LAPORAN PENDAHULUAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI ISLAM METRO KOTA METRO

Di susun dalam rangka kerja industri

DISUSUN OLEH :
NAMA : AYU FARMIDA HUSADA
NISN : 0019382474

SMK TRI BHAKTI AL HUSNA

JLN. RAYA WAY BUNGUR DESA TANJUNG KESUMA
KECAMATAN PURBOLINGGO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018
LAPORAN PENDAHULUAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI ISLAM METRO KOTA METRO

DISUSUN OLEH :
NAMA : AYU FARMIDA HUSADA
NISN : 0019382474

SMK TRI BHAKTI AL HUSNA

JLN. RAYA WAY BUNGUR DESA TANJUNG KESUMA
KECAMATAN PURBOLINGGO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M
DENGAN ASMA BRONCHIAL DI RUANGAN PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ISLAM METRO KOTA METRO
TAHUN 2018

Ruangan : Ruang Penyakit Dalam

No RM : 056004
Tanggal Pengkajin : 07 Agustus 2018
Pukul : 07:00 WIB

A. DAFTAR DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
 Nama : Ny. M
 Umur : 64 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Suku : Jawa
 Bahasa Yang Digunakan : Jawa
 Alamat Rumah : Yoso Dadi. Metro
 Sumber Biaya : BPJS
 Tanggal Masuk RS : 06 Agustus 2018
 Diagnosa Medis : Asma Bronchial

b. Sumber Informasi
 Nama : Nn. D
 Umur : 23 tahun
 Hubungan dengan klien : Anak
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat Rumah : Yoso Dadi, Metro
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Klinik
Klien datang ke RS diantar oleh keluarganya, pada
tanggal 06 Agustus 2018. Pukul 15:30 WIB dengan
keluhan sesak nafas, mual, muntah lebih dari 2x dalam
sehari, lemas, batuk dirasakan sejak kemarin.
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
1) Keluhan Utama : Sesak Nafas
Klien mengeluhkan sesak, klien mengatakan
sesak bertambah jika kelelahan, terkena udara
dingin, atau terkena debu, sesak berkurang saat
istirahat atau di uap, klien mengatakan sesak
seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan
sesak didada dengan RR 26x/menit, klien
mengatakan sesak sejak kemarin.
2) Keluhan Penyerta :
Klien mengatakan batuk, klien mengatakan
mual, klien mengatakan muntah, klien
mengatakan lemas.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami kasus
atau penyakit yang serius hingga dirawat sampai
beberapa hari.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga ada
yang pernah mengalami sakit asma dari ayah dan juga
tidak ada yang pernah memiliki penyakit menular
seperti TBC ataupun HIV.

3. Pengetahuan Pasien dan Keluarga

Keluarga dan pasien sudah mengetahui penyakit yang
diderita klien yaitu asma bronchial

4. Pola Kebiasaan Sehari – hari dan Saat Sakit

a) Pola Nutrisi dan Cairan
 Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan makan 3 Klien mengatakan makan
kali sehari dengan porsi tetap 3 kali sehari namun
yang cukup dan dihabiskan dengan porsi ½ saja
klien.
  Pola Cairan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan minum Klien mengatakan minum 4
8 gelas sehari gelas per hari

b) Pola Eliminasi
 BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan BAK 3 Klien mengatakan BAK tetap
kali sehari biasa 5 – 4 kali sehari

 BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan BAB 2 Klien mengatakan BAB hanya
kali sehari, sekali sehari,

c) Personal Hygine
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mandi 2 kali sehari, Klien mandi hanya dilap air
keramas 2 kali sehari pada hangat dan hanya
saat mandi dan menggosok menggosok gigi pada pagi
gigi setiap mandi pagi hari.
maupun sore

d) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 7 – Klien tidur kurang lebih 5
8 jam sehari jam dan susah tidur karena
sesak

e) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien melakukan aktivitas Klien hanya menghabiskan
seperti biasa. waktu di tempat tidur
 f) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mengatakan kurang Klien makan teratur dan
menjaga kebersihan mengikuti saran dari dokter
lingkungan dan perawat.

5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Composmetis.
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 82 x/menit.
 Suhu : 36,8 C
 RR : 26 x/menit.
 TB : 153 cm.
 BB : 52 kg.
b. Pemeriksaan Fisik Head To-Toe
 Kulit : warna kulit sawo matan, tidak
ada luka, kulit terasa kasar dibagian telapak
tangan dan kaki.
 Kepala : bentuk oval, tidak ada
benjolan.
 Rambut : rambut bersih, warna hitam,
rambut sedikit keriting
 Wajah : bentuk oval, tidak ada jerawat,
tidak ada luka.
 Mata : cekung, reflek pupil normal,
simetris kanan kiri, reflek kedip normal
 Telinga : bersih, tidak ada luka maupun
serumen, simetris, fungsi pendengaran normal.
 Hidung : tidak ada polip, bersih,
terdapat banyak rambut.
 Mulut : tidak ada sariawan, bibir
pucat, kering
 Gigi : gigi bersih, ada gigi berlubang.
 Lidah : bersih, tidak ada sariawan,
warna merah muda, reflek pengecap masih
terasa.
 Tenggorokan : tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening.
 Leher : tidak ada benjolan, reflek
menelan ada.
  Dada : simetris kanan kiri,
hipersonor, tidak ada nyeri tekan, suara nafas
wheezing
 Abdomen : bentuk simetris, tidak ada
luka, terdapat nyeri tekan pada ulu hati, suara
dalness, suara bising usus 12x/menit dan
peristlatik usus 20x/menit.
 Genetalia : tidak ada lesi, tidak ada nyeri
saat ditekan dan bersih.
 Ekstremitas : fungsi gerak ekstremitas atas
normal, tangan kanan terpasang infus dan
terpasangan O2 3lpm , ekstremitas bawah
normal.

6. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 06 Agustus 2018
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
1. Leukosit 14.500 /ul 5.000 –
10.000 /ul
2. Hb 14,4 mg/ul 12 – 16 mg/ul
3. Trombosit 301.000/ul 150rb – 450
rb/ul
4. Eritrosit 4,93 jt/ul 3,4 – 4,5 jt/ul
5. Hematokrit 42,8 % 40 – 45 %
6. MCV 86,7 fl 80 – 92 fl
7. MCH 29,1 27 – 31 pg
8. MCHC 32,5 32 – 36 g/dl
9. RDW 12,1 12,9 – 15,25
10. MPV 8,0 7,28 – 9,03

7. Penatalaksanaan
a) Program Pengobatan
NO OBAT TERAPI DOSIS
1. Cefotaxime IV 2 x / gr
2. Ambroxol Oral 3 x 30 mg
3. Teofiun Oral 2 x 30 mg
4. Ventolin Inhalasi 2,5 mg/12 jam
5. Flexotid Inhalasi

b) Penatalaksanaan Keperawatan
 Monitor Tanda-Tanda Vital.
  Beri O2 sesuai indikasi.
 Beri posisi semi fouler.
 Mengkaji frekuensi pernafasan.
 Mengajarkan batuk efektif.
 Mengkaji kekuatan otot
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
 Bantu aktifitas klien.
 Menganjurkan istirahat yang cukup.
 Menganjurkan pasien untuk hidup bersih.
 Mengkolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian obat.

B. DATA FOKUS

a) Data Subjektif
1. Klien mengatakan dadanya sesak.
2. Klien mengatakan lemas.
3. Klien mengatakan tidak nafsu makan.
4. Klien mengatakan mual.
5. Klien mengatakan muntah – muntah.
6. Klien mengatakan tidak mandi saat sakit.

b) Data Objektif
1. Klien terlihat sesak RR 26x/menit.
2. Klien terpasang O2.
3. Klien tampak lesu.
4. Kekuatan otot 2.
5. Klien muntah 2x sehari.
6. Klien makan 3x sehari dengan ½ porsi.

C. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Klien mengatakan Bersihan jalan nafas Produksi sekret
dadanya sesak. tidak efektif.

Do : - klien terlihat sesak

RR 26x/menit
-Klien terpasanga O2
2. Ds : Klien mengatakan Intoleransi Aktifitas Gangguan suplai
lemas. 02

Do : - klien tampak lesu

-Kekuatan otot 2
 3. Ds : Klien mengatakan Nutrisi kurang dari Anoreksia
tidak nafsu makan. kebutuhan.

Do : Makan 3 kali sehari

dengan porsi ½ dan
klien muntah 2 x sehari

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Produksi sekret
2. Intoleransi aktifitas b.d Gangguan suplai O2
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Anoreksia

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria
1. 06 Bersihan jalan Setelah 1. Auskultasi 1. Mengethui
Agustus nafas tidak efektif diberikan bunyi nafas adanya bunyi
2018 b.d produksi asuhan wheezing
secret ditandai keperawatan 2. Mengkaji 2. Mengetahui
dengan: 3x24 jam sesak frekuensi frekuensi
hilang dengan pernafasan pernafasan
Ds : Klien kriteria:
mengatakan 3. Berikan 3.Dapat
dadanya sesak. -Sesak nafas posisi semi mengurangi
hilang fouler sesak
Do : -RR 21/menit
-Klien terlihat 4. Mengajarkan 4.Untuk
sesak dengan RR batuk efektif mengeluarkan
26/menit sputum
-Klien terpasang 5. Kolaborsikan
oksigen dgn dokter dlm 5.Untuk
pembrian obat menurunkn
demam dari
pemberian
obat
2. 06 Intoleransi Setelah diberi 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
Agustus Aktifitas b.d asuhan kondisi pasien
2018 Gangguan suplai keperawatan 2. Kaji kekuatan 2. Mengetahui
O2 ditandai 3x24 jam , klien otot kekuatan otot
dengan : dapat aktifitas
dengan kriteria : 3.Anjurkan 3.Untuk
Ds : Klien makan sedikit menambah
mengatakan -Lemas tp sring tenaga
lemas berkurang
-Kekuatan otot 5 4. Bantu 4. Agar klien
Do : aktifitas klien tidak
-Klien tampak kelelahan.
lesu 5.Anjurkan
-Kekuatan otot 2 untuk istirahat 5. Untuk
yg cukup memulihkan
kkuatan tbh

3. 06 Nutrisi kurang Setelah 1. Monitor TTV 1. Mengtahui

Agustus dari kebutuhan diberikan kondisi psien.
2018 b.d Anoreksia asuhan 2. Anjurkan 2. Untuk
ditandai dengan : keperawatan makan sedikit menambah
3x24 jam, nutrisi tapi sering tenaga/nutrisi
Ds : Klien terpenuhi dgn
mengeluhkan kriterian : 3.Kaji aktifitas 3.Mengetahui
tidak nafsu bunyi usus bunyi usus
makan -Nafsu makan
meningkat 4.Anjurkan 4. Untuk
Do : -Makan mengkonsumsi memenuhi
-Makan 3 x sehari dihabiskan buah buahan kebthan nutrisi
dengan ½ porsi
-Klien muntah 2x 5. Kolbrsikan 5.Untuk
sehari dgn dokter dlm pemberian
pmberian obat obat.

F. CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama Klien : Ny. M
 Dx. Medis : Asma Bronchial
 Ruangan : Ruang Penyakit Dalam
 No. RM : 056004
No Tanggal Dx. Implementasi Paraf Evaluasi ( SOAP )
/ Hari Kep
1. Senin / 1 1. Auskultasi bunyi usus S : Klien mengatakan masih
06 sesak
Agustus 2. Mengkaji frekuensi O : RR 26/menit
2018 pernafasan A : Bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
3. Memberikan posisi P : Lanjutkan intervensi :
semi fouler 1. Auskultasi bunyi usus
2. Kaji frekuensi
4. Mengajarkan batuk pernafasan
efektif 3. Berikan posisi semi
fouler
5. Mengkolaborasikan 4. Ajarkan batuk efektif
dengan dokter dalam 5. Kolaborasikan dengan
pemberian obat dokter dalam pemberian
obat

Senin / 2 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan masih

06 lemas
Agusutus 2. Mengkaji kekuatan O:
2018 otot -Klien tampk lesu
-Kekuatan otot 2
3. Menganjurkan makan A : Intoleransi aktifitas belum
sedikit tapi sering teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
4. Membantu aktifitas 1. Monitor TTV
klien 2. Kaji kekuatan otot
3. Anjurkan makan sedikt
5. Menganjurkan tp sering
istirahat yg cukup 4. Bantu aktifitas klien
5. Anjurkan istirahat yg
cukup

Senin / 3 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan masih

06 tidak nafsu makan
Agustus 2. Menganjurkan makan O : Makan belom dihabiskan
2018 sedikit namun sering A : Nutrisi kurang dari
kebutuhn belum teratasi.
3. Mengkaji aktifitas P : Lanjutkan intervensi
bunyi usus 1. Monitor TTV.
2. Anjurkan makan sedikit
4. Anjurkan tp sering
mengonsumsi buah- 3. Kaji aktifitas bunyi usus
buahan 4. Kolaborasikan dengn
dokter dalam pemberian
5. Mengkolaborasikan obat – obatan
dengan dokter dalam
pemberian obat
2. Selasa / 1 1. Auskultasi bunyi usus S : Klien mengatakan sesak
07 berkurang
Agustus 2. Mengkaji frekuensi O : RR 25/menit
2018 pernafasan A : Bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
3. Memberikan posisi P : Lanjutkan intervensi :
semi fouler 1. Kaji frekuensi
pernafasan
4. Mengajarkan batuk 2. Berikan posisi semi
efektif fouler
3. Ajarkan batuk efektif
5. Mengkolaborasikan 4. Kolaborasikan
dengan dokter dalam dengan dokter dalam
pemberian obat pemberian obat

Selasa / 2 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan lemas

07 berkurang
Agustus 2. Mengkaji kekuatan O : Kekuatan otot 4
2018 otot A : Intoleransi aktifitas teratasi
sebagian
3. Menganjurkan makan P : Lanjutkan intervensi :
sedikit tapi sering 1. Monitor TTV
2. Kaji kekuatan otot
4. Membantu aktifitas 3. Anjurkan makan
klien sedikt tp sering
4. Anjurkan istirahat yg
5. Menganjurkan cukup
istirahat yg cukup
Selasa / 3 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan nafsu
07 makan bertambah
Agustus 2. Menganjurkan makan O : Makan 3x sehari dengan ¼
2018 sedikit namun sering porsi
A : Nutrisi kurang dari
3. Mengkaji aktifitas kebutuhn teratasi sebagian
bunyi usus P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV.
4. Anjurkan 2. Anjurkan makan
mengonsumsi buah- sedikit tp sering
buahan 3. Kolaborasikan dengn
dokter dalam
5. Mengkolaborasikan pemberian obat –
dengan dokter dalam obatan
pemberian obat
3. Rabu / 1 1. Mengkaji frekuensi S : Klien mengatakan sesak
08 pernafasan sudah tidak dirasakan
Agustus O : RR 23/menit
2018 2. Memberikan posisi A : Bersihan jalan nafas tidak
semi fouler efektif sudah teratasi.
P : Hentikan intervensi. Pasien
3. Mengajarkan batuk diperbolehkan pulang.
efektif

4. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat

Rabu / 2 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan sudah

08 tidk lemas
Agustus 2. Mengkaji kekuatan O : Kekuatan otot 5
2018 otot A : Intoleransi aktifitas sudah
teratasi
3. Menganjurkan makan P : Hentikan intervensi. Pasien
sedikit tapi sering diperbolehkan pulang

4. Menganjurkan
istirahat yg cukup
Rabu / 3 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan sudah
08 nafsu makan
Agustus 2. Menganjurkan makan O : Makan 3x sehari dengan
2018 sedikit namun sering porsi normalnya
A : Nutrisi kurang dari
3. Mengkolaborasikan kebutuhn sudah teratasi.
dengan dokter dalam P : Hentikan intervensi. Pasien
pemberian obat diperbolehkan pulang