PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TANJUNG KESUMA

KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : 470/..../2012/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Kesuma Kecamatan
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur menerangkan bahwa :
Nama : DEWI OKTAVIANI MUKTI
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Kesuma, 31 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Sekolah : UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Kelas : Semester 4
Alamat Rumah : Rt 06 Rw 10 Dusun III Desa Tanjung Kesuma Kecamatan
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur

Nama Orang Tua/wali:

a. Ayah : SAMUKTI
b. Ibu : SUYASMI
Alamat Orang Tua : Rt 06 Rw 10 Dusun III Desa Tanjung Kesuma Kecamatan
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur

Pekerjaan Orang Tua/wali : Wiraswasta

Penghasilan Orang Tua : Rp500.000
Jumlah Tanggungan :
a. Anak : 1(satu)
b. Famili :-

Orang tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Desa Tanjung Kesuma dan
sepengetahuan atau pengamatan kami, orang atau keluarga tersebut termasuk keluarga yang tidak
mampu.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan
agar menjadi maklum serta sebagai bahan sebagaimana mestinya.

Tanjung kesuma, 28 Juni 2021

Kepala Desa Tanjung Kesuma

SUGIANTO, HS.