekerja
berlebihan,menghindar.
3. Mekanisme pertahanan Ego
 Kompensasi
 Penyangkalan (Denial)
 Pemindahan (Displacement)
 Disosiasi
 Identifikasi
 Intelegtualisasi
 Inrojeksi
 Isolasi
 Proyeksi
 Rasionalisasi
 Reaksi formasi
 Regresi
 Represi
 Pemisahan ( spiliting)
 Sublimasi
 Supresi
 Undoing
 Fiksasi
 Menarik diri
 Mengelak
 Fantasi
 Simbolisasi
 Konveri ( Rahayu,2015)

I. SUMBER KOPING
Ada beberapa sumber koping individu yang harus dikaji yang dapat berpengaruh tehadap
ganguan otak dan perilaku,kekuatan dalam sumber koping berupa: modal
intelegensi/kreatifitasbyang tinggi,. Orang tua harus secara aktif mendidik anka-anaknya
dewasa muda tenteang keterampilan koping karena meraka biasanya tidak hanya belajar
Dan pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit ,finasial

16
 yang cukup,ketersediaan waktu dan tenaga ,kemampuan untuk memberikan dukungan
secara berkesinambungan. ( Rahayu,2015)

J. PENAKTALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan keperawatan
Penatalaksanaa keperawatan diberikan agar klien tidak mengasingkan diri karena dapat
membentuk kebiasaan yang kurang baik akibat waham yang dialami. Tetapi yang
diberikan dianjurkan meliputi kegiatan-kegiatan permainan ataupun seperti terapi
modalitas yang terdiri dari :
a. Terapi aktifitas
1) Terapi music
Difokuskan untuk mengoptimalkan fungsi mendengar sembari relaksasi.
2) Terapi seni
Focus untuk mengekspresikan perasaan klien melalui berbagai kegiatan seni
3) Terapi menari
Fokus pada pengekspresian perasaan melalui bahasa tubuh.
4) Terapi relaksasi
Berguna untuk membuat klien lebih tenang, dan meningkat partisipasi dan
kesenangan klien dalam kehidupan.
b. Terapi social ( sosialisasi)
Klien belajar berkomunikasi dan berinteraksi dengan klien lain sesuai dengan realita
c. Terapi kelompok ( Group Therapy )
1) Kelo pok terapeutik ( Therapeutic group )
2) Terapi aktifitas kelompok ( adjunctive group activity therapy)
d. Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana dalam keluarga
( Rahayu,2015).

2. Farmakologi
a. Anti psikotik
Seperti chlorprozomazine,krifluoperazine,haloperidol, di mana obat anti psikotik
merupakan obat terpilih yang mengatasi gangguan waham.
b. Anti parkison
Seperti triheksipeydi ( artane ) dan difehidamin.

17
 c. Anti depresan
Seperti amitriptyin dan impramin.
d. Anti ansietas
Seperti fenobarbital,meprobamat,klodiazepoksida.
3. Psikoterapi.
4. Terapi keluarga.

2.2 MASALAH KEPERAWATAN YANG PERLU DIKAJI

A. Identifikasi klien
Perawat melakukan pengenalan dan kontrak dengan klien tentang : Nama lengkap,
nama panggilan, nama perawat, tujuan,waktu pertemuan, topik pembicaraan.
B. Keluhan utama /alasan masuk
Tanyakan pada klien dan keluarga tentang hal menyebabkan ia masuk di rumah sakit ,
dan tindakan yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah.
C. Tanyakan pada klien/keluarga , apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan, pernah mengalami penganiyaan fisik,seksual ,penolakan
dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dapat dilakukan
pengkajian pada keluarga yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan:
1. Psitologis
Keluarga, pengasuh, dan lingkungan klien dapat mempengaruji respon psikologis
dari klien.
2. Psikologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak SSP.
3. Social budaya
Seperti kemiskinan, konflik social budaya, kehidupan yang terisolasi seta stress
yang menumpuk.
D. Aspek fisik / biologis
Mengukur dan mengobservasi TTv, tinggi dan berat badan, dan fungsi organ bila ada
pengeluhan.
E. Aspek psikososial
1. Membuat genogram yang memuat paling sedikit 3 generasi yang dapat
mengambarkan hubungan klien dan keluarga.
2. Konsep diri

18
 Terdiri dari citra tubuh, identitas diri,peran,ideal diri,harga diri.
3. Hubungan soaial dengan orang terdekat.
4. Spiritual
F. Status mental
Nilai penampilan klien, amati pemicaraan klien, aktivitas motoric, alam
perasaan,afek,mood, interaksi saat wawancara, presepsi, proses pikir, isi pikir tingkat
kesadaran,memori , tingkat konsentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya
tilik diri.
G. Proses pikir
Jawaban klien kadang meloncat-meloncat dari satu topik ke topic lainnya , ada
hubungan yang tidak logis, mengulangi pembicaraan yang sama.
H. Isi pikir
Tergantung jenis waham .
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Dari data keluarga klien mengalami masalah yang dimiliki klien
J. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien, ke,udian tiap bagian yang dimilki
klien disimpulkan dalam masalah.
K. Aspek medis
Terapi yang diterima oleh klien.
L. Kebutuhan persiapan pulang.
Meliputi kemampuan makan klien, kemampuan BAK dan BAB, menggunakan dan
membersikan wc , membersikan dan merapikan pakian , mandi,istirahat dan tidur klien,
penggunaan dan reaksi obat.

19
2.3 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1. DS:
klien mengatakan bahwa ia adalah artis/
presiden yang tidak sesuai dengan
kenyaataaan.
DO: Gangguan proses pikir:
tampak binggung,banyak waham kebesaran
berbicara,hiperaktif,mudah marah,mudah
tersinggung

2. DS:
klien mengatakan tangan kanannya kotor dan
harus dicuci setiap saat. Gangguan proses pikir:
DO: waham somatik
inkoheren,binggung, tatapan tajam
3. DO:
klien mengatak ada penyusup yang selalu
mengikutinya
DO: Gangguan proses pikir:
mata melihat kesegala arah, tampak waspada waham curiga
gelisa
4. DS:
klien mengatakan ia harus mengunakamn
pakian putih agar masuk surga Gangguan proses pikir:
DO: waham agama
tampak kebingungan dan inkoheren
5. DS:
klien mengatakan kalau dia sudah meninggal
dan menjadi arwah gentayangan
DO: Gangguan proses pikir:
kontak mata (-), emosi klien tidak stabil waham nihilistic

6. DS:
- Klien mengatakan ada pikiran orang

20
 lain dalam otaknya,
- Klien mengatakan orang-orang dapat
mendengarkan apa yang dia pikirkan. Gangguan proses pikir:
- Klien mengatakan ada orang yang waham bizare
mengontrol pikirannya
DO:
tampak binggung,
inkoheren,waspada , tidak dapat
megontrol diri.

2.4 POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

21
 Akibat

Kerusakan Komunikasi Verbal

Gangguan Proses Pikir: Waham Core Problem

Kerusakan Interaksi Sosial

Harga Diri Rendah

Penyebab

Koping Individu Tidak Efektif

2.5 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan prosek pikir: Waham kebesaran

2. Gangguan prosek pikir: Waham somatik

22
 3. Gangguan prosek pikir: Wahamcuriga
4. Gangguan prosek pikir: Waham agama
5. Gangguan prosek pikir: Waham nihilistik
6. Gangguan prosek pikir: Waham bizarre

2.6 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tindakan dan krieria hasil Tindakan Keperawatan
1. TUM: 1. Bina hubungan saling percaya
klien dapat mengontrol dengan klien deengan teknik
wahamnya komunikais terapeutik.
TUK 1: a. Beri salam terapeutik
klien dapat membina ( panggil nama klien)
hubungan saling percaya b. Perkenalkan diri dan sebut
dengan perawat nama perawat.
KE: c. Jelaskan tujuan interaksi.
setelah 1x interaksi klien: d. Ciptakan lingkungan yang
Gangguan mau menerima hadirnya tenang
Proses Pikir : perawat disampingnya, e. Buat kontrak yang jelas
Waham Mengatakan mau menrima ( waktu,tempat daan topik)
bantuan perawat tidak f. Yakinkan klien dalam
menunjukan tanda-tanda keadaan aman dan perawat
curiga mengizinkan duduk siap menolong.
disampingnya g. Yakinkan bahwa kerahasiaan
klie tetap terjaga.
h. Tumjukan sikap terbuka dan
jujur.
i. Perhatikan kebutuhan dasar
dan beri bantuan untuk
memenuhinya.
2. Jangan membantah dan
mendukung waham klien.
3. Observasi apakah waham klien

23
 menganggu aktifitas seharui-
hari dan perawatan diri

TUK 2: 1. Beri pujian pada penampilan

Klien dapat mengidentifikasi klien yang realita.
kemampuan yang dimiliki 2. Diskusikan dengan klien
KE: kemampouan yang dimiliki
setelah dilakukan…x pada waktu lalku dan saat ini
interaksi, klien menceritakan yang realitis ( hati-hati terlibat
perasaan dan kemampuan dengan wahamnya.
yang dimiliki 3. Tanyakan apa yang bisa
dilakukan ( kajikan dengan
aktifitas sehari-hari dan
perawatan diri) kemudian
anjurkan melakukan saat ini.
4. Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya tidak ada ( perawat
perlu mrmperhatikan bahwa
klien penting)
TUK 3: 1. Bantu klien untuk
klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasikan kebutuhan
kebutuhan yang tidak yang tidak terpenuhi serta
terpenuhi. kejadian yang menjadi faktor
KE: pencetus wahamnya.
setelah di lakukan …x klien: 2. Diskusikan dengan klien
dapat menyebutkan kejadian- tentyang kejadian-kejadian
kejadian sesuai dengan traumatic yang menimbulkan
urutan waktu serta harapan rasa takut,ansietas maupun
/kebutuhan dasar yang tidak perasaan tidak dihargai.
terpenuhi seperti: harga diri 3. Diskusikan kebutuhan /harapan
rasa aman, dapat yang belum terpenuhi.
menyebutkan hubungan antar 4. Diskusikan dengan klien cara
kejadian traumatis memenuhi kebutuhan yang

24
/kebutuhan tidak terpenuhi tidak terpenuhi dan kejadian
dengan wahamnya traumatis.
5. Diskusikan dengan klien antara
kejadian-kejadian traumatis
/kebutuhan yang tidak
terpenuhi tersebut dengan
wahamnya.
TUK 4: 1. Berbicara dengan klien dalm
klien dapat berhubungan konteks realita (realitas
dengan realitas diri,orang lain,waktu dan
KE: tempat).
setelah ….x interaksi klien: 2. Bantu klien mengidentifikasi
menyebutkan perbedaan keyakinannya yang salah
pengalaman nyata dengan tentang situasi yang nyata
pengalaman wahamnya. ( bila klien sudah siap)
setelah ….x interaksi a. Diskusikan frekuensi,
klien menjelaskan gangguan intesitas, dan durasi
fungsi hidup sehari-hari yang terjadinya waham.
diakibatkan ide-ide /pikiran b. Bantu klien menbedakan
yang tidak sesuai dengan situasi nyata dan situasi
kenyataan seperti: yang saalah oleh klien.
Hubungan dengan keluarga. 3. Diskusikan dengan klien
Hubungan dengan orang pengalaman-pengalaman yang
lain. tidak menguntungkan sebagai
Aktivitas sehari-hari. akibat dari wahamnya sepeti:
a. Hambatan dalam
berinteraksi dengan
keluarga.
b. Hambatan dalam
berinteraksi dengan orang
lain.
c. Hambatan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari

25

TUK 5:
klien dapat mengunakan obat
dengaan prinsip 6 benar
KE:
setelah ….x interaksi klien
menyebutkan.
Manfaat minum obat dan
kerugian tidak minum obat.
Nama,
d. Diskusikan hobi/aktivitas.
e. Anjurkan klienmemilih dan
melakukan aktivitas yang
membutuhkan perhatian
dan keterampilan fisik.
f. Ikut sertakan klien dalam
aktifitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu
luang.
4. Ajak klien melihat bahwa
waham tersebut adalah
masalah yang membutuhkan
bantuan dari orang lain.
5. Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya timbul /sulit
di kendalikan.
6. Sertakan klien dlam terapi
aktifitas kelompok : orientasi
realita.
7. Berikan pujian pada tiap
kegiatan positif yang
dilakukan.
1. Diskusikan dengan klien
tentang:
a. Maanfaat minum obat dan
kerugian tidak minum obat.
b. Nama,warna,efek,dosis,tera
pi dan efek samping obat.
2. Pantau klien saat pengunaan
obat.
3. Anjurkan klien meminta
obatnya sendiri kepada perawat

26
 warna,dosis,efek,terapi, dan agar klien mengetahui
efek samping. manfaatnya.
setalah ….x interaksi klien 4. Beri pujian pada klien jika
mendemonstrasikan klien mengunakan obat dengan
penggunaan obat dengan benar.
benar. 5. Diskusiakn akibat berhenti
setelah ….x interaksi klien minum obat tanpa konsultasi
menyebutkan akibat berhenti dengan dokter.
minumobat tanpa konsultasi 6. Anjurkan klien untuk
dokter konsultasi kepada dokter atau
perawat jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM

3.1. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : Sabtu, 22 mey 2021

Tanggal dirawat diruangan : Sabtu, 05 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : Selasa, 08 Juni 2021
Ruang Rawat : Melati

I. IDENTITAS KLIEN

27
 Nama : S.A.S
Umur : 28 Tahun
Alamat : Kecamatan Gondanglegi Malang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Jenis Kelamin : Perempuan
No CM : 139XXX
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Pasien mengatakan “Ibu dan saudara saya yang membawa saya kesini, mereka
merasa iri pada saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya. Saya pernah diculik dan penculik itu
membuntuti saya sampai sekarang. Seharusnya bukan saya yang masuk kesini,
seharusnya orang lain.”
b. Data Sekunder
Menurut status/ rekam medik yang dibacakan oleh perawat, pasien
mengalami perubahan perilaku sejak agustus 2019 karena ibu kandungnya
meninggal
Awalnya pasien berbicara sendiri, mengatakan ibunya ada disendang biru
diculik jenglot. Pasien sering marah-marah, memukul, membawa senjata
tajam, mengancam-ancam dan merusak rumah. Dalam 1 bulan ini intensitas
marah-marah tanpa sebab meningkat, terkadang dengan hanya melihat suami
saja pasien menjadi marah sampai memukul dengan tangan kosong. Pasien
juga melihat bayangan dan mengatakan melihat makhluk halus, mendengar
bisikan yang mengajaknya pergi ketempat tertentu, curiga suaminya selingkuh
dan merasa dibicarakan. Pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah dan
suka berkeliaran.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan “saya tidak suka dibicarakan sama tetangga dan saudara
saya, saya tidak suka diawasi, saya pengen cepat pulang, saya tidak suka
dirumah sakit, saya rindu anak-anak”
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

28
 Menurut status atau rekam medik yang dibacakan perawat Dalam 1 bulan ini
intensitas marah-marah pasien tanpa sebab meningkat, terkadang dengan hanya
melihat suami saja pasien menjadi marah sampai memukul dengan tangan kosong.
Pasien juga melihat bayangan dan mengatakan melihat makhluk halus, mendengar
bisikan, curiga suaminya selingkuh dan merasa dibicarakan. Pasien tidak mau
mengerjakan pekerjaan rumah dan suka berkeliaran. Hal ini terjadi sejak ibunya
meninggal dunia hingga akhirnya karena perilaku pasien tersebut keluarga
memutuskan untuk membawanya ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Tidak.
Menurut rekam medik yang dibacakan perawat, sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami gangguan jiwa dan ini adalah kali pertamanya pasien
dibawa ke rumah sakit jiwa
2. Faktor penyebab/pendukung
a. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik 22
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam rumah tangga
5. Tindakan Kriminal
Pasien mengatakan “saya pernah dipukuli oleh suami saya pada masa-
masa awal pernikahan”. Pasien merasa sedih dan banyak menunduk saat
bercerita tentang kejadian pemukulan, pasien menolak membahas kasus
pemukulan lebih dalam
Menurut rekam medik yang dibacakan oleh perawat, sebelumnya dirumah
pasien marah-marah, memukul, membawa senjata tajam, mengancam-
ancam dan merusak rumah.
Diagnosa keperawatan:
Sindrom Pasca Trauma, Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah Melakukan Upaya/Percobaan Bunuh Diri
Pasien mengatakan “saya tidak melakukan percobaan bunuh diri ”
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

29
 c. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan (peristiwa, kegagalan,
kematian, perpisahan)
Menurut rekam medik yang dibacakan oleh perawat, pasien mengalami
perubahan perilaku sejak ibunya meninggal dunia. Pasien tidak menerima
bahwa ibunya sudah tiada dan lebih percaya bahwa ibunya diculik oleh
jenglot ke sendang biru.
Diagnosa keperawatan: Berduka
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Tidak.
Pasien mengatakan “saya tidak pernah mengalami penyakit fisik
sebelumnya”
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan “saya tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang”
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya
upaya yang telah dilakukan keluarga terkait kondisi diatas adalah membawa
pasien ke RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak.
Pasien mengatakan “tidak ada anggota keluarga saya yang mengalami
gangguan jiwa atau yang pernah masuk kerumah sakit jiwa ”
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

30
 Keterangan:
: Pria
: Wanita

: Meninggal dunia

: Menunjukan Pasien

: garis pernikahan

: garis keturunan

Penjelasan:
a. Pola komunikasi
Pasien mengatakan “saya tidak suka berbicara dengan saudara saya karena
mereka iri pada saya.”
b. Pola asuh
Pasien mengatakan “saya adalah anak bungsu dari 4 bersaudara dan sejak
kecil saya diasuh oleh orangtua saya langsung. Dirumah saya disayang dan
tidak dikekang yang penting mengikuti aturan yang ada”
c. Pola pengambilan keputusan
Pasien mengatakan “ayah saya yang lebih banyak mengambil keputusan
didalam rumah.”
2. Konsep diri
a. Citra tubuh:
Hal yang disuka : pasien mengatakan “saya suka mata saya. Mata saya
kecil dan berwarna coklat”
hal yang tidak disuka : badan saya terlalu gendut, dahi saya juga

sangat besar dan lebar

fungsi dan kelengkapan: semua anggota tubuh saya lengkap dan berfungsi
dengan baik

b. Identitas :
Pasien mengatakan “ nama saya serlin, saya umur saya 28 tahun, saya
tingga dengan suami dan 2 orang anak saya di Gondanglegi. Saya seorang
wanita, saya bersyukur terlahir sebagai seorang wanita”

31
 c. Peran
Pasien mengatakan “dirumah saya berperan sebagai istri dan ibu untuk 2
orang anak saya. Saya senang menjalankan peran tersebut.”
d. Ideal diri
Pasien mengatakan “saya lebih nyaman dan lebih senang kalau tingga di
rumah dari pada di rumah sakit supaya bisa bertemu dengan anak-anak
saya dan bisa beraktifitas seperti biasa”
e. Harga diri
Pasien mengatakan “saya tidak pernah rendah diri, saya selalu percaya diri
walaupun tetangga dan keluarga saya suka membicarakan saya”
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
 Di rumah:
pasien mengatakan “saya paling dekat dengan anak-anak saya”
 Di rumah sakit:
Pasien mengatakan “saya dekat dan sering ngobrol sama mbak Wahyu
dan mbak Hadiba”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial
 Di rumah :
Pasien mengatakan “saya dulu ngikut kelompok tahlil di Mesjid”
 Di rumah sakit :
Pasien rajin mengikuti mengikuti seluruh rangkaian kegiatan seperti
senam.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan saya tidak suka ngobrol sama saudara dan tetangga
saya karena mereka yang membuat saya kesini, mereka merasa iri pada
saya. Tetangga ingin saya sakit agar bisa menghancurkan rumah tangga
saya . saya kalau dirumah suka diam saja tidak keluar biar tidak diculik
dan tidak dibicarakan tetangga. Saya malas ngobrol sama mereka
Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Agama

32
 Pasien mengatakan “agama saya Islam, saya percaya dan yakin pada
Allah SWT”
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan “menurut saya biasa saja mbak. tidak ada yang harus
ditakuti karena nanti juga sembuh kalau berobat”
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien nampak jarang berbicara kecuali diajak berbicara terlebih dahulu.
Pasien lebih banyak diam
2. Kesadaran (kuantitas)
Compos mentis (15= E,4. V,5. M,6)
3. Tanda-tanda vital
TD : 121/70 MmHg
N : 89 x/mnt
S : 35,5 oc
RR : 20 x/mnt
4. Ukur
BB : 70 Kg
TB : 155 Cm
5. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakian, kebersihan)
 Penampilan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usianya, pasien berpakaian dengan
rapih
 Cara berpakaian
Baju diganti setiap selesai mandi, baju dipakai dan dikancingkan dengan
dengan benar, celana dipakai dengan benar
 Kebersihan

33
 Pasien nampak bersih, mandi teratur, dan mengenakan sendal saat keluar
ruangan
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Pasien hanya berbicara saat ditanya, volume tidak terlalu kecil, sangat
kooperatif, dan bersemangat saat berbincang tentang hal yang ia sukai.
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Aktifitas motorik/ psikomotor
 Pasien nampak bersemangat saat melakukan aktivitas seperti senam
 Pasien tidak mengalami perlambatan maupun percepatan dalam aktivitas
motorik/psikomotor
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Mood dan afek
a. Mood
Ekspresi pasien nampak terlihat sedih saat diajak berbincang bincang
tentang pengalaman kesedihannya
b. Afek
Sesuai.
Ekspresi pasien nampak senang saat diajak berbincang-bincang tentang
pengalaman yang menyenangkan, dan nampak sedih saat diajak
berbincang tentang kerinduan terhadap anak-anaknya.
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, kontak mata terjaga, menjawab dengan baik saat diberi
pertanyaan.
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Persepsi sensorik
Saat dikaji pasien tidak mengalami halusinasi maupun ilusi namun
berdasarkan data rekam medik yang dibacakan oleh perawat, selama dirumah
pasien sering melihat bayangan dan makhluk halus, mendengar bisikan yang
mengajaknya ketempat tertentu.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
7. Proses pikir

34
 a. Arus pikir
Perseverasi, pasien secara berulang-ulang berbicara berbicara tentang topik
atau pikiran yang sama yaitu tentang rasa iri dari saudara dan tetangganya
serta adanya orang yang mengintai dirinya
b. Isi pikir
Pikiran curiga + waham kejar/curiga
Pasien mengatakan “Ibu dan saudara saya yang membawa saya kesini,
mereka merasa iri pada saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya. Saya pernah diculik dan penculik itu
membuntuti saya sampai sekarang”
c. Bentuk pikir
Non realistik
Pasien mengatakan “Ibu dan saudara saya yang membawa saya kesini,
mereka merasa iri pada saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya. Saya pernah diculik dan penculik itu
membuntuti saya sampai sekarang”
Diagnosa keperawatan: gangguan isi pikir: waham curiga
8. Kesadaran
 Waktu: dibuktikan dengan klien mampu menyebutkan waktu dengan
benar. Pasien mengatakan “sekarang masih pagi, jam 10”
 Tempat: dibuktikan dengan klien mampu menyebutkan tempat dengan
benar. Pasien mengatakan “sekarang kita ada di ruangan melati, diruang
makan”
 Orang: dibuktikan dengan klien mampu membedakan antara pasien,
perawat dan mahasiswa. Pasien mengatakan “yang pakai pakian kaos pink
seperti saya itu pasien, yang pakian putih itu mahasiswa praktek, yang
berpakaian cokelat dan berhijab itu mbak perawat”
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
 Pasien mampu mengingat jangka panjang:
Pasien mengatakan “saya berumur 28 tahun”
 Pasien mempu mengingat jangka menengah
Pasien mengatakan “saya kemarin ikut senam”

35
  Pasien mampu mengingat jangka pendek
Pasien mengatakan “tadi saya ditensi oleh ibu perawatan”
Diagnosa keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. tingkat konsentrasi dan berhitung
a. konsentrasi
pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dibuktikan dengan klien
mampu langsung menjawab pertanyaan saat diberikan oleh perawat, tidak
menunda atau menunggu terlalu lama
b. berhitung
pasien mampu berhitung dengan baik dan mampu menyelesaikan
penjumlahan yang sederhana. Dibuktikan dengan saat perawat meminta
berhitung kelipatan 5 dari 50 pasien menjawab “50-5=45, 45-5= 40, 40-
5=35, 35-5= 30, 30-5= 25, 25-5=20, 20-5=15, 15-5= 10, 10-5= 5, 5-5=0”
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. kemampuan penilaian
pasien tidak mengalami gangguan penilaian. Saat ditanya jika lantai kotor di
pel dulu atau di sapu dulu, pasien menjawab di sapu dulu supaya kotorannya
tidak menempel dikain pel.
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. daya tilik diri

pasien tidak mengakui bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengatakan “saya tidak sakit, seharusnya bukan saya yang masuk kesini tapi
orang lain”
diagnosa keperawatan: penyangkalan tidak efektif
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien mengatakan perawatan kesehatannya berupa minum obat yang telah
diresepkan dokter dan diberikan oleh perawat, pasien mengatakan akan
dijemput oleh keluarganya dan ingin tinggal bersama keluarganya dan bekerja
serta beraktifitas seperti biasa.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri

36
 1) Mandi
Pasien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, pasien pasien mandi 2x
sehari dengan memakai sabun, dibilas dengan air, dan menyikat gigi
ketika mandi
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pasien mampu mengganti baju sendiri dengan benar, dan rapih. Pasien
dapat menguncir rambutnya sendiri dengan baik tanpa bantuan orang
lain
3) Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan dengan menggunakan
peralatan makan piring dan sendok. Pasien makan 3x sehari, dan snack
2x sehari
4) Toileting (BAB dan BAK)
Pasien mampu BAB/BAK sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar
mandi dan WC ketika BAB/BAK, pasien membersihkan diri setelah
BAB/BAK
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
 Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari
Makan utama/ makan berat 3x sehari, dan kudapan 2x sehari
 Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan pasien baik, pasien menghabiskan makanan dan kudapan.
 Bagaimana berat badannya
Pasien mengatakan berat badan terakhirnya 70 Kg
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12:00 s/d 14:00
Tidur malam, lama: 20:00 s/d 04:00
Aktivitas sebelum dan sesudah tidur: duduk/BAK
2) Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak menglami kesulitan tidur, tidurnya nyenyak.
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan lain-lain

37
 a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien makan sendiri, kebutuhan pakaian disediakan oleh RSJ, dalam
pemakaian klien dapat menggunakan pakaian sendiri
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien dapat mengambil keputusan berdasarkan keinginannya sendiri .
pasien mengatakan “saya bebas tidur dan bangun jam berapa saja sesuai
kemauan saya”
c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri
Pasien mengatakan diruangan penggunaan obatnya sudah diatur oleh
perawat, begitu juga dengan pemeriksaan kesehatannya
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Sistem pendukung
Pasien mengatakan yang memberikan masukan jika mengalami masalah di
RSJ adalah perawat
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
IX. MEKANISME KOPING
Pasien sulit memulai pembicaraan sebelum ditanya terlebih dahulu, klien lebih
banyak menyendiri dan hanya bercerita pada beberapa orang saja.
Diagnosa keperawatan: koping tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien sulit berbincang dan mengalami kesenjangan dengan keluarga dan
tetangganya. Pasien mengatakan “saudara saya yang membawa saya kesini,
mereka merasa iri pada saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya”
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien sulit bergaul dengan tetangga/lingkungan sekitar karena merasa
dibicarakan. Pasien mengatakan “tetangga saya ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya”
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan “pendidikan terakhir saya SMA”
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah

38
 5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tingga dengan suami dan dua orang anaknya
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Pasien mengatakan ekonomi keluarganya cukup baik
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
pasien mengatakan tidak ada masalah kesehatan
8. Masalah lainnya, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah lainnya
Diagnosa keperawatan: gangguan interaksi sosial
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Pasien mengatakan “saya tidak tau saya sakit apa sampai dibawa kesini, apa
penyebabnya saya dibawa kesini, dan bagaimana biar bisa cepat pulang”
Pasien juga nampak bingung.
Diagnosa keperawatan: defisit pengetahuan
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis multi axis
Axis I : F20.1 - Hebephrenicschizophrenia
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
2. Terapi medis
Rinaqui (tablet- 1 mg) / 101
Clozapin (tablet- 2.5 mg) / 001
Risperidon (tablet-2 mg) / 101
Lodomer (injeksi-5mg)
Diazepam (injeksi-10 mg)

3.2 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: SINDROM PASCA
 Pasien mengatakan pernah dipukul oleh TRAUMA
suaminya dimasa-masa awal pernikahan
DO:

39
  pasien tampak sedih saat disinggung tentang
suaminya
 pasien menunduk saat membahas kejadian
pemukulan
 pasien menolak membahas kejadian
pemukulan lebih dalam
2. DS: BERDUKA
 Pasien mengatakan ibunya belum meninggal
tetapi diculik jenglot dan dibawa ke sendang
biru
DO:
 Nampak sedih saat disinggung mengenai
ibunya
 Nampak kesal saat ditanya
3. DS: GANGGUAN
 Pasien mengatakan ibu dan saudara saya yang PROSES PIKIR:
membawa saya kesini, mereka merasa iri pada WAHAM CURIGA
saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar
bisa menghancurkan rumah tangga saya. Saya
pernah diculik dan penculik itu membuntuti
saya sampai sekarang
DO:
 Perseverasi, pasien secara berulang-ulang
berbicara berbicara tentang topik atau pikiran
yang sama yaitu tentang rasa iri dari saudara
dan tetangganya serta adanya orang yang
mengintai dirinya
 Non realistik
4. DS: KOPING TIDAK
 Pasien mengatakan keluarga saya iri dengan EFEKTIF
saya, tetangga saya ingin saya sakit agar bisa
menghancurkan rumah tangga saya.
 Pasien mengatakan ibu saya tidak meninggal,
dia diculik jenglot ke sendang biru
DO:
 klien lebih banyak menyendiri
 klien hanya bercerita pada beberapa orang saja
5. DS: GANGGUAN
 Pasien mengatakan “saudara saya yang INTERAKSI SOSIAL
membawa saya kesini, mereka merasa iri pada
saya. Tetangga saya juga ingin saya sakit agar
bisa menghancurkan rumah tangga saya”
DO:
 Pasien sulit berbincang dan mengalami

40
 kesenjangan dengan keluarga dan tetangganya.
 Pasien sulit memulai perbincangan kecuali
ditanya terlebih dahulu
6. DS: DEFISIT
PENGETAHUAN
 Pasien mengatakan “saya tidak tau saya sakit
apa sampai dibawa kesini, apa penyebabnya
saya dibawa kesini, dan bagaimana biar bisa
cepat pulang”
DO:
 Pasien nampak bingung
7. DS: PENYANGKALAN
 Pasien mengatakan Seharusnya bukan saya TIDAK EFEKTIF
yang masuk kesini, seharusnya orang lain.
 Pasien mengatakan yang membuat saya masuk
kesini adalah keluarga dan tetangga saya
DO:
 Pasien sering minta pulang, tidak nyaman
dirumah sakit
8. DO: RESIKO PERILAKU
KEKERASAN
 Menurut rekam medik yang dibacakan oleh
perawat, sebelumnya dirumah pasien marah-
marah, memukul, membawa senjata tajam,
mengancam-ancam dan merusak rumah.

9. DO: RESIKO
 berdasarkan data rekam medik yang GANGGUAN
dibacakan oleh perawat, selama dirumah PERSEPSI SENSORI:
pasien sering melihat bayangan dan makhluk HALUSINASI
halus, mendengar bisikan yang mengajaknya
ketempat tertentu
10. DS: ISOLASI SOSIAL
 Pasien mengatakan saya tidak suka ngobrol
sama saudara dan tetangga saya karena
mereka yang membuat saya kesini, mereka
merasa iri pada saya. Tetangga ingin saya sakit
agar bisa menghancurkan rumah tangga saya
DO:
 Pasien sulit memulai perbincangan kecuali
ditanya terlebih dahulu
3.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

41
 1. Sindrom pasca trauma
2. Berduka
3. Gangguan proses pikir: waham curiga
4. Koping tidak efektif
5. Gangguan interaksi sosial
6. Defisit pengetahuan
7. Penyangkalan tidak efektif
8. Resiko perilaku kekerasan
9. Resiko gangguan persepsi sensori: halusinasi

3.4 POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Resiko Gangguan
Persepsi Sensori: Gangguan Proses Pikir: Wahan Curiga
Halusinasi

Isolasi Sosial Koping Individu Tidak Efektif

Sindrom Pasca Trauma
Berduka
Gangguan Interaksi Sosial
Defisit Pengetahuan
Penyangkalan Tidak Efektif
4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir: Wahan Curiga
2.

Lawang, 08 Juni 2021

Perawat yang mengkaji

Zeasly T.Neolaka
Nim: 61702820

42
3.4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tindakan dan krieria hasil Tindakan Keperawatan
1. TUM: 1. Bina hubungan saling percaya
klien dapat mengontrol dengan klien deengan teknik
wahamnya komunikais terapeutik.
TUK 1: a. Beri salam terapeutik
klien dapat membina ( panggil nama klien)
hubungan saling percaya b. Perkenalkan diri dan sebut
dengan perawat nama perawat.
KE: c. Jelaskan tujuan interaksi.
setelah 1x interaksi klien: d. Ciptakan lingkungan yang
Gangguan mau menerima hadirnya tenang
Proses Pikir : perawat disampingnya, e. Buat kontrak yang jelas
Waham Mengatakan mau menrima ( waktu,tempat daan topik)

43
bantuan perawat tidak f. Yakinkan klien dalam
menunjukan tanda-tanda keadaan aman dan perawat
curiga mengizinkan duduk siap menolong.
disampingnya g. Yakinkan bahwa kerahasiaan
klie tetap terjaga.
h. Tumjukan sikap terbuka dan
jujur.
i. Perhatikan kebutuhan dasar
dan beri bantuan untuk
memenuhinya.
2. Jangan membantah dan
mendukung waham klien.
3. Observasi apakah waham klien
menganggu aktifitas seharui-hari
dan perawatan diri
TUK 2: 1. Beri pujian pada penampilan klien
Klien dapat mengidentifikasi yang realita.
kemampuan yang dimiliki 2. Diskusikan dengan klien
KE: kemampouan yang dimiliki pada
setelah dilakukan…x waktu lalku dan saat ini yang
interaksi, klien menceritakan realitis ( hati-hati terlibat dengan
perasaan dan kemampuan wahamnya.
yang dimiliki 3. Tanyakan apa yang bisa dilakukan
( kajikan dengan aktifitas sehari-
hari dan perawatan diri) kemudian
anjurkan melakukan saat ini.
4. Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya tidak ada ( perawat
perlu mrmperhatikan bahwa klien
penting)
TUK 3: 1. Bantu klien untuk
klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasikan kebutuhan
kebutuhan yang tidak yang tidak terpenuhi serta kejadian
terpenuhi. yang menjadi faktor pencetus

44
KE: wahamnya.
setelah di lakukan …x klien: 2. Diskusikan dengan klien tentyang
dapat menyebutkan kejadian- kejadian-kejadian traumatic yang
kejadian sesuai dengan menimbulkan rasa takut,ansietas
urutan waktu serta harapan maupun perasaan tidak dihargai.
/kebutuhan dasar yang tidak 3. Diskusikan kebutuhan /harapan
terpenuhi seperti: harga diri yang belum terpenuhi.
rasa aman, dapat 4. Diskusikan dengan klien cara
menyebutkan hubungan antar memenuhi kebutuhan yang tidak
kejadian traumatis terpenuhi dan kejadian traumatis.
/kebutuhan tidak terpenuhi 5. Diskusikan dengan klien antara
dengan wahamnya kejadian-kejadian traumatis
/kebutuhan yang tidak terpenuhi
tersebut dengan wahamnya.
TUK 4: 1. Berbicara dengan klien dalm
klien dapat berhubungan konteks realita (realitas diri,orang
dengan realitas lain,waktu dan tempat).
KE: 2. Bantu klien mengidentifikasi
setelah ….x interaksi klien: keyakinannya yang salah tentang
menyebutkan perbedaan situasi yang nyata ( bila klien
pengalaman nyata dengan sudah siap)
pengalaman wahamnya. a. Diskusikan frekuensi, intesitas,
setelah ….x interaksi dan durasi terjadinya waham.
klien menjelaskan gangguan b. Bantu klien menbedakan
fungsi hidup sehari-hari yang situasi nyata dan situasi yang
diakibatkan ide-ide /pikiran saalah oleh klien.
yang tidak sesuai dengan 3. Diskusikan dengan klien
kenyataan seperti: pengalaman-pengalaman yang
Hubungan dengan keluarga. tidak menguntungkan sebagai
Hubungan dengan orang akibat dari wahamnya sepeti:
lain. a. Hambatan dalam berinteraksi
Aktivitas sehari-hari. dengan keluarga.
b. Hambatan dalam berinteraksi
dengan orang lain.

45

TUK 5:
klien dapat mengunakan obat
dengaan prinsip 6 benar
KE:
setelah ….x interaksi klien 2. Pantau klien saat pengunaan obat.
menyebutkan.
Manfaat minum obat dan
kerugian tidak minum obat.
Nama,
warna,dosis,efek,terapi, dan
46
c. Hambatan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
d. Diskusikan hobi/aktivitas.
e. Anjurkan klienmemilih dan
melakukan aktivitas yang
membutuhkan perhatian dan
keterampilan fisik.
f. Ikut sertakan klien dalam
aktifitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang.
4. Ajak klien melihat bahwa waham
tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan dari orang
lain.
5. Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya timbul /sulit di
kendalikan.
6. Sertakan klien dlam terapi aktifitas
kelompok : orientasi realita.
7. Berikan pujian pada tiap kegiatan
positif yang dilakukan.
1. Diskusikan dengan klien tentang:
a. Maanfaat minum obat dan
kerugian tidak minum obat.
b. Nama,warna,efek,dosis,terapi
dan efek samping obat.
3. Anjurkan klien meminta obatnya
sendiri kepada perawat agar klien
mengetahui manfaatnya.
4. Beri pujian pada klien jika klien
mengunakan obat dengan benar.
 efek samping. 5. Diskusiakn akibat berhenti minum
setalah ….x interaksi klien obat tanpa konsultasi dengan
mendemonstrasikan dokter.
penggunaan obat dengan 6. Anjurkan klien untuk konsultasi
benar. kepada dokter atau perawat jika
setelah ….x interaksi klien terjadi hal-hal yang tidak
menyebutkan akibat berhenti diinginkan
minumobat tanpa konsultasi
dokter

3.5. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1

(INTERAKSI 1, Rabu, 9 juni 2021)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi pasien
DS: pasien mengatakan ibu dan saudara saya merasa iri pada saya. Tetangga saya
juga ingin saya sakit agar bisa menghancurkan rumah tangga saya. Saya pernah
diculik dan penculik itu membuntuti saya sampai sekarang
DO: kontak mata ada, klien kooperatif, intonasi suara pasien pelan
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham
3. Tujuan khusus (TUK)
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat berhubungan dengan realitas
4. Tindakan keperawatan
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas: realitas diri, realitas orang lain,
realitas waktu, realitas tempat. Membantu klien mengidentifikasi keyakinan yang
salah tentang situasi yang nyata: frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya
waham. Mendiskusikan dengan klien pengalaman yang tidak menguntungkan
sebagai akibat dari wahamnya. Mengajak klien untuk melihat bahwa waham
adalah masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain.
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

47
SP 1 Pasien: mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham
serta melatih klien orientasi realita (orang, waktu, tempat)
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat pagi mbak, perkenalkan nama saya zeasly neolaka biasa dipanggil
zea, saya mahasiswa keperawatan dari STIKes Maranatha Kupang yang akan
berpraktik diruangan ini selama 2 minggu kedepan. Saya hari ini dinas pagi
dari pukul 07:00-11:00, dan akan merawat ibu pagi ini”
b. Evaluasi/validasi
“bagaimana keadaan mbak hari ini? ”

c. Kontrak
 Topik
“Baiklah bagaimana kalau kita berbincang tentang hal yang menyebabkan
ibu masuk kesini, dan pengalaman-pengalaman ibu dimasa lalu”
 Waktu
“berapa lama ibu mau berbincang-bincang dengan saya? Bagaimana kalau
15 menit”
 Tempat
Baiklah ibu dimana kita berbincang? Bagaimana kalau disini saja?
2. Fase kerja
“Baiklah mba, tadi saya sudah memperkenalkan diri, bagaimana kalau sekarang
gantian mbak yang memperkenalkan diri” “mbak senangnya dipanggil apa?” “bisa
mbak beritahu saya sekarang jam berapa dan kita berada dimana?” “saya ingin
menjadi teman mba, mba bisa menceritakan apapun yang mba rasakan. Jika boleh
tau apa yang membuat mba masuk kerumah sakit ini?” “siapa yang membawa
mba kerumah sakit?” “apa yang mba rasakan sekarang?” “apa yang membuat
mbak merasa yakin akan hal itu?” “kapan mbak merasakan hal tersebut? apakah
sepanjang hari atau pada saat tertentu?” “apa yang mbak lakukan untuk mengatasi
apa yang mbak rasakan”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

48
 1) Evaluasi subyektif (klien)
“oiya mbak, karena sudah 15 menit apakah mbak mau kita lanjut
berbincang bincang ataukah sampai disini saja?”
“bagaimana perasaan mbak setelah berbincang dengan saya?”
“apa saja yang sudah kita bicarakan mbak?”
2) Evaluasi objektif (perawat)
Klien nampak sedikit bingung namun kooperatif
Mata sering melihat kemana-mana
b. Rencana tindak lanjut
“baik mbak hari ini kita sudah berkenalan dan berbincang bincang tentang
perasaan mbak, bagaimana kalau nanti kita berbincang lagi tentang cerita yang
hari ini mbak sampaikan pada saya? ”

c. Kontrak yang akan datang

1) Topik
“Baik mbak, jadi berikutnya kita akan melanjutkan perbincangan tentang
hal yang mbak ceritakan hari ini.”
2) Waktu
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi? Berapa lama mbak
mau berbincang? Bagaimana kalau 15 menit?”
3) Tempat
Mbak mau kita berbincang dimana? Apakah disini atau ditempat lain?

49
3.6. DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S.A.S

Ruangan : Melati
No.RM : 139xxx

Tindakan Keperawatan Evaluasi

A. Kondisi klien S:
DS: Pasien mengatakan mengatakan “ibu
 Pasien mengatakan nama saya S.A.S,
dan saudara saya merasa iri pada saya.
saya suka dipanggil S. Kita sekarang
Tetangga saya juga ingin saya sakit agar
berada di rumah sakit jiwa malang, dan
bisa menghancurkan rumah tangga saya.
sekarang jam 9 masih pagi mbak
Saya pernah diculik dan penculik itu
 Pasien mengatakan Ibu dan saudara saya
membuntuti saya sampai sekarang”
yang membawa saya kesini, mereka
DO:
merasa iri pada saya. Tetangga saya juga
Pikiran tidak realistis
ingin saya sakit agar bisa menghancurkan
Perseverasi
rumah tangga saya. Saya pernah diculik
Nampak mata sering melihat kesekitar
dan penculik itu membuntuti saya sampai
Nampak bingung
sekarang. Seharusnya bukan saya yang
B. Kemampuan klien
masuk kesini, seharusnya orang lain.
Klien belum mampu berorientasi pada
 Pasien mengatakan saya selalu merasa
realita
ada yang membicarakan dan membuntuti
C. Diagnosa keperawatan
saya
Gangguan proses pikir: waham curiga
 Pasien mengatakan “saya kalau dirumah
D. Tindakan keperawatan
suka diam saja tidak keluar biar tidak

50
SP 1: mengidentifikasi tanda dan gejala, diculik dan tidak dibicarakan tetangga.
penyebab dan akibat waham, serta Saya malas ngobrol sama mereka”
melatih klien orientasi realita (orang, O:
waktu, tempat)
 Klien mampu membina hubungan saling
percaya
 Klien mampu menyebutkan nama, tempat
dan waktu dengan benar
 Klien mampu menceritakan tanda dan
gejala dari wahamnya
 Klien mampu menceritakan akibat dari
wahamnya
A:
 Afektif: klien kooperatif, klien mau
bercerita dan mengungkapkan
perasaannya.
 Kognitif : klien mampu memperkenalkan
diri dengan baik
 Psikomotor: klien belum mampu
berorientasi pada realita
P:
 Pasien: Menganjurkan klien berorientasi
pada realita
 Perawat: tetap ajarkan klien tentang SP 1:
melatih klien orientasi realita

51
3.7. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1

(INTERAKSI 2, kamis 10 juni 2021)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi pasien
DS: pasien mengatakan ibu dan saudara saya merasa iri pada saya. Tetangga saya
juga ingin saya sakit agar bisa menghancurkan rumah tangga saya. Saya pernah
diculik dan penculik itu membuntuti saya sampai sekarang
DO: kontak mata ada, klien kooperatif, intonasi suara pasien pelan
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham
3. Tujuan khusus (TUK)
c. Klien dapat membina hubungan saling percaya
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
4. Tindakan keperawatan
Membantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan
salah oleh pasien
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
SP 1 Pasien: mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham
serta melatih klien orientasi realita (orang, waktu, tempat)
1. Fase orientasi

52
 a. Salam terapeutik
“selamat pagi mbak, bagaimana perasaan mbak sekarang?”
b. Evaluasi/validasi
“bagaimana keadaan mbak sekarang? Apakah mbak masih merasa dibicarakan
oleh tetangga dan dan dibuntuti oleh penculik itu?”
c. Kontrak
 Topik
“Baiklah mba bagaimana kalau kita berbincang bincang tentang orang
yang membicarakan dan membuntuti mbak”
 Waktu
“Berapa lama mbak mau bercakap-cakap? Bagaimana kalau 15 menit?”
 Tempat
Mbak maunya kita berbincang dimana? Bagaimana kalau disini saja?
2. Fase kerja
“Apakah mbak masih merasa dibicarakan dan dibuntuti?” “apakah mbak benar-
benar yakin ada yang mengawasi mbak?” “apakah mbak benar-benar yakin
saudara dan tetangga mbak iri pada mbak?” “bisa mbak tunjukan pada saya orang
yang membuntuti mbak?” “seperti apa kata-kata dari tetangga dan saudara mbak?”
“coba mbak ceritakan semuanya pada saya” “oiya mbak kalau mbak tidak bisa
membuktikan apa yang mbak katakan tentang perkataan tetangga atau saudara dan
orang yang membuntuti mbak, berarti apa yang mbak yakini pada saat ini salah
dan tidak nyata. Mbak harus dapat menerima kenyataan dan melanjutkan
kehidupan mbak dengan baik”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subyektif (klien)

“oiya mbak, karena sudah 15 menit apakah mbak mau kita lanjut
berbincang bincang ataukah sampai disini saja?”
“bagaimana perasaan mbak setelah berbincang dengan saya?”
“apa saja yang sudah kita bicarakan mbak?”
2) Evaluasi objektif (perawat)
Klien mengangguk tampak memahami apa yang disampaikan perawat
Klien tampak mulai membangun realitas

53
 b. Rencana tindak lanjut
“jadi mbak hari ini kita sudah berbincang lebih lanjut tentang perasaan yang
mbak yakini tentang saudara, tetangga, dan orang disekitar. Bagaimana kalau
berikutnya kita berbincang lagi mengenai obat apa saja yang mbak minum”
c. Kontrak yang akan datang
1) Topik
“baik mbak, jadi berikutnya kita akan berbincang tentang obat yang harus
mbak minum”
2) Waktu
“bagaimana kalau kita lanjutkan besok mbak? berapa lama mbak mau
berbincang? Bagaimana kalau 15 menit?”
3) Tempat
“mbak mau kita berbincang dimana? Boleh disini saja mbak?”
3.8. DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S.A.S

Ruangan : Melati
No.RM : 139xxx

Tindakan Keperawatan Evaluasi

A. Kondisi klien S:
DS:
 Pasien mengatakan “saya hanya merasa
Pasien mengatakan “saudara dan tetangga saja mbak, saya tidak pernah mendengar
saya suka membicarakan saya” langsung pembicaraan saudara dan
Pasien mengatakan “ada yang tetangga saya”
membuntuti saya”  Pasien mengatakan “saya tidak bisa
DO: menunjukan orang yang membuntuti
Pikiran tidak realistis saya, saya tidak bisa melihat dia.”
Perseverasi O:
Nampak mata sering melihat kesekitar  Klien mulai mampu membangun realitas
Nampak bingung sesuai kondisi lingkungan sekitar
B. Kemampuan klien  Klien perlahan menyadari bahwa tidak
Klien belum mampu berorientasi pada ada yang membicarakan dan membuntuti
realita dirinya
C. Diagnosa keperawatan A:
Gangguan proses pikir: waham curiga  Afektif: klien kooperatif, klien mau
D. Tindakan keperawatan bercerita mengungkapkan perasaannya,
SP 1: melatih klien orientasi realita dan mau mendengar masukan dari

54
 (orang, waktu, tempat) perawat
 Kognitif : klien mampu menceritakan
dengan detail secara baik
 Psikomotor: klien mulai mampu
membangun orientasi realita
P:
 Pasien: Menganjurkan klien untuk tetap
berorientasi pada realita
 Perawat: ajarkan klien SP 2 tentang cara
penggunaan obat

3.9. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 2

(INTERAKSI KE 3, Jumat, 11 juni 2021)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Pasien mengatakan “ternyata selama ini hanya perasaan saya saja, nyatanya tidak
ada yang membicarakan saya, tidak ada yang iri pada saya, tidak ada yang
membuntuti saya”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham curiga
3. Tujuan tindakan (TUK)
a. Klien dapat menggunakan obat dengan benar:
 Klien dapat mengetahui manfaat minum obat dan kerugian tidak minum
obat
 Klien mengetahui nama, dosis, efek, terapi dan efek samping obat.
4. Tindakan keperawatan
Mendiskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat dan kerugian tidak
minum obat. mendiskusikan nama, warna, dosis, efek, terapi, dan efek samping,
pantau klien minum obat, anjurkan klien meminta obatnya sendiri pada perawat.
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

55
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat pagi mbak, bagaimana perasaan mbak sekarang?”
b. Evaluasi/validasi
“bagaimana kondisi mbak, apakah mbak masih merasa dibicarakan atau
dibuntuti?”
c. Kontrak
 Topik : “baiklah mbak, sesuai kesepakatan kemarin, bagaimana kalau kita
berbincang-bincang tentang obat yang mbak minum”
 Waktu : “berapa lama mbak mau kita berbincang? Bagaimana kalau 15
menit?”
 Tempat : boleh kita berbincang-bincang disini saja mbak?

2. Fase kerja
“ Baiklah mbak, hari ini saya akan menjelaskan tentang cara minum obat”. “
dalam sehari mbak berapa kali minum obat?” “apakah mbak tau nama dan
kegunaan obat tersebut?”. “jadi ,mbak punya 3 obat. Obat yang pertama namanya
renaqtir, manfaatnya untuk mengurangi kecemasan ,diminum pagi dan malam ...
obat yang kedua namanya clozapan manfaatnya untuk menghilangkan suara-suara
( halusinasi) , diminum pada malam hari dan yang ketiga namanya risperidon ,
manfaatnya untuk mengatur tingkah laku, diminum pagi dan malam hari”. “karena
mbak sudah tau nama dan peraturan minum mba bisa langsung minta nanti pada
perawat”. Obat harus terus diminum ya mba, tidak boleh dihentikan tanpa
konsultasi dokter. Karena kalau mba berhenti minumobat, banyak kerugian yang
akan mbak rasakana seperti merasah cemas, mendengar suara-suara dan mudah
marah”.
3. Fase terminasi
a. Evaluasi Respon Terhadap Tindakan Keperawatan
1) Evaluasi subjektif ( pasien )
“ bagaimana perasaan mbak setelah berbincang dengan saya?”
2). Evaluasi Objektif ( perawat)
“ coba mbak sebutkan kembali nama,manfaat dan aturan minum obat “
b. Rencana Tindak Lanjut

56
 “ jadi mbak, hari ini kita sudah berbincang tentang obat”.
“bagaiman kalau berikutnya kita berbincang mengenai kebutuhan harian
mbak”
c. Kontrak Yang Akan Datang

Topik : “ bagaiman kalau besok kita berbincang-bincang tentang kebutuhan

yang tidak terpenuhi?”

Waktu: “ besok kita bertemu jam berapa? Bagaimana kalau jam 9 ?”

Tempat : “bagaimana kalau besok kita berbincang lagi disini”

3.10. DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : S.A.S
Ruangan : Melatih
No. CM : 139xxx

Tindakan Keperawatan Evaluasi

A. Kondisi klien S:
Ds: pasien mengatakan tidak ada yang - pasien mengatakan obat yang saya
membicarakan saya ,tidak ada yang iri minum ad 3, 1 warna orange, 2
pada saya , tidak ada yang membututi warna putih.
saya. - Pasien mengatakan pagi saya
Do: - pasien nampak memulai berorientasi minum 2,siang tidak minum,
pada realita malam minum 3.
B. Kemampuan klien - Pasien mengatakan obat-obat ini
Klien memulai membangun orientasi realita. agar saya tidak cemas dan perilaku
C. Diagnosa Keperawatan saya terkontrol.
Gangguan proses pikir : waham. - Pasien mengatakan kalau saya
D. Tindakan Keperawatan tidak minum nanti saya merasa
SP2 : menjelaskan dan melatih cemas, saya bisa mendengar suara-

57
mengendalikan waham dengan suara, dan marah-marah
minum obat dengan prinsip 6 O:
benar ,manfaat/keuntungan, serta
- klien mampu menyebutkan
kerugian tidak minum obat.
kembali nama obat dan jumlahnya.
- Klien mampu menyebutkan
manfaat tiap obat.
- Klien mampu menyebutkan
kerugian tidak minum obat.

A:

- Afektif : klien kooperatif, mau

diajak berdiskusi mengahafal obat.
- Kognitif : klien mampu
menyebutkan kembali
nama,atauran ,manfaat dan
kerugian minum obat.
- Psikomotor : klien mampu
menerima dan memproses
informasi dengan baik.

P:

- Pasien : menganjurkan klien untuk

meminta obat pada perawat saat
jam minum obat.
- Perawat : pantau klien minum obat
Ajarkan SP3 mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi
dan melatih kebutuhan dasar
tersebut.

58
3.11. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 3
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
“ pasien mengatakan “ tidak ada lagi yang membicarakan ,iri,dan membuntuti
saya. Saya tau obat saya ada 3, 2 saat pagi dan 3 saat malam kalau siang tidak
minum obat”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham curiga
3. Tujuan tindakan
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
4. Tindakan keperawatan
Membantu klien mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta kejadian
yang menjadi faktor pencetus wahamnya. Mendiskusikan kebutuhan atau harapan
yang belum terpenuhi. Mendiskusikan dengan klien cara mengatasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak, bagaimana kabar mbak hari ini?”

59
 b. Evaluasi/validasi
“Coba mbak sebutkan kembali apa yang sudah kita bicarakan kemarin tentang
obat yang mbak minum”
c. Kontrak
 Topik
“Baiklah mbak, sesuai kesepakatan kemarin bagaimana kalau kita
berbincang-bincang tentang kebutuhan-kebutuhan mbak yang tidak
terpenuhi”
 Waktu
Berapa lama mbak kita mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15
menit?
 Tempat
Boleh kita berbincang-bincang disini saja mbak?

2. Fase kerja
“baik mbak, hari ini sesuai kesepakatan kemarin kita akan membahas tentang apa
saja kebutuhan mbak yang tidak terpenuhi. ” “disini ada kertas dan bulpen, saya
akan membantu mbak membuat list.” “semenjak masuk rumah sakit apa-apa saja
kebutuhan mbak yang selalu dilakukan tapi terpaksa terhenti. Coba sebutkan satu
persatu.” “bagus mbak, coba dilanjutkan.” “hebat sekali mbak, wah lumayan
banyak yaa mbak kebutuhannya.” “sekarang ayo kita berlatih melakukan kegiatan
tersebut.”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subyektif (pasien)
Bagaimana perasaan mbak setelah berbincang dengan saya?
2) Evaluasi objektif (perawat)
“Coba mbak praktikan lagi kegiatan/kebutuhan yang bisa mbak lakukan
saat dirumah sakit”
b. Rencana tindak lanjut
“bagaimana kalau nanti kita berbincang lagi tentang kemampuan positif yang
mbak miliki”
c. Kontrak yang akan datang

60
  Topik
“apakah mbak setuju kalau berikutnya kita berbincang tentang kemampuan
positif yang mbak miliki”
 Waktu
Bisa sebentar kita bertemu lagi mbak setelah snack pagi?
 Tempat
Dimana mbak ingin kita berbincang?

3.12. DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : S.A.S
Ruangan : Melatih
No. CM : 139xxx

Tindakan Keperawatan Evaluasi

A. Kondisi pasien
Ds: “ pasien mengatakan “ tidak ada lagi
yang membicarakan ,iri,dan membuntuti
saya. Saya tau obat saya ada 3, 2 saat pagi
dan 3 saat malam kalau siang tidak minum
obat”
Do:
 Pasien nampak berorientasi pada realita
 Komunikasi pasien lebih terarah
B. Kemampuan klien
Klien sudah mampu berorientasi pada realita
C. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham curiga
D. Tindakan keperawatan
SP3. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
S:
 Pasien mengatakan hal-hal yang
sering saya lakukan dirumah tapi
tidak bisa dilakukan dirumah sakit
adalah memasak, mengantar anak
sekolah, dan mengajar ngaji.
 Pasien mengatakan saya sejak sakit
tidak tau caranya memulai obrolan,
kalau ditanya baru saya jawab
O:
 Klien mampu menyebutkan
kebutuhan dasar yang tidak
terpenuhi secara rinci dan detail.
 Klien mampu diajak kerja sama

61
terpenuhi dan menjelaskan atau melatih cara untuk melakukan latihan
memenuhi kebutuhan dasar bersosialisasi dengan mengajak
temannya mengobrol
A.
 Afektif
Klien kooperatif, mau diajak berlatih
sosialisasi
 Kognitif
Klien mampu melakukan kebutuhan
dasar yang dipilih
 Psikomotor
Klien mampu melakukan kegiatan
dengan baik dan benar
P:
 Pasien: menganjurkan klien untuk
tetap melaksanakan kebutuhan dasar
yang telah dilatih yaitu memulai
percakapan/ bersosialisasi
 Perawat: pantau klien saat memenuhi
kebutuhan dasar, ajarkan SP.4
melatih kemampuan positif yang
dipilih

62
3.13. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 4
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
Pasien mengatakan “kalau dirumah saya suka masak, mengaji, mengantar
anak sekolah, tapi saya sudah tidak bisa lagi sejak masuk rumah sakit.” “saya
juga sulit memulai komunikasi dengan orang lain, saya hanya menjawab saat
ditanya.”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan proses pikir: waham curiga
3. Tujuan tindakan
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki
4. Tindakan keperawatan
Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki klien, dan melatih
kemampuan positif yang dipilih
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat siang mbak, bagaimana perasaan mbak sekarang?”

63
 b. Evaluasi/validasi
“Coba mbak ceritakan kembali kebutuhan dasar yang sudah kita latih tadi”
c. Kontrak
 Topik
“Baiklah mbak, karena tadi kita sudah membuat daftar dan melatih
kebutuhan dasar, bagaimana kalau sekarang kita mencari dan melatih
kemampuan positif”
 Waktu
Berapa lama mbak kita mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15
menit?
 Tempat
Boleh kita berbincang-bincang disini saja mbak?
2. Fase kerja
“Baik mbak, dari daftar yang tadi sudah kita buat, adakah satu hal atau
kemampuan yang sangat mbak kuasai?” “coba sekarang kita latih itu mbak”
“wah habat sekali mbak” “sebaiknya mbak melakukan ini sebagai kegiatan
harian saat dirumah sakit agar kemampuan positif mbak semakin membaik”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subyektif (pasien)
Bagaimana perasaan mbak setelah berbincang dengan saya?
2) Evaluasi objektif (perawat)
“Coba mbak praktikan lagi kemampuan positif yang mbak miliki”
d. Rencana tindak lanjut
“Karena mbak sudah tau kemampuan positif yang mbak miliki, jadi mbak bisa
melakukannya setiap hari”
e. Kontrak yang akan datang
 Topik
“Baiklah mbak kita akan mengevaluasi apakah mbak sudah dapat
berorientasi pada realita dan menjelaskan TAK”
 Waktu
“Bisa kalau senin jam 9?”
 Tempat

64
 Halaman ruangan melati

3.14. DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S.A.S

Ruangan : Melati

No.RM : 139xxx

Tindakan keperawatan Evaluasi

A. Kondisi klien S:
DS: Pasien mengatakan saya akan
 Pasien mengatakan saya hebat mengaji
mencoba memulai pembicaraan terlebih
dan bershalawat.
dahulu saat bersosialisasi
DO: O:
 Pasien mampu berorientasi pada  Klien kooperat if
realita  Klien mampu bershalawat dengan baik
 Pasien mulai berlatih memulai  Klien nampak senang saat bershalawat
percakapan saat bersosialiasi A:
B. Kemampuan klien
 Kognitif
Klien sudah mampu berorientasi pada
Klien kooperatif, mampu menghafal
realita shalawat
C. Diagnosa keperawatan  Afektif
Gangguan proses pikir: waham Klien mau dan mampu mengikuti
D. Tindakan keperawatan instruksi perawat
 Psikomotor

65
 Sp.4 melatih kemampuan positif yang
dimiliki dan melatih kemampuan positif
yang dipilih
Klien mampu melaksanakan kemampuan
positif yang dipilih dengan baik
P:
 Pasien: anjurkan klien sering berlatih
shalawat
 Perawat: pertahankan SP.4 untuk melatih
kemampuan positif klien

DAFTAR PUSTAKA

Darmiyanti (2012). Analisa Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi Sesi II Pada Tn.A Dengan
Gangguan Proses Pikir: Waham Studi Kasus Di Ruang 23 Psikiatri

Direja, (2011). Buku Asuhan Keperawatan Jiwa, Nuha Medika: Jogyakarta; Desember

Prakasa (2020). Analisa Rekam Medis Pasien Gangguan Proses Pikir Waham Dengan
Menggunakan Algoritma C4.5 Di Rumah Sakit Atma Husada Mahakam Samarinda.
Borneo Student Research (BSR), 2(1),8-15

Rahayu (2015). Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Waham. Karya Tulis Ilmiah Politeknik
Kesehatan Denpasar

World Health Organization . (2016) Sczofrenia

Victoryna (2020). Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Ners Untuk Menurunkan
Intensitas Waham Pasien Skizofrenia. Jurnal keperawatan Jiwa, 8(1), 45-52

Yusuf (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika

66