FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 24 November 2023

Jam masuk : 12.00

Ruang : Interna

No Register : 06.20.05

Dx.medis : Anemia

Tanggal Pengkajian : 27 November 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A Nama : Ny.B
Umur : 59 tahun Umur :54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pns Pekerjaan : Pns
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Tendeadongi Alamat : Tendeadongi
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS :
Tubuh Lemas
b. Riwayat keluhan utama :
Pada tanggal 24 november 2023 jam 12.00 pasien masuk kerumah sakit umum daerah poso
dengan keluhan tubuh terasa lemas yang di alami sejak 5 hari yang lalu, klien juga
mengeluh nyeri perut yang di rasakan tebus ke belakang nyeri yang di rasakan hilang
timbul.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan lemas dan muka pucat
d. Keluhan lain yang menyertai : nyeri pada pinggang dan sulit untuk tidur
 e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes melitus
f. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan ada dari keluarga klien
Yang memiliki riwayat penyakit hipertensi.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan jika sakit berobat di Klien mengatakan harus
pusat pelayanan terdekat. mengikuti anjuran petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 sehari Klien makan 3x1 sehari

Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan

Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada

Pola Minum Klien minum sebanyak 2-3 gelas setiap Klien minum 2-3 gelas/hari
hari
Jumlah Cairan/hari 600 ml/hari ± 600 ml/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan malam Selama sakit tidak dapat dinilai

Siang hari 6 sampai 7 jam dan merasa tidur terganggu.

Malam

Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 kali Selama dirawat belum pernah

Mandi sehari, klien mencuci rambut 1x setiap 2- mandi, klien hanya dilap oleh
3 hari, klien putung kuku seminggu sekali keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut

Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar, 1 kali/hari Warna kuning Klien belum BAB selama dirawat
Warna kecoklatan, feces padat
 Konsistensisi

BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada gangguan, BAK 4-6 BAK tidak ada gangguan mandi,
Warna kali/hari, Warna urine kuning jernih ± frekuensi 2-3 kali/hari, warna urine
Jumlah urine 600-1000cc per hari kuning jernih, jumlah urine ± 1000-
1300cc/hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang bapak rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga tangga yang bekerja sebagaian pns tidur
dan sehari-hari beraktivitas untuk kerja.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalalah Reaksi saat interaksi dengan Klien

(konsep diri) seorang bapak yang mempuai riwayat kooperatif.

penyakit dan klien punya semangat untuk
sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan orang Klien mengatakan interaksi
lain baik dan tidak ada masalah dengan dokter, perawat dan pasien
lain baik tidak ada masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
cemas dengan penyakit yang dialami. yang dialamami saat ini jika tidak
sembuh dengan baik
10. Pola nilai-kepercayaan Klien beribada setiap hari sabtu dan selama sakit klien berdoa sambil
spiritual minggu di gereja. berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 62 Kg
BB saat ini : 62 Kg
TB : 168 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 157/103 mmHG
Nadi : 111 x/mnt
Respirasi : 23 x/mnt
Suhu : 36,8 °C

a. Kepala dan rambut :

Inspeksi : kepala berbentuk mesoshepal, rambut hitam, tidak ada ketombe.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan pada daerah Kepala
b. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serume, tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga.
c. Mata :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva anemis.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
Inspeksi : simetris kiri dan kana, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,
lidah tampak bersih.
f. Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.vena
jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid.
Palpasi : vena jugularis teraba, tidak terdapat pembengkakan.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Inspeksi : simetris kiri dan kana pergerakan dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor/normal
Auskultasi : tidak terdengar napas tambahan pada paru kiri dan kanan.
Jantung
Inspeksi : ictus cordi tidak terlihat
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi : pekek (normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
Perkusi : tympany
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 20 x/menit
i. Genetalia :
Inspeksi : berjenis perempuan, tidak terpasang kateter.
 j. Ekstrimitas atas & bawah :
Inspeksi : terpasang cairan Rl+Tramadol 16 tpm, pada tangan sebelah kiri
Dan kanan tidak terdapat edema, pada daerah kaki kanan dan
kaki kiri tidak terdapat edema kekuatan otot baik.
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan.
k. Integumen : kulit berwarna sawo matang,tugor kulit tidak membaik.

5. Data penunjang

Tanggal : 27 November 2023

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemaglobin (HGB) 9,8 g/dl 12-16 g/dl

Eritrosi (RBC) 3.34 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul
Hematokrit (HCT) 29 % 36-47%

Leukosit (WBC) 16.8 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

Thrombosit (PLT) 276 ribu/ul 150-450 ribu/ul

b. Hasil rontgen : tidak ada pemeriksaan

c. Hasil USG : Nephrolith bilateral, Hydronephrosis sinistra, Cholelith
6. Penatalaksanaan terapi medis :

a. Infus cairan RL+ Tramadol 16 tpm

b. Injeksi cebactam 1 gr/12 jam/iv
c. Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam/iv
d. Injeksi furosemid 1 ampul/ 8 jam/iv
e. Injeksi ondansetron 1 ampul/ 8 jam/iv
f. Urdanex 2x1
g. Harnal 1x1
h. Onoiwa 3x1
i. Ketocid 3x1
j. Candesartan 1x1
 k. Cokisin 2x1
l. Atorarstatin 1x1
m. Sucralfat sirup 3x1
7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan suruh badan terasa lemas
▪ Klien mengatakan pusing
▪ Klien mengatakan nyeri pada pinggang
▪ Klien mengatakan nyeri seperti tertususk-tusuk
▪ Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada pinggang
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur

Data obyektif
▪ Jumlah HB 9.8 g/dl
▪ Tampak muka pucat
▪ Tampak lemas
▪ Tampak wajah meringis
▪ Tampak memegang pinggang yang nyeri
▪ Skala nyeri 5
▪ TTV
Td : 157/103 mmHg
N : 111 x/menit
P : 23 x/menit
S : 36,8 ºC
▪ Tampak lemas dan lesuh
▪ Klien tampak tidur siang 30 menit dan malam hari 4 sampai 5 jam
 Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS Penurunan Perfusi periifer
▪ Klien mengatakan pusing konsentrasi tidak efektif
▪ Klien mengatakan seluruh badan terasa hemaglobin
lemas
DO
▪ Jumlah HB 9.8 g/dl
▪ Klien tampak lemas
▪ Tampak muka pucat
▪ TTV
Td: 157/103 mmHg
N : 111 x/menit
P : 23 x/menit
S : 36,8 ºC
DS Agen pencedera fisik Nyeri akut
▪ Klien mengatakan nyeri pada pinggang
▪ Klien mengatakan nyeri seperti tertususk-
tusuk
DO
▪ Tampak wajah meringis
▪ Tampak memegang pinggang yang nyeri
▪ Skala nyeri 5
DS Nyeri Gangguan pola
▪ Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri tidur
pada pinggang
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur
DO
▪ Tampak lemas dan lesuh
▪ Klien tampak tidur siang 30 menit dan
malam hari 4 sampai 5 jam
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Perfusi selebra tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan sirkulasi (I.02079)
efektif berhubungan Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Periksakan sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
dengan penurunan diharapkan perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil: edema, pengisisan kapiler, warna, suhu,
konsentrasi 1. Kekuatan nadi kapiler sedang anklebrachial index)
hemaglobin 2. Warna kulit cukup meningkat 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(D.0017) 3. Kelemahan otot menurun 3. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah diarea keterbatasan perfusi
4. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
2. Nyeri akut Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
agen pencedera fisik diharapkan tingkah nyeri menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri
(D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun (skor 5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (skor 5) 3. Identifikasi factor yg memperberat dan
memperingan nyeri
 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi tarik
nafas dalam)
5. Jelakan strategi meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Gangguan pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan sealama 3 x 24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
nyeri (D.0055) di harapkan pola tidur membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
1. keluhan sulit tidur dari sedang menjadi cukup meningkat 3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
2. keluhan tidak puas tidur cukup meningkat menjadi kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
meningkat 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
 IMPLEMENTASI

Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Senin D.0027 Perawatan sirkulasi (I.02079) Jam 14.00 27/11/2023
27/11/2023 1. Memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, S: Klien mengtakan masi lemas dan pusing
Jam pengisisan kapiler, warna, suhu, anklebrachial index) O:
09.00 Hasil : ▪ Jumlah HB 9.8 g/dl
Jumlah HB 9.8 g/dl ▪ Tampak muka pucat
09.05 2. mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi ▪ Tampak lemas
Hasil : ▪ Ttv
klien memiliki riwayat hipertensi. Td:157/103 mmHg
09.10 3. menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah N: 111 x/menit
diarea keterbatasan perfusi P: 23 x/menit
Hasil: S: 36,8 ºC
klien hanya terpasang triway dan pengambilan darah A: Masalah belum teratasi
didaerah tertentu. P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
09.15 4. menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
Hasil :
klien mengonsumsi obat hipertensi
Jam D.0077 Manajemen nyeri (I.08238) Jam 14.00 27/11/2023
10.30 1. mengidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, S : klien mengatakan masi merasakan nyeri
 frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri pada bagian pinggang
Hasil : O:
- lokasi nyeri pada bagian pinggang ▪ Tampak wajah meringis
- nyeri seperti tertususuk-tusuk ▪ Skala nyeri 5
10.35 - nyeri hilang timbul A : Masalah belum teratasi
2. mengidentifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6 dan 7)
Hasil :
10.40 skala nyeri 5 (sedang)
3. mengidentifikasi factor yg memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
10.45 Nyeri memberat ketika bagun dari tidur.
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik relaksasi tarik nafas dalam)
Hasil :
setelah di ajarkan teknik tarik nafas dalam, rasa nyeri yg
dialami pasien berkurang dan pasien terlihat lebih rileks.
5. menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil :
pasien mengerti terkait tentang strategi meredakan nyeri
yangg diajarkan oleh perawat
 6. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
mengajarkan teknik napas dalam dan pasien mau
mengikuti
Jam D.0055 Dukungan Tidur (I.09265) Jam 14.00 27/11/2023
11.15 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan
Hasil : tidurnya tidak cukup.
▪ Tidak bisa tidur siang O: Tampak lemas dan lesuh
▪ Tidur malam jam 23.00 wita – 05.00 wita dan A: Masalah belum teratasi
sering terbangun di malam hari P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
11.20 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil :
Klien merasakan nyeri pada pingga sehingga itu yang
membuat pasien susah untuk tidur.
11.30 3. Memodifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil :
▪ Pencahayaan di atur Kebisingan di kurangi
▪ Suhu, matras dan tempat tidur di sesuaikan dengan
kenyamanan klien.
11.35 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil :
Klien mengerti dan memahami pentingnya tidur cukup
untuk mempercepat proses penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd
1. Selasa D.0017 Jam 14.00 28/11/2023
28/11/2023 S: Klien mengtakan masi lemas dan pusing
O:
▪ Jumlah HB 9.8 g/dl
▪ Tampak muka pucat
▪ Tampak lemas
▪ Ttv
Td:157/103 mmHg
N: 111 x/menit
P: 23 x/menit
S: 36,8 ºC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
2. Selasa D.0077 Jam 14.00 28/11/2023
28/11/2023 S : klien mengatakan masi merasakan nyeri pada daerah pinggang
O:
▪ Tampak wajah meringis
▪ Skala nyeri 4
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6 dan 7)
3. Selasa D.0055 Jam 14.00 28/11/2023
28/11/2023 S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan tidurnya tidak cukup.
O: Tampak lemas dan lesuh
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
4. Rabu D.0027 Jam 14.00 29/11/2023
29/11/2023 S: Klien mengtakan masi lemas dan sudah tidak pusing
O:
▪ Hb 11.2 g/dl
▪ Tampak lemas
▪ Ttv
Td:150/90 mmHg
N: 90 x/menit
P: 22 x/menit
S: 36,3 ºC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
5. Rabu D.0077 Jam 14.00 29/11/2023
29/11/2023 S:
▪ klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang
 ▪ klien mengatakan nyeri masi kadang-kadang timbul
O:
▪ klien tampak masih memeganggi daerah yang nyeri
▪ Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4 dan 5)
6. Rabu Jam 14.00 29/11/2023
29/11/2023 D.0056 S : Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak dan hanya sekali terbangun
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dukungan tidur di pertahankan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN KASUS ANEMIA
DI RUANGAN INTERNA RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

IRMAWATI
NIM PO7120423095

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024
 LAPORAN PENDAHULUAN
SISTEM HEMATOLOGI ANEMIA

DISUSUN OLEH:

IRMAWATI
NIM PO7120423095

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024