FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 28 oktober 2023

Jam masuk : 10.00

Ruang : Bedah

No Register : 07.59.16

Dx.medis : Diabetes Melitus Gangreng

Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S Nama : Ny.L
Umur : 55 tahun Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Honor Guru
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Tonusu Alamat : Tonusu
Hubungan dengan klien : Adik

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat keluhan utama
c. Keluhan utama saat pengkajian
d. Keluhan lain yang menyertai
: nyeri pada kaki sebelah kanan pada jari klingking
: Pasien masuk diRS POSO pada tanggal
28 oktober 2023 jam 10.00 demam, tidak ditahu
ternayata ada luka, munta-munta banyak kali, luka
pada kaki sebelah kanan jari kelingking kurang lebih
3x harus keluar rumah sakit.
: klien mengatakan nyeri pada bagian kaki, sulit tidur,
susah berjalan
: nyeri kepala karena kurang tidur
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan perna dirawat dirumah sakit
dengan keluhan yang sama pada tahun 2017
f. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan ibu dari klien
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
h. Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

: Klien
 3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan jika sakit berobat di Klien mengatakan harus
pusat pelayanan terdekat. mengikuti anjuran petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1

Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan

Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada

Pola Minum Klien minum sebanyak 4-6 gelas setiap Klien minum 3-5 gelas/hari
hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan malam Selama sakit tidak dapat dinilai

Siang hari 6 sampai 7 jam dan merasa tidur terganggu.

Malam

Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 kali Selama dirawat belum pernah

Mandi sehari, klien mencuci rambut 1x setiap 2- mandi, klien hanya dilap oleh
3 hari, klien putung kuku seminggu sekali keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut

Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :

BAB : BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama dirawat

Frekuensi Warna kuning kecoklatan, feces padat

Warna
Konsistensisi

BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada gangguan, BAK 4- BAK tidak ada gangguan,
6 kali/hari, Warna urine kuning jernih frekuensi 4-7 kali/hari, warna
Warna
 Jumlah urine ± 600-1000cc per hari urine kuning jernih, jumlah urine
± 1000-1300cc/hari

6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga yang bekerja tiap harinya dirumah tidur
untuk memenuhi tanggung jawab sebagai
seorang istri.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah ibu Reaksi saat interaksi dengan Klien

(konsep diri) rumah tangga yang bertanggung jawab kooperatif dan tidak ada gangguan
mengurus rumah dan keluarganya konsep diri.
sehingga klien harus cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan orang Klien mengatakan interaksi
lain baik dan tidak ada masalah dengan orang lain baik dan tidak
ada masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
cemas dengan penyakit hipertensi yang hipertensi jika tidak sembuh
diderita. dengan baik
10. Pola nilai-kepercayaan Klien sholat 5 waktu selama sakit klien beribadah sholat
spiritual sambil berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 48Kg
BB saat ini : 47 Kg
TB : 155 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 130/80 mmHG
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Suhu : 36,0 °C

a. Kepala dan rambut :

Inspeksi : kepala berbentuk mesoshepal, rambut berwarna putih karena ada uban.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan pada daerah
Kepala
b. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serume, tidak
ada kelainan
 Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga.
c. Mata :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
Inspeksi : simetris kiri dan kana, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,
lidah tampak bersih.
f. Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.vena
jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid.
Palpasi : vena jugularis teraba, tidak terdapat pembengkakan.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Inspeksi : simetris kiri dan kana pergerakan dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor/normal
Auskultasi : tidak terdengar napas tambahan pada paru kiri dan kanan.
Jantung
Inspeksi : ictus cordi tidak terlihat
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi : pekek (normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
Perkusi : tympany
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 20 x/menit
i. Genetalia :
Inspeksi : berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter.
j. Ekstrimitas atas & bawah :
Inspeksi : terpasang cairan RL 20 tetes/menit, pada tangan sebelah kiri
Dan kanan tidak terdapat edema , pada kaki kana tidak ada luka dan
kaki kiri terdapat luka diabetes miletus jari kelingking mengalami nekrosis.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
k. Integumen : kulit berwarna sawo matang, kulit kering.

5. Data penunjang

Tanggal : 29 Oktober 2023

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Dara Lengkap

Hemaglobin (HGB) 7.4 g/dl 12-16 g/dl

Eritrosi (RBC) 2.74 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul

Hematokrit (HCT) 23% 36-47%

Leukosit (WBC) 21.5 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

Thrombosit (PLT) 350 ribu/ul 150-450 ribu/ul

Fungsi Ginjal
74.4 mg/dl <50 mg/dl
Ureum
1.64 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl
Kreatinin
464 mg/dl <180 mg/dl
GDS

b. Hasil rontgen : tidak ada pemeriksaan

c. Hasil USG : tidak ada pemeriksaan

6. Penatalaksanaan terapi medis :

a. Infus cairan RL 20 tpm

b. Paracetamol 500 g/8 jam
c. Ceffiaxrone 2x1g/12 jam
d. Metronidazole 500 g/8 jam
e. Omeprazole 2x 40 mg
f. Limepirisle 2x1
 g. Sulkarfat sirup 3x1 sendok makan
7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan nyeri dikaki kiri bagian jari ke lima
▪ Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
▪ Klien mengatakan kaki bagian jari ke lima berwana hitam
▪ Klien mengatakan nyeri dikaki kiri bagian jari yang terluka
Data obyektif
▪ Tampak meringis
▪ Kaki kiri bagian jari kelima tampak berwarna hitam
▪ Tampak kerusakan pada jaringan kulit
▪ Terdapat pus dan darah
▪ Warna kulit pucat
▪ Tugor kulit menurun
▪ Skala nyeri 5
▪ TTV
Td : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36 ºC
 Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS Agen pencedera fisik Nyeri akut
▪ Klien mengatakan nyeri dikaki kiri
bagian jari ke lima
▪ Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
DO
▪ Tampak meringis
▪ Skala nyeri 5
▪ Ttv
Td : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36 ºC
DS Neuropati perifer Kerusakan Integritas
▪ Klien mengatakan kaki bagian jari Jaringan
ke lima berwana hitam
DO
▪ Tampak kerusakan pada jaringan
kulit
▪ Terdapat pus dan darah
DS: Hiperglikemia perfusi perifer tidak
▪ Klien mengatakan nyeri dikaki kiri efektif
bagian jari yang terluka
DO
▪ Warna kulit pucat
▪ Tugor kulit menurun
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut Setalah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan selama1x18 jam diharapkan tingkat nyeri 1. identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi, Kualitas,
agen pencedera fisik menurun dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
(D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun (skor 5) 2. identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (skor 5) 3. identifikasi factor yg memperberat dan memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur menurun (skor 5) 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
4. Tekanan darah menurun ( relaksasi tarik nafas dalam)
normalnya 120/80 mmHg) 5. fasilitasi istirahat tidur Edukasi
6. jelakan strategi meredakan nyeri
7. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Jaringan berhubungan selama 3x24 jam, maka kerusakan 1. monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
dengan Neuropati integritas kulit teratasi. 2. berikan perawatan kulit pada area luka
perife (D.0129) Dengan Kriteria Hasil : 3. jelaskan tanda dan gejala infeksi
1. Kerusakan jaringan menurun 4. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
(skor 5) 5. anjurkan meningkatkan asupan cairan
 2. Kerusakan lapisan kulit menurun
(skor5)
3. Nyeri menurun (skor5)
4. Kemerahan menurun (skor 5)
5. Nekrosis menurun (skor 5)
6. Perdarahan menurun (skor 5)
7. Bengkak menurun (skor 5)
3. perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi (I.02079)
efektif berhubungan selama 3x24 jam, maka perfusi perifer 1. periksa sirkulasi perifer (pengisian kapiler, warna, suhu)
dengan Hiperglikemia kembali efektif. 2. identifikasi factor risiko gangguan perifer (diabetes, hipertensi)
(D.0009) Dengan Kriteria Hasil : 3. monitor kemerahan, nyeri, bengkak pada ekstremitas
1. Akral membaik ( skor5) 4. lakukan pencegahan infeksi
2. Pengisian kapiler membaik (skor 5. lakukan perawatan kaki dan kuku
5) 6. lakukan hidrasi
3. Turgor kulit membaik (skor 5)
4. Warna kulit pucat menurun (skor
5)
5. Nyeri ekstremitas menurun (skor
5)
 IMPLEMENTASI

Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Senin D.0077 1. mengidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, Jam 14.00
31/10/2023 frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri S:
Jam 10.00 Hasil : - Pasien mengatakan nyerinya sudah mulai
- lokasi di kaki kiri bagian jari keempat dan sela-sela berkurang saat diberikan teknik nafas dalam
jari kaki dan meminum obat anti nyeri
- luka kemerahan, bengkak, terdapat pus dan nekrosis. O:
- nyeri hilang timbul - Pasien terlihat lebih rileks setelah diberikan
2. mengidentifikasi skala nyeri teknik nafas dalam
Hasil : - pasien terlihat tidur dengan tenang dan
skala nyeri 5 (sedang) nyaman
3. mengidentifikasi factor yg memperberat dan A:
memperingan nyeri Masalah belum teratasi
Hasil : P:
memperberat nyeri ketika dibuat berjalan dan Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
memperingan nyeri setelah minum obat anti nyeri
yaitu paracetamol secara oral.
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi tarik nafas
dalam)
 Hasil :
setelah diajarkan teknik tarik nafas dalam, rasa nyeri
yg dialami pasien berkurang dan pasien terlihat lebih
rileks.
5. memfasilitasi istirahat tidur
Hasil :
pasien bisa tidur dengan tenang mengedukasi
6. menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil :
pasien mengerti terkait tentang strategi meredakan
nyeri yg diajarkan oleh perawat
7. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
mengajarkan teknik napas dalam dan pasien mau
mengikuti
Senin D.0129 1. memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Jam 14.00
31/10/2023 Hasil : S:
Jam 10.30 luka mengalami pembengkakan, kemerahan, terdapat - pasien mengeluh lukanya nyeri dan bengkak
nekrosis, terdapat pus dan nanah. O:
2. memberikan perawatan kulit pada area luka - luka tertutup perban
 Hasil : - pasien terbaring di kasur
luka diperban sehingga tidak ada cairan yang - pasien terlihat gelisah
merembes - tidak ada rembesan cairan
3. menjelaskan tanda dan gejala infeksi A:
Hasil : Masalah belum teratasi
pasien antusias dalam mendengarkan penjelasan P:
perawat Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
4. Menganjurkan meningkatkan asupan Nutrisi
Hasil :
pasien mengatakan iya akan meningkatkan asupan
nutrisinya
5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil :
pasien banyak Minum
Senin D.0009 1. mengidentifikasi factor risiko gangguan perifer Jam 14.00
30/10/2023 (diabetes) S:
Jam 11.15 Hasil : - pasien mengatakan sering kencing dan
GDS : 464 mg/dl sering merasa haus
2. memonitor kemerahan, nyeri, bengkak pada O:
ekstremitas - pasien terpasang infus RL 20 tpm
- pasien terlihat pucat dan lemah
 Hasil : - mulut kering
saat dilakukan perawatan luka terlihat A:
kaki kiri pasien mengeluarkan nanah, kemerahan, Masalah belum teratasi
nyeri, bengkak. P:
3. melakukan pencegahan infeksi Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
Hasil :
Melakukan penggantian balutan luka mengidentifikasi
factor dengan kasa dan balutan
steril dengan teknik steril.
4. melakukan hidrasi
Hasil :
pasien terpasan cairan infus RL 20 tpm
Selasa D.0077 1. mengidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, Jam 14.00
31/10/2023 frekuensi, Kualitas, intensitas nyeri S:
Jam 08.35 Hasil : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
- lokasi di kaki kiri bagian jari kelima sudah tidak berat
- luka kemerahan, bengkak, terdapat pus dan O:
nekrosis. Klien nampak meringis
- nyeri hilang timbul A:
2. mengidentifikasi skala nyeri Masalah belum teratasi
P:
 Hasil : Lanjutkan intravensi (1,2 dan 3)
skala nyeri 5 (sedang)
3. mengidentifikasi factor yg memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
memperberat nyeri ketika dibuat berjalan dan
memperingan nyeri setelah minum obat anti nyeri
yaitu paracetamol secara oral.
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi tarik nafas
dalam)
Hasil :
setelah diajarkan teknik tarik nafas dalam, rasa nyeri
yg dialami pasien berkurang dan pasien terlihat lebih
rileks.
Selasa D.0129 1. memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:
31/10/2023 Hasil : - pasien mengeluh lukanya nyeri dan bengkak
Jam 09.00 luka mengalami pembengkakan, kemerahan, terdapat O:
nekrosis, terdapat pus dan nanah. - luka tertutup perban
2. memberikan perawatan kulit pada area luka - pasien terbaring di kasur
- pasien terlihat gelisah
 Hasil : A:
luka diperban sehingga tidak ada cairan yg merembes Masalah belum terasi
P:
Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
Selasa D.0009 1. mengidentifikasi factor risiko gangguan perifer Jam 14.00
31/10/2023 (diabetes, hipertensi) S:
Jam 11.25 Hasil : - pasien mengatakan sering kencing dan
Diabetes sering merasa haus
2. memonitor kemerahan, nyeri, bengkak pada O:
ekstremitas - pasien terpasang infus RL 20 tpm
Hasil : - pasien terlihat pucat dan lemah
saat dilakukan perawatan luka terlihat kaki kanan - mulut kering
pasien mengeluarkan nanah, kemerahan, nyeri, A:
3. melakukan pencegahan infeksi Masalah belum teratasi
Hasil : P:
Melakukan penggantian balutan luka dengan kasa dan Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
balutan steril dengan teknik steril.
 Evaluasi
No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd
1. Senin D.0077 Jam 14.00
30/10/2023 S:
- Pasien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang saat diberikan teknik nafas dalam dan
meminum obat anti nyeri
O:
- Pasien terlihat lebih rileks setelah diberikan teknik nafas dalam
- pasien terlihat tidur dengan tenang dan nyaman
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)

2. Senin D.0129 Jam 14.00

30/10/11/2023 S:
- pasien mengeluh lukanya nyeri dan bengkak
O:
 - luka tertutup perban
- pasien terbaring di kasur
- pasien terlihat gelisah
- tidak ada rembesan cairan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
3. Senin D.0009 Jam 14.00
30/10/2023 S:
- pasien mengatakan sering kencing dan sering merasa haus
O:
- pasien terpasang infus RL 20 tpm
- pasien terlihat pucat dan lemah
- mulut kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
4. Selasa D.0077 Jam 14.00
31/10/2023 S:
 Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sudah tidak berat
O:
Klien nampak meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intravensi (1,2 dan 3)
5. Selasa D.0129 S:
31/10/2023 - pasien mengeluh lukanya nyeri dan bengkak
O:
- luka tertutup perban
- pasien terbaring di kasur
- pasien terlihat gelisah
A:
Masalah belum terasi
P:
Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
6. Selasa D.0009 Jam 14.00
31/10/2023 S:
- pasien mengatakan sering kencing dan sering merasa haus
O:
 - pasien terpasang infus RL 20 tpm
- pasien terlihat pucat dan lemah
- mulut kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN GANGGUAN SISTEM
ENDOKRIN PADA KASUS DIABETES MELITUS GANGREN
DI RUANGAN BEDAH RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

IRMAWATI
NIM PO7120423095

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024