RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN KATARAK

SENILIS IMMATUR (KSI) ODS DI RS ANNA MEDIKA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : Senin, 6 Desember 2021 Jam Masuk : 08.40 WIB

Tanggal Pengkajian : 06-12-2021 No. RM : 244480

Jam Pengkajian : 11.00 WIB Diagnosa Masuk : KSI ODS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 75 th 5 bl 5 hr

Suku/ Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jl. Permai Raya I No. 40 Rt. 003 Rw. 017 Kel. Jakasapurna

Pekerjaan : Pensiunan

Keluhan Utama : Kedua mata tidak bisa melihat dengan jelas, buram, seperti ada
kabut

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan mengaktakan kedua matanya buram, seperti ada kabut dan
juga tidak bisa melihat dengan jelas.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat penyakit apapun

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat, katarak, mata
minus, keganasan, batuk lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Tanda Vital

Kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital:

Suhu: 36˚C Nadi: 80×/ menit. RR:20x/menit TD:121/75mmHg

2. Sistem Pernafasan
Nafas pasien notmal, tidak tersengal-sengal. Tidak ada pernafasan cuping hidung dan
tidak ada retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris. Pasien tidak
menggunakan alat bantu nafas, suara nafas vesikuler.
3. Sistem Kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular.Pasien.CRT normal kurang
dari tiga detik, dan akral merah, hangat dan kering.
4. Sistem Persyarafan
Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan pendengaran, dan tidak
mengalami gangguan penciuman.Istirahat pasien 8 jam/ hari.Dan pasien mengaku
tidak mengalami gangguan tidur.Namun setelah bangun tidur sering sesak nafas.
5. Sistem Perkemihan
Menurut pasien, alat genetalianya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan
kencing.Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.
6. Sistem Pencernaan
Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau mulut, gigi
sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah, kelainan tidak ada, pasien tidak
mengalami gangguan menelan. Tidak terdapat luka operasi, peristaltic 9x/ menit
dengan suara peristaltic terdengar lemah, BAB 1x sehari terakhir pada tanggal 22-10-
 2014 dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas, nafsu makan
menurun.
7. Sistem Muskoleskeletal
Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan
tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat
mengkilat, dan tekstur halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus.
Pasien mengalami intoleransi aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan
timbul sesak napas.
8. Sistem Endokrin
Leher pasien tidak terlihat membesar, saat pemeriksaan Pasien tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah bening,
Hiperglikemia (-), hipoglikemia (-).

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pasien tidak mengalami gangguan pada psikososial.Pasien dapat berinteraksi dengan

lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga medis.

G. PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

Klien mengatakan mandi sehari 2x dan keramas 1-2 kali seminggu. Kuku terlihat bersih
dan pendek, memakai arloji di tangan sebelah kiri pasien untuk melihat waktu kapan dia
harus menjalani pengobatan, membersihkan diri, jam istirahat, dan makan. Semua nya
terlihat bersih dan rapi, pakaian ganti sehari 2x, menggosok gigi 2x sehari, tidak lupa
untuk membersihkan telinga serta lubang hidung setiap hari.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin L 12.7 g/dL 13.0-18.0
Hematokrit L 37 % 40.0-54.0
Eritrosit L 4.23 10^6/uL 4.60-6.20
 Trombosit 206 10^3/uL 150-450
Leukosit 8.9 10^3/uL 5.0-10.0

HEMOSTATIS

Waktu perdarahan 2.00 Menit 1-3

Waktu pembekuan 4.00 Menit 1-6

1. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Penyakit-penyakit terdahulu :Klien mengatakan tidak ada
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit :Klien mengatakan tidak pernah dirawat
c. Obat-obatan yang sering digunakan :Klien mengatakan tidak ada
d. Tindakan :Klien mengatakan tidak ada
e. Alergi :Klien mengatakan tidak ada
f. Kecelakaan :Klien mengatakan tidak ada
g. Imunisasi :Klien mengatakan tidak pernah

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan kedua matanya tidak bisa melihat dengan jelas
b. Therapi / Obat-obatan
Klien mengatakan tidak ada
3. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan : 2x/hari
2. Nafsu makan : baik/tidak, alasan (baik)
3. Porsi makan yang dihabiskan :Habis
4. Makanan yang tidak disukai :Klien mengatakan tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi :Klien mengatakan tidak ada
6. Makanan pantangan :Makanan pedas, dan minuman dingin
7. Makanan diet :Klien mengatakan tidak ada
8. Penggunaan obat-obatan sebelum makan :Klien mengatakan tidak ada
9. Penggunaan alat bantu :Tidak ada

b. Pola Eliminasi
1. BAK (frekuensi, warna,keluhan, penggunaan alat bantu):
3-4x/hari, berwarna kuning dan tidak memakai alat bantu
2. BAB ( frekusnsi, waktu, warna, konsistensi, keluhan, penggunaan laxative)
 3-4x/hari, berwarna kuning, feses encer, dan tidak memakai alat bantu

c. Pola Personal Hygiene

1. Mandi (frekuensi,waktu)
2x1 sehari, pagi dan sore
2. Cuci rambut (frekuensi, waktu)
Kien mengatakan 2x sehari

3. Oral hygiene (frekuensi,waktu)

Klien mengatakan 2x1/hari menggosok gigi nya

d. Pola Istirahat Tidur

1. Lama tidur (siang dan malam)
Klien mengatakan tidur siang hanya sekitar 2 jam, dan tidur malam 6jam
2. Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada

e. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Waktu bekerja : Tidak bekerja
2. Olah raga : Ya
3. Jenis olah raga : Klien mengatakan olahraga yg sering ia lakukan jalan pagi
4. Frekuensi olag raga : 30-60 menit/hari
5. Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sadar
b. Kesadaran : Cm
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 126/82 mmHg
2. Nadi : 82x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 37.5 0 C
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan dirumah : 55 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 40 Kg
3. Berat Badan Ideal :
4. Tinggi Badan : 165 cm
e. Inspeksi
1. Rambut : Bersih,tidak ada ketombe, dan berwarna hitam
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran dan tidak ada benda asing
6. Mulut :Tidak ada sariawan
 7. Gigi : Gigi bersih, gigi lengkap dan tidak memakai gigi palsu
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan getah bening
9. Dada : Simetris
10.Perut : Simetris
11.Genitalia : Normal
12.Ekstrimitas atas : CRT 3 detik sianosis
13.Ekstrimitas bawah : Teraba hangat
14.Kulit : Sawo matang
15.Kuku : Bersih
f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada pembengkakan kelenjar tyiroid
2. Dada : Tidak adan yeri tekan, dan tidak ada pembengkakan dada
3. Abdomen : Tidak ada pembengkakan di daerah abdomen
4. Tungkai : Normal
g. Perkusi
1. Perut : Terdengar bising usus normal
2. Muskuloskeletal : Normal
h. Auskultasi
1. Jantung : Terdengar bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Tidak ada wheezing
3. Abdomen : Terdengar bising usus normal
 ANALISA DATA

NO PROBLEM ETIOLOGI
DATA
1. Data Subyektif: - Gangguan - Perubahan
persepsi sensori organ
- Pasien mengeluh kedua
pengelihatan penglihatan
matanya buram
(kekeruan
- Pasien mengatakan
pada lensa
pengelihatannya buram
mata)
seperti ada kabut
Data Obyektif:
- Terdapat kelainan pada
kedua mata pasien.
- Lakrimasi mata kiri: tidak
normal. Pupil
mengalami dilatasi
- ukuran pupil mata kanan
4,47 mm, mata kiri: 3,77
mm.
- Pupil kanan dan kiri
anisokor dengan
kelainan reflek cahaya
- Kornea dan Lensa mata:
berwarna keruh,
keputihan.
- Tonometri:
Tekanan intraokuler OD:
20 dan OS: 21
2. Data Subyektif: - Ansietas - Krisis situasional
(operasi
- Pasien mengatakan
fakoemulsifikasi
merasa cemas karena
dan pemasangan
pertama kali operasi
lensa IOL)
- Pasien bertanya kapan
operasinya dimulai
- Pasien mengatakan
khawatir jika setelah
 oprasi tidak bisa
melihat lagi
Data Obyektif:
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah
- TD :121/75 mmHg
- Nadi: 80 x/menit
- RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl.Pengkajian : 6 Desember 2021 Nama Pasien : Tn. S
Nama Mahasiswa : Andhia Nosa Jauharah Umur : 75 th 5bl 5hr
Ruang Praktek : Ruang Mawar Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Dokter : dr. Y No.Rekam Medis : 244480

no Diagnosa keperawatan Tgl. ditemukan Tgl. teratasi Nama jelas

1. Gangguan persepsi sensori 6 Desember 2021 8 Desember 2021 Andhia Nosa
Jauharah
2. Ansietas 6 Desember 2021 8 Desember 2021 Andhia Nosa
Jauharah
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN
KEPERAW RENCANA
TGL KRITERIA RASIONAL
ATAN TINDAKAN
HASIL
(PES/PE)
6/12/2021 1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi: - Untuk mengetahui
persepsi sensori tindakan keperawatan - Periksa status mental, status mental,
penglihatan b.d selama 3x24 jam status sensori, dan tingkat sendori, dan
perubahan organ diharapkan persepsi kenyamanan (mis. Nyeri, tingkat
penglihatan sensori dapat teratasi kelelahan) kenyamanan
(kekeruhan pada dengan kriteria hasil: - Untuk mengetahui
lensa mata) - Verbalisasi melihat Terapeutik: tingkat toleransi
bayangan: meningkat - Diskusikan tingkat terhadap beban
- Distorisi sensori: toleransi terhadap beban sensori
meningkat sensori ( mis. Bising, - Untuk membatasi
- Ketajaman terlalu terang) stimulasi cahaya
pengelihatan: - Batasi stimulasi - Untuk mengetahui
meningkat lingkungan (mis. Cahaya, cara
suara, aktivitas) meminimalisasi
stimulus
Edukasi:
- Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
(mis. Mengatur
encahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi
persepsi stimulasi
6/12/2021 2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi: - untuk mengetahui
krisis situasional keperawatan selama 3x24 - Identifikasi saat tingkat aoakah tingkat
(operasi jam diharapkan tingkat ansietas berubah (mis. ansietas berubah
fakoemulsifikasi ansietas dapat teratasi Kondisi, wktu, stressor) - untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: - Monitor tanda tanda apakah ansietas
dan pemasangan
- Verbalisasi khawatir ansietas (verbal dan sedang terjadi
lensa IOL akibat kondisi yang nonverbal) - untuk memberikan
dihadapi: menurun rasa percaya antar
- Perilaku gelisah: Terapeutik: perawat dan klien
menurun - Ciptakan suasana terapeutik - agar pasien tidak
- Perilaku tegang: untuk menumbuhkan merasa sendiri dan
menurun kepercayaan mengurangi rasa
- Frekuensi nadi: - Temani pasien untuk cemas
menurun mengurangi kecemasan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang

edukasi:
- Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
 CATATAN IMPLEMENTASI

Waktu Paraf
(hari/ DIAGNOSIS dan
No IMPLEMENTASI
tanggal/ KEPERAWATAN RESPON nama
jam) jelas
1. 6/12/2021 Gangguan Persepsi - memeriksa status mental, S: Andhia Nosa
Sensori status sensori, dan tingkat Jauharah
kenyamanan (mis. Nyeri, - Pasien mengatakan
kelelahan) merasa cemas karena
- mendiskusikan tingkat pertama kali operasi
toleransi terhadap beban - Pasien bertanya kapan
sensori ( mis. Bising, terlalu operasinya dimulai
terang) - Pasien mengatakan
- membatasi stimulasi khawatir jika setelah
lingkungan (mis. Cahaya, oprasi tidak bisa
suara, aktivitas) melihat lagi
- mengajarkan cara
meminimalisasi stimulus (mis. O:
Mengatur encahayaan
ruangan, mengurangi - Pasien tampak tegang
kebisingan, membatasi - Pasien tampak gelisah
kunjungan) - TD :121/75 mmHg
- mengkolaborasi pemberian - Nadi: 80 x/menit
obat yang mempengaruhi - RR : 20x/menit
persepsi stimulasi

2. 6/12/2021 Ansietas - mengidentifikasi saat tingkat S: Andhia Nosa

ansietas berubah (mis. Jauharah
Kondisi, wktu, stressor) - Pasien mengatakan
- Memonitor tanda tanda merasa cemas karena
ansietas (verbal dan pertama kali operasi
nonverbal) - Pasien bertanya kapan
- menciptakan suasana operasinya dimulai
terapeutik untuk - Pasien mengatakan
menumbuhkan kepercayaan khawatir jika setelah
- Menemani pasien untuk oprasi tidak bisa
mengurangi kecemasan melihat lagi
- Memotivasi mengidentifikasi O:
situasi yang memicu
kecemasan - Pasien tampak tegang
- mendiskusikan perencanaan - Pasien tampak gelisah
realistis tentang peristiwa - TD :121/75 mmHg
yang akan dating - Nadi: 80 x/menit
- menjelaskan prosedur, - RR : 20x/menit
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 - menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
- melatih teknik relaksasi
- mengkolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika perlu

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Paraf dan
NO.
TGL EVALUASI / SOAP nama jelas
DX Jam
6/12/2021 11.00 S:

- Pasien mengeluh kedua matanya buram

- Pasien mengatakan pengelihatannya buram
seperti ada kabut

O:

- Terdapat kelainan pada kedua mata pasien.

- Lakrimasi mata kiri: tidak normal. Pupil
mengalami dilatasi
- ukuran pupil mata kanan 4,47 mm, mata kiri: Andhia Nosa Jauharah
3,77 mm.
- Pupil kanan dan kiri anisokor dengan kelainan
reflek cahaya
- Kornea dan Lensa mata: berwarna keruh,
keputihan. Visus dasar OD: CFFC dan OS:
CFFC.
- Tonometri:
Tekanan intraokuler OD: 20 dan OS: 21

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

6/12/2021 11.00 S:
- Pasien mengatakan merasa cemas karena
pertama kali operasi
- Pasien bertanya kapan operasinya dimulai
- Pasien mengatakan khawatir jika setelah
oprasi tidak bisa melihat lagi

O:

- Pasien tampak tegang

- Pasien tampak gelisah
- TD :121/75 mmHg Andhia Nosa Jauharah
- Nadi: 80 x/menit
- RR : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan