A.

Pengkajian
1. Identitas
Tanggal Pengkajian : 6 dan 7 Januari 2021
Jam : 13.00 WIB dan 18.30 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : JL.Gunung melati no.19
Diagnosa Medis : Decompensasi cordis
Nomor CM : 45 37 56
Tanggal masuk perawatan : 4 Januari 2021
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ± 2 minggu,
Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas, Keluarga pasien
mengatakan pasien b.a.k ± 7 hari disertai darah dan berwarna coklat,
Keluarga mengatakan pasien demam ± 7 hari, Keluarga pasien
mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit, Keluarga pasien
mengatakan pasien batuk disertai dahak.
 b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan, Pasien mengatakan nyeri rasanya perih pada bagian perut
kanan bawah.
c. Kesehatan sekarang
Pasien terpasang infus pada tangan kanan cairan D5 mikro 15 Tpm,
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan tidak mau tidur
karena tidak mengantuk, Pasien terpasang kateter, Pasien memakai O 2
dengan terapi 3 liter/menit.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri
dada sudah ±3 minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah masuk rumah sakit dan tidak pernah menderita sakit yang sama
tetapi pasien berobat jalan di klinik surya husada sebelum masuk ke
RSUD Wangaya, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
memiliki riwayat darah tinggi tetapi baru beberapa bulan ini pasien
darah tinggi.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga
yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan
keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi,
Jantung dan Diabetes Mellitus.
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
3. Pola Kebiasaan Pasien
Aspek Fisik - Biologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan
porsi sedang dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga
 pasien mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap
harinya.
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi
dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih.
Pasien terpasang infus D5 15 Tpm.
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b yaitu 1x setiap 2 hari,
Keluarga pasien mengatakan b.a.k 5 – 6 x sehari.
Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien
belum pernah b.a.b , Pasien terpasang kateter dan saat pengkajian
terdapat urine 100 cc dengan warna coklat seperti teh.
Pola Aktivitas Istirahat – Tidur
a. Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien
suka mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan
menyapu.
b. Keadaan Pernafasan
Saat pengkajian tanggal 6 Januari 2014 Pasien mengatakan sesak nafas
dan terpasang O2 dengan terapi 3 liter/menit.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6 jam,
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, Keluarga pasien
mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau tidur dan
 hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam
saat malam hari, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur
siang.

Pola Kebersihan Diri

Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum
pernah mandi hanya dilap dengan handuk. Pasien terlihat lesu, kulitnya
terlihat berminyak.
Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien jarang
mengeluh sakit tetapi pasien terlihat gelisah.
b. Gaya Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara, Saat di ajak
berbicara pasien jarang menjawabnya karena keterbatasan
pendengaran pasien yang sudah berkurang.
Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien hanya
menjawab sedikit – sedikit pertanyaan yang diajukan perawat saat
pengkajian, Pasien berinteraksi pasif.
Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan
rajin tetapi selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena
kondisi yang tidak memungkinkan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran: composmentis
c. Pengukuran antropometri
BB : 35 Kg
TB : 145 cm
IMT : 16,64 Kg/m2
d. Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C

e. Pemeriksaan Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka, rambut
pasien sudah berwarna putih, kulit kepala pasien berminyak.
2) Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi.
f. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata
pasien masih bisa melihat dengan jelas.
2) Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah
berkurang yaitu telinga kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada
luka, telinga pasien terlihat terdapat sedikit kotoran.
3) Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien tidak
ada pembesaran polip.
4) Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, bau mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.
g. Pemeriksaan Thoraks/ dada
Inspeksi
 Susunan ruas tulang belakang lordosis, bentuk dada asimetris, kulit
keriput, pasien batuk kering, tidak ada lesi.
Auskultasi
Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
h. Pemeriksaan Jantung
Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri.
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan, terdapat
retraksi.

Auskultasi
Bising usus : 25 x/menit
Perkusi
Kuadran I : dull
Kuadran II : tympani
Kuadran III : tympani
Kuadran IV : tympani
Palpasi
Bagian Kuadran IV pasien mengatakan sakit
j. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter.
k. Pemeriksaan Ekstermitas
Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur, capillary
refill tidak lebih dari 3 detik, ekstermitas dapat digerakkan dengan
baik.
Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkat, tidak ada fraktur,
ekstermitas dapat digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
l. Pemeriksaan Kulit / Integument
Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur keriput, akral
dingin
 5. Data Penunjang
Hasil Lab tanggal : 4 Januari 2021 ( 18.00 WIB )
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,0 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 18400 4300 – 11400 µ/l
Hemogram Eos Bas Stab Seg Limp Mon
0 0 2 87 5 6
HCT/HMT 32 % 37 %
A Eritrosit 3,4 4,4 – 5,5 jt µ/l
Gol Darah O
Glukosa Darah Sesaat 157 mg/dl 76 – 110 mg/dl

Hasil Lab tanggal : 5 Januari 2021 ( 11.00 WIB )

Pemeriksaan Hasil Normal
SGOT 43 µ/l 10 – 50 µ/l
SGPT 15 µ/l 10 – 50 µ/l
Urea 27 mg/ dl 15 – 45 mg/ dl
Creatinine 0,5 mg/ dl 0,6 – 1,3 mg/ dl
Kalium 8,7 mmol/l 3,4 – 5,3 mmol/l
Natrium 128 mmol/l 135 – 155 mmol/l
Clorida 96 mmol/l 95 – 108 mmol/l

6. Terapi
- O2 2- 3 ltr/menit
- Infus RL/D5 Mikro 15 Tpm
- Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Ambroxol 3 x 1 sendok
- PCT 3 X 500 mg
- Inj Kalnex 250 mg / 8 jam ( bila hematuri + )
- Diet bubur saring

B. Analisa Data
Hari, tanggal : Selasa, 6 Januari 2021
Waktu : 18.00 WIB
Data Masalah Penyebab
DS : Kerusakan Kongesti paru dan
- Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran terjadinya edema
- Pasien mengatakan saat berbaring sesak gas O2 dan paru.
nafas CO2
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan
DO :
- RR : 45 x / menit
- Pasien terlihat terengah-engah
- Catatan Dokter : vesikuler +/+ ,
Ronchi +/+, Wheezing -/-
DS : Penurunan Penurunan kontraksi
Keluarga pasien mengatakan dari dokter curah jantung miokard sekunder
mengatakan jantung pasien bermasalah. terhadap gagal
DO : jantung
- Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
- Keluhan umum: lemah
- Catatan Dokter : Ictus
cordis +, bergeser ke kiri.

DS : Perubahan Kurang dari

- Sebelum Sakit
pola kebutuhan tubuh
Keluarga pasien mengatakan pasien
pemenuhan berhubungan
makan biasa 3x sehari dengan porsi
nutrisi dengan mual dan
sedang dengan sayur dan lauk seperti
anoreksia.
tempe dan tahu. Keluarga pasien
mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas
air putih dan teh setiap harinya.
 - Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mau makan ( nafsu makan
berkurang ) ± 2 minggu,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
b.a.b cair saat masuk rumah sakit,
- Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4
sendok bubur yang diberikan gizi dari
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih.
DO : Pasien terpasang infus D5 Tpm 15
Tpm
DS : Gangguan Dyspneu  noktural.
- Pasien mengatakan sesak nafas saat pemenuhan
berbaring kebutuhan
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidur
tidak mau tidur,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
selama di rumah sakit pasien tidak mau
tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi
pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam
saat malam hari,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah tidur siang.
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran : composmentis

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas O2 dan CO2 berhubungan dengan kongesti paru
dan terjadinya edema paru ditandai dengan
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan
DO :
- RR : 45 x / menit
- Pasien terlihat terengah-engah
- Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi
miokard sekunder terhadap gagal jantung ditandai dengan
DS :
Keluarga pasien mengatakan dari dokter mengatakan jantung pasien
bermasalah.
DO :
- Tanda vital :

TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C

- Keluhan umum: lemah

- Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan dyspneu 
noktural ditandai dengan
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur,
 - Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien
tidak mau tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya
dapat tertidur 1-2 jam saat malam hari,
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran : composmentis
 D. Perencanaan Keperawat

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari
18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB 2021
Kerusakan pertukaran gas O2 dan Setelah dilakukan asuhan Kaji pola nafas  dan 18.00 WIB
CO2 berhubungan dengan kongesti keperawatan selama 3 x 24 jam frekuensi   respirasi. Untuk
paru dan terjadinya edema paru pertukaran gas adekuat dengan mengetahui
ditandai dengan kriteria hasil keadekuatan
DS : - Sesak nafas berkurang bahkan pertukaran O2 
- Pasien mengatakan sesak hilang. dan CO2 paru
nafas - Respirasi dalam batas normal (16 jaringan paru.
Tinggikan tempat tidur Ekspansi paru  
- Pasien mengatakan saat – 20 x/menit )
dengan posisi  fowler. lebih baik dapat
berbaring sesak nafas - Tidak terdapat tanda sianosis.
dicapai pada
- Pasien mengatakan nyeri dada
posisi ini
seperti tertekan
Kelola pemberian O2 Membantu
DO :
sesuai kebutuhan pemenuhan
- RR : 45 x / menit
keperluan O2
- Pasien terlihat terengah-engah
dalam  tubuh
Catatan Dokter : vesikuler Bimbing klien latihan Melatih pola
+/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/- nafas dalam ; dengan cara nafas agar
menarik nafas dalam  pertukaran gas
melalui hidung  dan adekuat.
menghembuskan secara
perlahan melalui mulut.
Observasi perubahan Agar dapat
respirasi tiap 6 jam. dipantau 
perubahan
respirasi yang
terjadi secara
 kontinyu
Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari
18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB 2021
18.00 WIB

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan Istirahatkan / bedrest Dengan istirahat
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 3 x 24 jam secara  fisik dan mental maka beban
kontraksi miokard sekunder kardiak output adekuat dengan volume dan
terhadap gagal jantung ditandai kriteria hasil kontraksi jantung
dengan - Tanda – tanda vital dalam batas tidak berat.
DS : normal Observasi dan catat tanda Untuk
Keluarga pasien mengatakan dari - Lemah berkurang, keadaan umum – tanda vital tiap 6 jam mengetahui
dokter mengatakan jantung pasien klien membaik. serta amati tanda – tanda kelainan lanjutan
bermasalah. - Kulit perifer terutama ekstremitas perfusi jaringan. yang terjadi dan
DO : hangat. sebagai dasar
- Tanda vital : penetapan 
TD : 115/70 mmHg selanjutnya.
N : 89 x / menit Amati pengaruh negatif Mencegah alergi

RR : 45 x / menit pemberian obat digitalis. ataupun efek

S : 35,4 °C samping yang

Keluhan umum: lemah tidak diinginkan.

Berikan diet makanan Kelebihan garam
Catatan Dokter : Ictus
rendah garam meningkatkan
cordis +, bergeser ke kiri.
retensi cairan dan
dapat
meningkatkan
volume vaskuer
dan beban kerja
jantung.
Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari
18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB 2021
Gangguan pemenuhan kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Ciptakan lingkungan 18.00 WIB
tidur berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam yang tenang  dan batasi Agar klien dapat
dyspneu  noktural ditandai dengan Kebutuhan tidur klien  terpenuhi jumlah pengunjung  tidur dengan
DS : dengan kriteria hasil terutama saat jam tidur baik  dan tidak
- Pasien mengatakan sesak Klien dapat tidur dengan tenang. klien. mengganggu
nafas saat berbaring Klien dapat tidur dengan nyenyak tidur klien.
Atur posisi klien pada Dengan  posisi
- Keluarga pasien mengatakan dengan jumlah jam tidur  7  - 8 jam 
saat akan tidur senyaman yang
pasien tidak mau tidur, per hari.
mungkin. mengenakkan,
- Keluarga pasien mengatakan Klien terlihat segar.
klien dapat lebih
pasien selama di rumah sakit
rileks  dan tidak
pasien tidak mau tidur dan
gelisah.
hanya ingin duduk saja tetapi
Buat jadwal tindakan Agar tidak
pasien biasanya dapat tertidur
sedemikian  rupa   agar mengganggu
1-2 jam saat malam hari,
tidak mengganggu  tidur tidur klien.
- Keluarga pasien mengatakan
klien
pasien tidak pernah tidur Bila tindakan dilakukan Agar klien tidak 
siang. saat klien sedang tidur, terbangun.
DO : lakukanlah dengan hati –
- Keadaan umum : lemah hati .
- Tingkat kesadaran :
composmentis

E. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

6 Januari 2021 Mengkaji pola nafas  dan frekuensi   respirasi. S : Pasien mengatakan fitri
Meninggikan tempat tidur dengan posisi  fowler.
19.00 WIB sesak nafas, pasien
Mengelola pemberian O2 sesuai kebutuhan 4
 ltr/menit mengatakan nyeri pada
Membimbing klien latihan nafas dalam ; dengan
dada, pasien
cara menarik nafas dalam  melalui hidung  dan
mengatakan batuk
menghembuskan secara perlahan melalui mulut.
O:
RR : 45 X/menit
Terpasang O2 kanul
binasal 4ltr/menit
Pendengaran pasien
menurun sehingga
pasien susah untuk
mengikuti latihan
nafas dalam.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjut intervensi
mengelola pemberian
O2 4ltr/menit
6 Januari 2021 Mengistirahatkan / bedrest secara  fisik dan S : Pasien mengatakan Fitri
21.00 WIB mental tidak mau tidur, pasien
Menciptakan lingkungan yang tenang  dan
mengatakan kalau
batasi jumlah pengunjung  terutama saat jam
tidur sesak nafas.
tidur klien.
 Mengatur posisi klien pada saat akan tidur
O:
senyaman mungkin.
Memotivasi pasien
untuk tidur, Saat di
observasi pasien
semalaman tidak tidur
tetapi hanya duduk.
A : Masalah belum
 teratasi
P : Lanjut intervensi
Mengelola pemberian injeksi ranitidine 50 S : Pasien mengatakan Fitri
7 Januari 2021 mg/12 jam dan kalnex 250 mg sakit perut
16.30 WIB O : Injeksi ranitidine
50 mg
Injeksi kalnex 250 mg
A : Tujuan tercapai
P : lanjut intervensi