Disusunoleh :
ANDHI RIYANTO
NIM SN 181012
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat :Godang Kalang Rt 003001
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : petani
2. Identias Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Godang Kalang Rt 003001
Hubungan Dengan Klien: Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan ada benjolan di leher.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keluhan nyeri telan karena bengkak pada rahang,
sudah dirasakan mulai 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien
mengatakan bengkak awalnya kecil berupa benjolan kecil pada rahang
kanan, lalu membesar dan meluas hingga sisi kanan. Berwarna
kemerahan. Klien hanya bisa minum air, tidak bisa makan. Klien
mengatakan juga sudah memriksakan di dokter umum, tapi tidak
membaik juga akhirnya klien memuruskan memeriksakan di RSUD
Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen, langgsung di bawa igd, di IGD klien
terpasang infus RL 20 Tpm, inj. Keterolac dan beberapa jam kemudian
klien di bawa ke ruang teratai untuk terapi lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwyat penyakit hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menurun / penyakit menular.
GENOGRAM
Keterangan :
4. Eliminasi Bowel
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit BAB biasa
konsistensi lembek, frekuensi sehari sakali. Saat ini pasien
mengatakan belum BAB sejak masuk RS pasien tidak pernah
menggunakan obat pencahar.
5. Eliminasi Bladder
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam berkemih,
frekuensi BAK sebanyak 3 kali sehari, pasien tidak punya riwayat
penyakit yang berhubungan dengan berkemih, pasien terpasang DC.
6. Aktivitas dan Latihan
Pasien bekerja sebagai petani, pasien jarang berolahraga, pasien
mengatakan olah raganya adalah bekerja pasien tidak menggunakan
alat bantu dalam beraktivitas, pasien dapat melakukan aktivitas
ambulasi secara mandiri
7. Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat
dikarenakan nyeri pada leher.
8. Kenyamanan dan Nyeri
Pasien mengatakan merasakan nyeri di bagian leher.
P : nyeri terasa bila beraktivitas.
Q : Nyeri seperti tertusuk jarum
R : Leher
S : Skala nyeri 7
T : Terus menerus
9. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan sensori. Pasien mengatakan
bahwa penyakitnya pasti akan sembuh jadi pasien berusaha untuk
mendapatkan pengobatan. Pasien selalu memeriksakan sakitnya ke
puskesmas
10. Komunikasi
Pasien selalu berhubungan baik dengan semua keluarga baik
keluarga inti maupun keluarga jauh. Pasien biasa menceritakan
masalah dan kebutuhannya kepada suaminya, pasien juga sering
bertukar pendapat dgn suaminya dalam segala hal.
11. Aspek Spiritual dan Sosial
Pasien beragama Islam, pasien menjalankan kewajibannya sesuai
ajaran agama, pasien juga mengikuti acara pengajian dilingkungan
rumahnya. Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien
agar segera sembuh.
12. Kebutuhan Rekreasi
Pasien mengatakan jarang berekreasi, biasanya waktu libur
dihabiskan di rumah bersama keluarga
h. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan / kiri : 3 dan 3
b) ROM kanan dan kiri : cukup
c) Perubahan bentuk tulang : Normal.
d) Pergerakan sendi bahu : Normal.
e) Perabaan akral : Hangat.
f) Pitting edema : Tidak ada.
g) Terpasang infus : Terpasang infus
pada tangan kiri
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan / kiri : kiri 3 kanan 3
b) ROM kanan dan kiri : cukup
c) Perubahan bentuk tulang : Normal
d) Pergerakan sendi bahu : Normal.
e) Perabaan akral : Hangat.
f) Pitting edema : Tidak ada.
i. Integumen
1) Kulit : Turgor kulit cukup warna sawo matang,
2) Kuku : kuku bersih tidak panjang, tidak terlihat syanosis.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 24 oktober 2018
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Hematologi
Hemoglobin 11.44 g/dl 12.2-
18.1
Eritrosit 3.82 Juta/ul 4.04-
6.13
Hematokrit 32 .0 % 37.7-
53.7
Kimia Klinik
Glukosa Darah sewaktu 309 Mg/dl <200
IMUNOSEROLOGI
Test vct Antibodi
Reagen RDT
Reagen I Non reaktif
Hasil Akhir Non reaktif Non Reaktif
Hepatitis Marker
Hbsag Non reaktif
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggan Pemeriksaaan 26 oktober 2017
Jenis pemeriksaan Hasil pemerikasaan
Panotamic Belum dapat dilakukan, karena dagu
pasien bengkak sehingga tidak dapat di
posisikan.
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 405xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Abses Submaandibula
No Hari / Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tanggal /
Jam
1 23 Ds : klien mengatakan Nyeri akut Agen injuri Nyeri akut
oktober nyeri di bagian fisik berhubungan
2018 leher. dengan agen
P : nyeri terasa bila injuri fisik
beraktivitas.
Q : Nyeri seperti
tertusuk jaarum
R : Leher
S : Skala nyeri 7
T : Terus menerus
Do : klien tampak
meringis
kesakitan, klien
tampak lemah.
2 24 Ds : Keluarga pasien Intoleran Tirah baring Intoleran
oktober mengatakan belum Aktivitas Aktivitas
2017 bisa bergerak berhubungan
kesamping kanan dengan Tirah
dan kiri Baring
Do : Pasien aktivitas
sebatas diatas
tempat tidur.
Kegiatan aktivitas
makan, mandi,
toileting score 3.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring