SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : ..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : DESTYANA RATIH RISMA WIDYA

Tempat, Tanggal Lahir : TAMBAH DADI , 27-11-2002
Nomor Test : 4210492377
Program Studi : FARMASI
Fakultas : KEDOKTERAN

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang Data Pokok Mahasiswa Online, dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Bersedia untuk ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
pada Universitas Lampung tahun akademik 2021/2022 sebesar :

Rp. 7,500,000 / SEMESTER

Kami akan melaksanakan kewajiban pembayaran UKT tersebut setiap semester sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan Unila.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab demi masa depan pendidikan anak kami.

..................... , 15 April 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 10.000

....................... DESTYANA RATIH RISMA WIDYA