\iomor lnduk Kependudukan .

' 1807081s10(xp003
AL 61 trj4i cq-<9
Pertonnel Registrution Number

PDNCATATAN SIPIL
REGTSTR Y OFFICE
WARGA NEGARA ]NDONESIA.
NA'rroNALIru NDpiflESIA
I{UTIPAN AI(f,A KELITIIIRAII
E,XCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

B€rd6ad€n Akta Kelahiran llomor r 807{T{r71 020'1 7-9{77

By virlue d Bitth Ceiilic,ate NumbP.r

bahwa di TAUAN CARI pada tanggal L

A AELAS
lhal in on daTe THE FIFTEENTH Of
Oi$OBER lahun DUA RIBU telah lahir
&TOBER on yearTWg l,lOUSAl{D was bom

SEI-A ANDRIAN
anat< ke EI{AI, l.AXl{Il(I DARI AYAH SUXES OAI{ IBU EIYEfl
child no sDfiH so ffio FATHER SUXE I AW CT,HER ESrYfl

Kutipan ini dikeluarftan Di LA]IPUMI Tt UR

The ex@ryt is r'ssued
padE taTEgaI DT,A PULUH SATU IARET
ON dETE fHE I6/ENTY.F'RST OF HARCH
Tahun DtlA RIBU SEf,ElLAt'l EEL S
on ye TWOTHOUSAilOAflD MTYETEE U

KEPENTX'DUKAII DA PET{CATATA ]'I SIPIL

NSUR

9670t mi986031006