ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN

ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

Oleh:

Kelompok 1

1. Nucky Amarta Kartika Sari P1337420115052

2. Nurul Zaky Evianti P1337420115069
3. Diani Novianti P1337420115011
4. Anik Dwi Rahayu P1337420115030
5. Diah Ayu Larasati P1337420115054
6. Anugrah Wismanti P1337420115056
7. Juwita Setiawati P1337420115032
8. Vernanda Rumaniar Piliang P1337420115043

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

DIII KEPERAWATAN SEMARANG

2016/2017
A. Pengkajian
Tanggal 28 Maret 2012, jam 10.00 WIB, diruang UPJ lantai 3 RSUP Dr.Kariadi
Semarang,diperoleh data sebagai berikut:

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Tanggal Masuk : 28 Maret 2012
Diagnosa Medis : CHF NYHA III
Ruang : Cempaka
No.Register : 6895361
b. Identitas Penangggung Jawab
Nama : Ny.R
Umur : 45 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Hub.dengan pasien : Istri
c. Catatan Masuk
Pasien dirujuk dari RSUD Kota Salatiga dengan menggunakan transportasi
ambulance.
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 26 Maret 2012 mengeluh sesak nafas.
Sesak nafas bertambah berat bila melakukan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Pasien biasanya tidur dengan tumpukan bantal 2-3 buah dan sering
terbangun ketika malam hari karena sesak nafas sehingga dibawa ke RSUD
Kota Salatiga. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi Semarang.
Pasien datang ke RSUP Dr.Kariadi Semarang pada tanggal 28 Maret 2012.
Pasien dirawat inap dengan diagnosaCHF NYHA III. Terapi yang diberikan
adalah infus NaCl 0,9%
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah mengalami hiperkolesterolemia.
d. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan CHF (Congestif
Heart Failure). Pasien dan keluarga sering mengkonsumsi makanan berlemak

3. POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON

a. Kebutuhan Bernafas
Sebelum masuk RS : Tn. A tidak pernah sesak nafas
Selama sakit : Tn. A mengatakan sesak nafas
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk RS : Tn.A makan 3 kali sehari, minum 8 gelas perhari
Selama sakit : Tn.A makan 2 kali sehari, minum 5 gelas perhari
c. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Tn.A BAB 1 kali sehari dan 4 -5 kali BAK
Selama sakit : Tn.A BAB tidak bermasalah hanya 1 kali sehari
d. Rasa Nyaman
Sebelum masuk RS : Tn.A merasa nyaman dengan dirinya maupun
keluarganya.
Selamasakit : Tn.A merasa tidak nyaman karena pasien terpasang
oksigenasi
e. Gerak dan Keseimbangan
Sebelum masuk RS : Tn.A dapat melakukan semua aktifitas sehari – hari
tanpa masalah
Selama di RS : Tn.A aktifitasnya terbatas dan merasa lemah karena
sakit yang dideritanya
f. Istirahat tidur
Sebelum masuk RS : Tn.A dapat tidur 6 – 7 jam perhari.
Selama di RS : Tn.A tidak dapat tidur nyenyak karena terpasang infus
dan terpasang oksigenasi
g. Mempertahankan temperature suhu
Sebelum masuk RS : Tn.A biasa berselimut dan memakai jaket ketika
dingin, dan memakai kaos ketika udara panas
Selama di RS : Tn.A berselimut ketika udara dingin
h. Berpakaian
Sebelum masuk RS : Memakai pakaian tanpa bantuan siapapun
Selama di RS : Tn.A berpakaian dibantu keluarganya
i. Personal hygiene
Sebelum masuk RS : Tn.A mandi 2 kali sehari, mampu membasuh
tubuhnya sendiri,tidak membutuhkan bantuan istri/keluarga, gosok gigi teratur
Selama di RS :Tn.A mandi 2 hari sekali, tidak mampu membasuh
tubuhnya sendiri, membutuhkan bantuan istri/keluarga, gosok gigi hanya bila
merasa kotor, selalu berbaring di tempat tidur sehingga malas mandi
j. Komunikasi
Sebelum masuk RS : Tn.A tidak ada gangguan komunikasi
Selama di RS : Tn.A juga masih dapat berkomunikasi dengan baik
k. Spiritual
Sebelum masuk RS : Tn.A taat menjalankan ibadah
Selama di RS : Tn.A waktu dikaji tidak menjalankan ibadah karena
terpasang infus dan oksigenasi
l. Bekerja
Sebelum masuk RS : Tn.A selalu mengerjakan pekerjaannya dengan baik
dan terkadang seseak nafas jika terlalu lelah
Selama di RS : Tn.A tidak dapat mengerjakan pekerjaannya
dikarenakan keadaan yang tidak memungkinkan
 m. Rekreasi
Sebelum masuk RS : Tn.A jarang berekreasi ,yang dilakukan adalah
menonton televisi untuk rekreasinya
Selama di RS : Tn.A melakukan rekreasinya dengan mengobrol
n. Belajar
Sebelum masuk RS : Tn.A Belum mengetahui tentang penyakitnya
Selama di RS : Tn.A belum mengetahui tentang penyakitnya

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : pembengkakan pada pergelangan kaki, kaki, dan perut
Kesadaran : delirium
Tekanan darah : 140/85mmHg
Nadi : 110x/menit irregulerdengan amplitudo 0,20 mV
Pernafasan : 30x/menit,cepat dan dangkal
Suhu : 36,5o
Saturasi O2 : 94,30%
Pa O2 : 74,00 mmHg
Pa CO2 : 29,90 mmHg
Berat badan : 55kg
Tinggi badan : 168cm
Umur : 52 tahun
b. Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada lesi
c. Rambut : warna hitam sudah ada uban, keriting, berbau
d. Mata : konjungtiva tidak anemis, skera ankterik
e. Hidung : Simetri , terdapat pernafasan, cuping hidung, tidak ada
polip, tidak ada lendir
f. Telinga : Simetri, tidak ada serumen
g. Mulut : Bibir kering, ada sianosis, tidak ada lesi
h. Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada pembesaran
getah bening, jvp = 3 cm
i. Paru-paru
Inspeksi : simetri, tampak retraksi otot dinding dada
 Palpasi : vokal fremitus simteri kanan = kiri
Perkusi : pekak seluruh lapang paru
Auskultasi : ronkhi basah
j. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1, bunyi jantung 2 mengeras
k. Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Perkusi : tymphani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l. Genetalia
Tampak sedikit kotor di bagian skrotum, tidak bau, tidak terpasang kateter
m. Ekstremitas
Terpasang infus, ada edema, capilary refill >2 detik
n. Kulit
Warna sawo matang, lembab, turgor kulit kembali segera < 2 detik
o. Anus
Tidak ada lesi dilipatan bokong, tidak ada hemeoroid eksternal

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium

Tanggal 29 maret 2012

HEMATOLOGI HASIL SATUAN RUJUKAN
Hemoglobin 15,20 g/dl 13.00-16.00
Hematokrit 46.10 % 40-54
Eritrosit 5.10 Juta/mmk 4.5-6.5
MCH 29.80 Pg 27.32
MCV 90.4 fL 76-96
MCHC 33 g/dL 29-36
Leukosit 9.70 Ribu/mmk 4-11
 Trombosit 215 Ribu/mmk 150-400
RDW 13.30 % 11.6-14.8
MPV 8.60 fL 4.00-11.00
Albumin 3.55 g/dl 3.8-5.49
4.6
g/dl b. Kimia klinik
Gula
3.8 Darah Sewaktu 169 Mg/dl 74-106
Ureum 39 Mg/dl 15-39
Kreatinin 1.21 Mg/dl 0.6-1.3
As. Urat 8.6 Mg/dl 3.4-7

c. Elektrolit

Natrium 139 Mmol/L 136-146

Kalium 3.8 Mmol/L 3.5-5.1
Clorida 108 Mmol/L 98-107
Kalsium 8.2 Mmol/L 8.4-10.2
Magnesium 1.97 Mmol/L 1.70-2.55

d. Imunologi
Troponin I <0.01 Ng/L
CKMB 26.0 U/L 7.0-25

e. EKG
Tanggal 28 Maret 2012
Hasil = Sirus Rhytme
f. Foto Thorax
Tanggal 29 Maret 2012
Cor = Kardiomegali (LV,LA)
Pulmo : Tampak edem pulmo.

6. TERAPI
Tanggal 29 Maret 2012
1. RL 7tpm
 2. Spironolactone 1x25mg
3. Furosemid 1x40mg
4. Aspilet 1x80mg
5. Digoxin 2x0,125 mg
6. Captopril 3x25 mg
7. ISDN 3x5 mg
8. Allopurinol 3x 100 mg
9. Simvastatin 1x 10 mg (malam)
10. Alparazola, 1x 0.5 (malam)
11. Laxadyn syr 1x cth (malam)
12. Diet Lunak 1900kkal
13. Terapi O2 4lpm nasal kanul

7. DAFTAR MASALAH

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 28 Maret DS : -Pasien mengatakan belum Kelemahan Defisit
2012 mandi selama 2 hari melakukan perawatan diri
10.00 -Pasien mengatakan tidak mampu personal mandi
WIB menjangkau seluruh bagian hygiene
tubuhnya saat mandi

DO:
 Rambut tampak kotor dan
berketombe
 Mulut bau
 Kebutuhan sehari hari
dibantuoleh keluarga
 Pasien terlihat lemah
berbaring di tempat tidur

B. Diagnosa keperawatan

1. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan melakukan pesonal hygiene
C. Intervensi Keperawatan
N TGL/J DIAGNOSA TUJUAN dan INTERVENSI TTD
O AM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 28 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC
Maret diri mandi tindakan keperawatan Self-Care Assistance:
2012 berhubungan dengan selama 7x24 jam Bathing
11.00 kelemahan diharapkan klien dapat - Menentukan
WIB melakukan personal melakukan aktifitas jumlah dan jenis
hygiene. mandi bantuan yang
NOC: dibutuhkan
- Intoleransi aktivitas - Tempat handuk,
- Defisit perawatan sabun deodorant,
diri mandi alat pencukur dan
- Energy aksesoris lainnya
Conservation yang dibutuhkan di
Kriteria Hasil: samping tempat
- Perawatan diri tidur atau di kamar
mandiri: mampu mandi
untuk - Menyediakan
membersihkan perlengkapan
tubuh sendiri secara pribadi yang
mandiri dengan atau diinginkan
tanpa alat bantu. - Menyediakan
- Perawatan diri lingkungan yang
hygiene: mampu terapeutik dengan
untuk memastikan
mempertahankan hangat, santai dan
kebersihan dan personal
penampilan yang - Memfasilitasi
rapi secara mandiri pasien menyikat
dengan atau tanpa gigi
alat bantu. - Memantau
- Mampu integritas kulit
mempertahankan pasien
mobilitas yang - Mendorong
diperlukan untuk ke keluarga
kamar mandi dan berpartisipasi
menyediakan - Memberikan
perlengkapan mandi bantuan sampai
- Membersihkan dan pasien sepenuhnya
mengeringkan tubuh dapat
- Berpartisipasi dalam mengasumsikan
aktivitas fisik tanpa perawatan diri
disertai peningkatan Energy Conservation
tekana darah, nadi, -kolaborasikan dengan
dan RR tenaga rehabilitasi
- Tanda-Tanda Vital medic dalam
normal merencanakan
program terapi yang
tepat
-bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
-bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
-bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
-monitor respon fisik,
emosi, social, spiritual
D. Implementasi
NO TGL/J DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
AM
1. 28 Defisit - Meletakkan tempat - Klien mengatakan
Maret
perawatan handuk, sabun alat – alat mandi yang
2012 dibutuhkannya sudah dapat
15.00 diri mandi deodorant, alat
dijangkau dengan baik
WIB
berhubungan pencukur dan - Klien mengatakan
dengan aksesoris lainnya yang masih lemah dan tidak bisa
melakukan aktifitas mandi
kelemahan dibutuhkan di
sendiri
melakukan samping tempat tidur - Klien sedikit sedikit
personal atau di kamar mandi bisa melakukan sikat gigi
secara mandiri
hygiene. - Menyediakan
- Keluarga mengerti
perlengkapan pribadi dan memahami
yang diinginkan ketidakmampuan pasien
untuk melakukan aktifitas
- Menanyakan pada mandi , sehingga keluarga
klien pada saat mandi bersedia untuk membantu
klien
menggunakan air - Klien mengatakan
hangat/biasa mampu megidentifikasi
aktivitas yang mampu
- Membantu klien dilakukan
menyikat gigi - Pasien/keluarga
mengatakan mampu untuk
- Memberikan mengidentifikasi
pendidikan kesehatan kekurangan dalam
beraktivitas
pada keluarga agar - Respon fisik
ikut berpartisipasi TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
untuk membantu dan RR : 25x/menit
memandirikan pasien
dalam hal mandi
- berkolaborasi dengan
tenaga rehabilitasi medic
dalam merencanakan
program terapi yang tepat
-membantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
 dilakukan
-membantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
-membantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
-memonitor respon fisik,
emosi, social, spiritual

E. Evaluasi
NO TGL/JAM EVALUASI TTD
1. 28 April
2012 S : Klien mengatakan masih belum bisa melakukan aktifitas perawatan
16.00 diri mandi dengan mandiri
WIB O :
- Pemenuhan perawatan diri mandi masih dibantu oleh perawat
dan keluarga
- Klien masih berbaring di tempat tidur
- Klien sudah mulai bisa menyikat gigi sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi