ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen pembimbing:
Ns. Netty Isnawati. M.Kep

Disusun Oleh :
Pina (4338114401210030)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
TA 2021-2024
Jl Pangkal Perjuangan KM I By Pass Karawang, 41316
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
STIKes HORIZON KARAWANG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Pasien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : SD sederajat
Pekerjaan : Petani
Tgl Masuk RS : 30 Mei 2022
No. Register : 00545408
Diagnosa Medis : Silikonoma penis
Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2022

2. Penanggung Jawab
Nama Ibu : Ny.Y
Pendidikan terakhir : SD sederajat
Alamat Rumah : Dusun Tanjungsari

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Wajah klien tampak lemas, klien mengatakan nyeri pada bagian genetalia pasca
operasi pemasangan silikonoma penis klien mengeluh aktivitas terbatas dan klien
mengatakan susah untuk tidur.
P (penyebab) = Timbul karena adanya iritasi
Q (Qualitas) = Nyeri seperti di tusuk tusuk
R (penyebaran) = Menetap di area genetalia
S (Skala) = Skala nyeri 5
T (time) = Karakteristik nyeri hilang timbul
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Masih terasa sakit seperti ditusuk-tusuk namun sakitnya tidak seperti awal sebelum
operasi.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan belum pernah memiliki riwayat penyakit dalam
b. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi pada obat maupun makanan
c. Tindakan opratif yang pernah didapat
Pasien mengatakan belum pernah menjalani oprasi sebelumnya

C. Pola Kebiasaan/ADL

Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

(sebelum sakit) (saat dirawat)
Pola Nutrisi Makan : 2x sehari 1 porsi Makan : 3x sehari 1 porsi
habis. (Nasi, lauk, sayur, tindak habis. (Nasi, lauk,
buah) sayur).
Minum : 2 liter sehari Minum : 1,5 liter sehari
Pola Eliminasi BAK : 4-5x/hari BAK : 2x/hari
BAB : 1x/hari BAB : 2x/hari
Pola Istirahat & Tidur Tidur Siang : 1 jam Tidur Siang : Pasien tidak
Tidur Malam : 5 jam tidur siang
Tidur Malam : 4 jam
Personal Hygiene Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari
Sikat Gigi : 2x/hari Sikat Gigi : 1x/hari
Cuci Rambut : 2x/minggu Cuci Rambut : 1x/minggu
Gunting Kuku :1x Gunting Kuku : 1x
seminggu seminggu
Ganti Baju : 2x/hari Ganti Baju : 1x/hari
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular atau
keturunan (Seperti diabetes, hipertensi, asma, TB paru dan hepatitis).

E. Riwayat Tumbuh Kembang (tugas perkembangan sesuai usia pasien)

Pasien masuk usia dewasa, sebelum sakit pasien melakukan aktivitasnya dengan baik,
tetapi semenjak sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya dengan baik.

F. Riwayat Psikososial Spiritual

Di rumah pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu di masjid, dan saat di RS pasien
hanya berdo'a saja. Di rumah klien sering melakukan kegiatan bakti sosial dan
berkomunikasi dengan baik. Tetapi pada saat di rumah sakit klien jarang melakukan
komunikasi dengan klien yang lainnya

G. Riwayat Seksualitas (gender role and identity role)

Klien berperan sebagai seorang laki-laki dan menggunakan pakaian sesuai dengan
jenis kelaminnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmentis (sadar penuh)
b. Penampilan : pasien terlihat lesuh, lemas dan meringis kesakitan
c. TTV : TD : 110/75 mmHg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 78 x/menit
RR : 19 x/menit
d. BB : 65 kg
e. TB :175 cm

2. Integumen
a. Kulit
Inpeksi: Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit kurang
elastic, tidak tampak edema.
 Palpasi: turgor kulit kurang elastis.
b. Rambut & kuku
Rambut klien tampak beruban, tidak berketombe, rambut sebahu. Kuku
tampak bersih dan tidak panjang

c. Pola Kebersihan (Hygiene)

Saat di rumah: klien mengatakan mandi dua kali sehari. Saat di rumah
sakit: klien mengatakan belum mandi karena merasa tidak enak badan.

3. Kepala dan Leher

Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan , tidak ada lesi, warna
rambut hitam legam, dan rambut tidak rontok.
Leher : warna kulit leher sama dengan warna kulit sekitar, tidak ada kaku
pada leher, tidak terdapat kelenjar thyroid ataupun tumor.

4. Mata
Inspeksi : posisi mata simetris, tidak ada kelainan bentuk, keadaan penglihatan
normal, warna pupil hitam, warna iris hitam, reaksi pupil saat ada cahaya miosis
(mengecil saat ada cahaya), dan konjungtiva anemis.

5. Telinga
Inspeksi : bentuk daun telinga normal, posisi simetris, canalis bersih, tidak ada
tinnitus, dan pendengaran normal.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat pembengkakan pada
tulang mastoid.

6. Hidung
Inspeksi : Keadaan hidung bersih, tidak terdapat polip atau sinusitis, tidak ada
epistakis (mimisan), dan penciuman normal.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

7. Mulut
Mulut dan Kerongkongan
 Inspeksi : mulut simetris, bibir berwarna akecoklata, ada caries gigi, gigi sehat
berwarna agak kuning, gusi berwarna pink tidak ada edema, tidak ada sariawan,
lidah simetris.
Palpasi : tidak terdapat pembesaran limfe, tidak terasa nyeri.

8. Thorax
Dada, Thorax, dan paru-paru
Inpeksi : klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, bentuk dada Barrel
chest, tidak terdapat lesi, kulit bewarna sawo matang.
Palpasi : Tidak ada nyari tekan dan tidak ada massa
Perkusi : bunyi paru sonor
Aulkutasi: pernapasan pasien hiperventilasi

9. Jantung
a. Jantung
Inpeksi : Tidak ada pitting udem, tidak adanya massa, dan tidak ada
tanda-tanda pembesaran jantung.
Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
distensi.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Irama detak jantung normal.
b. Capillary Refill Time (CRT)
Kembali dalam waktu kurang dari 3 detik.

10. Abdomen
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak terlihat asites, tidak ada lesi,
abdomen simetris, terdapat jaringan parut bekas oprasi.
Auskultasi : Bising usus normal (15 x / menit). Tidak ada bunyi bruit pada ginjal.
Palpasi : Ekspansi paru kanan dan kiri sama. Tidak terdapat nyeri tekan di
hepar, lambung, ginjal, dan kantung kemih. Tidak terdapat asites di rongga perut.
Perkusi : Suara jantung: dullnes, kantung kemih: timpani, nepar: dullnes,
lambung : timpani, paru: resonan.

11. Ekstremitas
a. Atas : warnanya sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan
parut dan terpasang infus
Kekuatan Otot :
 5 5
5 5
Keterangan:
0 : otot tidak mampu bergerak.
1 : tampak sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : mampu menahan gravitasi, tapi jika disentuh akan jatuh.
3 : mampu menahan tegak, sedikit didorong, tetapi tidak mampu melawan tahanan
4 : kekuatan kurang.
5 : kekuatan utuh
b. Bawah : warnanya sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut

12. Genitalia
Anus : Klien mengatakan tidak sakit saat BAB.
Genitalia : Tidak terpasang kateter.

13. Refleks :
a. Fisiologis
- Biceps : Normal
- Brachioradialis : Normal
- Achilles : Normal
- Triceps : Normal
- Patela : Normal
- Plantar : Normal
b. Patologis
- Babinsky : Normal
- Chadock : Normal
- Oppenheim : Normal
- Gordon : Normal

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
- Hemoglobin 12,6 g/dl
- Eritrosit 4,28 x10^6/uL
- Leukosit 6,85 x10^3/uL
- Trombosit 246 x^3/uL
 - Henatokrit 38,9%
- Basofil 0%
- Eosinofil 3%
- Neutrofil 72%
- Limposit 16%
- Monosit 10%
- MCV 91 fL
- MCH 29 pg
- MCHC 32 g/dL
- RDW CV 14,2 %

2. Rontgent :-
3. Lainnya : Hasil PA : Peradangan granulomatosa benda asing mengarah
pada silikonoma

J. Riwayat Pengobatan
1. Obat : Antrain, Ceftriaxone, Asam Traneksamat
2. Infus : Roger Laktat (RL)

I. Analisa Data
Analisa data hasil Pengkajian pada Tn. H (31 tahun) di Ruang Telukjambe
RSUD Karawang

Data Penyebab Masalah

Data Subyektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri (D.0077)
pada bagian genetalia
pasca operasi Prosedur Operasi

P = timbul karena adanya

iritasi
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = menetap di area
genetalia
 S=5
T = karakteristik nyeri hilang
timbul

Data Obyektif
- TD : 190/90 mmHg
- Suhu : 37 C
- Nadi: 120x/mt
- RR : 40 x/mt
Data Subyektif : Kehilangan cairan Hipovolemia
Pasien mengakatan lemas aktif (D.0003)

Data Obyektif :
Kekurangan cairan elektrolit
Data Subyektif : - Restraint fisik Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan susah - Hambatan (D.0055)
untuk tidur lingkungan

Data Obyektif :
Pasien terlihat lemas,
kantung mata pasien tampak
hitam

II. PERENCANAAN
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2) Hipovolemia b.d Kehilangan cairan aktif
3) gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan
 b. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan pada Tn. H (31 tahun) di Ruang RSUD
Karawang

Tangga Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

l Keperawatan
31 Mei Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Nyeri Observasi
2022 Agen dilakukan 1. Dengan
pencedera tindakan Observasi mengidentifika si
fisik keperawatan 1. Identifikasi dapat membantu
1x24 jam perawat untuk
lokasi,
nyeri akut berfokus pada
hilang atau karakteristrik, penyebab nyeri dan
berkurang durasi, manajemennya
dengan frekuensi, 2. Engan mengetahui
kriteria hasil: kualitas, skala nyeri klien
- Keluhan intensitas nyeri dapat membantu
nyeri 2. Identifikasi perawat untuk
menurun : 5 mengetahui tingkat
skala nyeri
- Keluhan nyeri klien
meringis 3. Identifikasi 3. Dengan
menurun : 5 respons nyeri mengidentifikasi
non verbal respon nyeri non
4. Identifikasi verbal klien dapat
faktor yang mengetahui seberapa
memperberat kuat nyeri yang
dirasakan oleh klien
dan 4. Untuk mengetahui
memperingan apa saja yang
nyeri memperburuk dan
5. Identifikasi memperingan
pengetahuan dan keadaan nyerinya
keyakinan 5. Mengidentifikasika
n karakteristik skala
tentang nyeri
nyeri dan ketidak
6. Identifikasi nyamanan pada
pengaruh pasien
budaya terhadap 6. Untuk mengetahui
respon nyeri apa yang
7. Identifikasi mempengaruhi
pengaruh nyeri terhadap respon
nyeri pada pasien
pada kualitas
7. Untuk mengetahui
hidup seberapa
8. Monitor berpengaruhnya
keberhasilan tigkat nyeri pada
terapi kualitas hidup
komplementer 8. Untuk mengetahui
perkembangan terapi
 yang sudah yang sudah
diberikan diberikan
9. Monitor efek 9. Untuk membantu
mengurangi
samping
komplikasi
penggunaan
analgetik Terapeutik
1. Untuk mengurangi
Terapeutik rasa nyeri yang
1. Berikan teknik dirasakan pasien
nonfarmakologis 2. Untuk mengurangi
untuk rasa nyeri yang
dirasakan pasien dan
mengurangi rasa
memberikan
nyeri (mis. kenyamanan.
TENS, hipnosis, 3. Untuk mengurangi
akupresur, terapi rasa nyeri yang
musik, dirasakan pasien
biofeedback,
Edukasi
terapi pijat,
1. Untuk memberikan
aromaterapi, pemahaman agar
teknik imajinasi pasien tidak gelisah
terbimbing, 2. Untuk mengontrol
kompres mengatasi nyeri
hangat/dingin, Ketika nyeri muncul
terapi bermain) 3. Penggunaan
analgetik yang tepat
2. Kontrol
dapat mengurangi
lingkungan yang rasa nyeri
memperberat 4. Untuk menghindari
rasa nyeri (mis. peningkatan nyeri
suhu ruangan,
pencahayaan, Kolaborasi
1. Untuk membantu
kebisingan)
mengurangi nyeri
3. Fasilitasi sehingga
Istirahat dan meningkatkan
tidur kenyamanan

Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
31 Mei Hipovolemia Setelah Manajemen cairan Obervasi
2022 b.d dilakukan 1. Memantau proses di
Kehilangan tindakan mana ion dikelilingi
cairan aktif keperawatan Observasi oleh molekul-
dua kali 24 1. Monitor status molekul air yang
jam hidrasi (mis. tersusun dalam
keseimbanga frekuensi nadi, keadaan tertentu,
n cairan kekuatan nadi, mulai dari
meningkat akral, pengisian pengecekan nadi dan
dengan kapiler, lain lain
kriteria hasil : kelembapan 2. Menganalisis
- Perasaan mukosa, turgor perbandingan berat
lemah kulit, tekanan badan sebelum
membaik: 5 darah) dilakukan tindakan
- Keluhan manajemen cairan
haus 2. Monitor berat dan setelah
membaik : 5 badan harian dilakukan tindakan
3. Monitor berat manajemwn cairan
badan sebelum 3. Melihat hasil
dan sesudah perkembangan
dialisis dengan cara
4. Monitor hasil memantau hasil
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
(mis. Terapeutik
hematokrit, Na, 1. Agar mencegah
K, Cl, berat terjadinya
jenis urine, komplikasi dan
BUN) Monitor tercapainya
status pemenuhan
hemodinamik kebutuhan sel dan
(mis, MAP, jaringan
CVP, PAP, 2. Untuk melancarakan
PCWP jika aliran darah
 tersedia) 3. Untuk menggati
kekurangan cairan
Terapeutik atau elektrolit dalam
1. Catat intake- tubuh
output dan
hitung balans Kolaborasi
cairan 24 jam 1. Untuk membuang
2. Berikan asupan kelebihan garam dan
cairan, sesuai air dalam tubuh
kebutuhan
3. Berikan cairan
intravena, jika
perlu

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu

31 Mei Gangguan setelah Gangguan pola tidur Observasi

2022 pola tidur dilakukan 1. Untuk mengetahui
tindakan apakah pasien siap
keperawatan Observasi menerima informasi
satu kali 24
jam pola tidur 1. Identifikasi Terapeutik
membaik kesiapan dan 1. Agar dapat
dengan kemampuan memberikan materi
kriteria hasil: menerima kepada pasien
-Keluhan sulit informasi
tidur menurun Edukasi
:5 Terapeutik 1. Agar pasien mau
mengikuti anjuran
1. Sediakan materi perawat
dan media
pengaturan
aktivitas dan
istirahat
2. Jadwalkan
pemberian
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakan

Edukasi
1. Jelaskan
pentingnya
melakukan
aktivitas fisik

2. Anjurkan
menyusun
 jadwal aktivitas
dan istirahat

3. Anjurkan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
kemampuan

I. PELAKSANAAN
Catatan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan pada Tn. H (31 tahun)
di Ruang Telukjambe RSUD Karawang

Hari/Tangal Waktu No. Tindakan Keperawatan Paraf

DX
Senin, 01 08.00 I Mengobservasi TTV
Juni 2022
Respon :
TD : 190/90 mmHg PINA

Suhu : 37˚C
Nadi : 120x/menit
RR : 40x/menit
Senin, 01 08.30 Melakukan tindakan pemberian
Juni 2022 II cairan infus berupa RL
PINA
Respon :
Pasien bersedia dilakukan tindakan
pemberian cairan infus
Senin, 01 09.00 III Menjelaskan pentingnya tidur cukup
Juni 2022 selama sakit dan menganjurkan pasir
untuk menepati waktu tidur
Respon : PINA

Pasien mendengarkan arahan dari

perawat
 I. EVALUASI
Catatan Perkembangan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan pada Tn. H (31
tahun) di Ruang Telukjambe RSUD Karawang

Tanggal/Waktu No. DX Catatan Perkembangan Paraf

(SOAP)
03 Juni 2022 I S : Pasien mengakatan nyeri dibagian
10.00 WIB genetalia berkurang
O : Pasien tidak meringis kesakitan PINA

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
03 Juni 2022 II S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas
10.30 WIB lagi
O : Pasien terlihat segar PINA

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
03 Juni 2022 III S : Pasien mengatakan pola tidurnya
10.50 WIB sudah kembali normal
O : Pasien terlihat nyaman saat tidur PINA

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan