LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) / GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

Oleh :

KADEK MELINDA SUKMADEWI (P07120219073)

S.Tr. KEPERAWATAN / 2.B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) / GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

A. Konsep Dasar Penyakit CKD ( Chronic Kidney Diasease)

1. Definisi

Penyakit Gagal Ginjal Kronik adalah suatu proses patologis dengan etiologi yang
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir
dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan
terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialysis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah
suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan
fungsi ginjal pada penyakit gagal ginjal kronik.
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif
dan ireversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit yang mengakibatkan uremia atau azotemia
(peningkatan BUN dan kreatinin serum) (Brunner&Suddarth, 2002)

2. Tanda dan Gejala

Menurut Sekarwana (2006) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi kondisi uremia, masa pada pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan
ginjal. Usia pasien dan kondisi yang dapat mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal
ginjal kronis adalah sebagai berikut:
1) Manifestasi Kardioveskuler.
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), piting edema (kaki, tangan, sakrum), edema periorbital,
friction rub perifordial, pembesaran vena lehel.
2) Manifestasi Pulmoner.
Adanya sputum kental, napas dangkal, pernapasan kusmaul.
3) Manifestas Gastrointestinal.
 Napas berbau amnia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, muntah, konstipasi dan
diare, pendarahan saluran gastrointestinal.
4) Manifestasi Neurologi.
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan prilaku.
5) Manifestasi Muskuloskeletal.
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop.
6) Manifestasi Reproduksi.
Amenore dan atrofi testikoler

Selain tanda dan gejala yang ada diatas ada juga tanda dan gejala pada
penderita gagal ginjal kronik, diantaranya adalah:

1) Hipertensi
Sering ditemukan dan dapat diakibatkan oleh meningkatnya produksi renin dan
angiotensin, atau akibat kelebihan volume yang di sebabkan oleh retensi garam
dan air.
2) Kelainan kardiopulmoner
Gagal jantung kongestik dan edema paru – paru terjadi akibat kelebihan volume.
3) Kelainan Hematomegali
Selain anemia,pasien dengan gagal ginjal memiliki waktu perdarahan yang lebih
lama dan kecenderungan untuk berdarah, meskipun waktu protombin, waktu
trombo plastin varsal, dan hitung trombisit normal.
4) Efek Gastrointestinal
Anoreksia, mual, dan muntah-muntah terjadi pada uremia.
5) Osteodistrofi Ginjal
Hiperparatiroidisme menyebabkan ostetis vibrosa kristika dengan pola radiologi
yang klasik berupa resopsi tulang superiostial (yang paling muda dilihat pada
valaks distal dan valaks pertengahan jari kedua dan ketiga), osteomalasia, dan
kadanag- kadang osteoporosis.
6) Efek Neoropati
Neoropati urenia terutama melibatkan tungkai bawah dapat menyebabkan gejala
‘Resttlig’ kejang,dan poot drop bila berat .
7) Efek immunologi
Pasien dengan gagal ginjal dapat sering mengalami infeksi baterial yang berat
karena menurunnya fungsi limposit dan geanulosit drop bila berat.
8) Efek demakologis.
Pruretos sering di temukan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.
3. Pathway
 4. Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

- Stadium I :
Penurunan cadangan ginjal. Ditandai dengan kehilangan fungsi nefron 40-75%.
Pasien biasanya tidak mempunyai gejala, karena sisa nefron yang ada dapat
membawafungsi- fungsi normal ginjal. Pada stadium ini kadar kreatinin serum normal
dan penderita asimtomatik.
- Stadium II : Insufisiensi ginjal
Kehilangan fungsi ginjal 75-90%. Pada tingkat ini terjadi kreatinin serum dan nitrogen
urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mengembangkan urin pekat dan
azotemia. Pasien mungkin melaporkan poliura dan nokturia.
- Stadium III : Gagal ginjal stadium akhir atau uremia
Tingkat renal dari GGK yaitu sisa nefron yang berfungsi < 10%. Pada keadaan ini
kreatinin serum dan BUN akan meningkat dengan menyolok sekali sebagai respon
terhadap GFR yang mengalami penurunan sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar
ureum nitrogen darah dan elektrolit, pasien diindikasikan untuk dialisis

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :

- Stadium I : Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan LFG yang
masih normal (> 90 mL / menit / 1,73 m2
- Stadium II : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL /
menit /1,73 m2
- Stadium 3 : Kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2
- Stadium 4 : Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29 mL/menit/1,73 m2
- Stadium 5 : Kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 atau gagal
ginjal terminal
Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT (Clearance Creatinin Test) dapat
digunakan dengan rumus :
(140-umur) x berat badan (kg)
Clearance creatinin (ml/ menit) =
72 x creatinin serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 .

5. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronis dikarenakan gangguan yang
bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi memiliki
fungsi yang banyak, sehingga kerusakan kronis secara fisiologis ginjal akan
mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut ini adalah
tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh gagal ginjal kronis (Robinson, 2013; Judith,
2006)
1. Ginjal dan gastrointestinal

Sebagai akibat dari hiponatremi maka timbul hipotensi, mulut kering,

penurunan turgor kulit, kelemahan, fatigue, dan mual. Kemudian terjadi
penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat. Dampak dari
peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya otot
mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi akan
mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah terjadinya
penurunan urin output dengan sedimentasi yang tinggi.
2. Gangguan kardiovaskuler

Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremic pericarditis,

effusi pericardial (kemungkinan bisa terjadi tamponade jantung), gagal jantung,
edema periorbital dan edema perifer.
3. Gangguan sistem respirasi

Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, efusi pleura, crackles,

sputum yang kental, uremic pleuritic dan uremic lung, dan sesak napas.
4. Gangguan gastrointestinal

Biasanya menunjukkan adanya inflamasi dan ulserasi pada mukosa

gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan kemungkinan
juga disertai parotitis, esophagitis, gastritis, ulseratif duodenal, lesi pada usus
halus/usus besar, colitis, dan pankreatitis. Kejadian sekunder biasanya mengikuti
seperti anoreksia, nausea, dan vomiting.
5. Gangguan Integumen

Kulit pucat, kekuning-kuningan, kecoklatan, kering dan ada scalp. Selain

itu, biasanya juga menunjukkan adanya purpura, ekimosis, petechiae, dan
timbunan urea pada kulit.
 6. Gangguan neurologis

Biasanya ditunjukkan dengan neuropati perifer, nyeri, gatal pada lengan dan
kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot dan refleks kedutan, daya memori
menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, iritabilitas, pusing, koma, dan kejang.
Dari hasil EEG menunjukkan adanya perubahan metabolic encephalophaty.
7. Gangguan endokrin

Bisa terjadi infertilitas dan penurunan libido, amenorrhea dan gangguan

siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi sperma, peningkatan
sekresi aldosterone, dan kerusakan metabolisme karbohidrat.
8. Gangguan sistem hematologi

Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia

(dampak dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang serius
pada system hematologi ditunjukkan dengan adanya perdarahan (purpura,
ekimosis, dan petechiae).
9. Gangguan musculoskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan), burning feet
syndrome (rasa kesemutan dan terbakar, terutama di telapak kaki), tremor, miopati
(kelemahan dan hipertrofi otot-otot ekstremitas).
10. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa
Biasanya terjadi retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hyperkalemia, hypomagnesemia, hipokalsemia.

6. Pemeriksaan diagnostik/penunjang

Pemeriksaan penunjang pada gagal ginjal kronik adalah :

1) Urine

a. Volume, biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau anuria
b. Warna, secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh
pus, bakteri, lemak, pertikel koloid, fosfat atau urat.
c. Berat jenis urine, kurang dari 1,015
d. Klirens kreatinin, menurun

e. Natrium, lebih besar 40 meq/L karena ginjal tidak mampu

mereabsobsi natrium.
 f. Protein, derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus.
2) Darah

a. BUN dan serum kreatinin digunakan untuk mengevaluasi fungsi

ginjal dan menilai perkembangan kerusakan ginjal. Nilai BUN 20-
50 mg/dl menandakan azotemia ringan; level lebih besar dari 100
mg/dl mengindikasikan kerusakan ginjal berat; level BUN berkisar
≥200 mg/dl menjadi gejala uremia. Nilai serum kreatinin ≥ 4 mg/dl
mengindikasikan kerusakan ginjal serius.
b. Hitung darah lengkap, Ht menurun, Hb kurang dari 7-8 gr&

c. Sel darah merah, menurun pada defesien eritropoetin sepertiazotemia.

d. GDA, pH menurun, asidosis metabolik (kurang dari 7,2)terjadi

karena kehilangan kemampuan ginjal untukmengeksresihydrogen
dan amonia atau hasil akhir katabolisme prtein, bikarbonat menurun,
PaCO2 menurun. pH: <7,35
HCO3 < 22

PCO2 < 35

e. Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai perpindahan

seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan)
f. Magnesium fosfat meningkat

g. Kalsium menurun

h. Protein (khusus albumin), kadar serum menurun dapat menunjukkan

kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan
pemasukan atau sintesa karena kurang asam amino esensial.
i. Osmolaritas serum: lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan urin.
3) Pemeriksaan radiologi
a. Foto ginjal, ureter dan kandung kemih (kidney, ureter dan bladder/KUB)
BOF, BNO: menunjukkan ukuran ginjal, ureter, kandung kemih, dan adanya
obstruksi (batu).
b. Pielogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi
ekstravaskuler, masa
c. Sistouretrogram berkemih; menunjukkan ukuran kandung kemih,
 reflukskedalam ureter dan retensi.
d. Ultrasonografi ginjal: menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista,
obstruksi pada saluran perkemuhan bagian atas.
e. Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopik, untuk menentukan
seljaringan untuk diagnosis hostologis.
f. Endoskopi ginjal dan nefroskopi: dilakukan untuk menentukan pelis ginjal
(keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif).
g. Elektrokardiografi (EKG): mungkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
h. Fotokaki, tengkorak, kolumnaspinal dan tangan, dapat menunjukkan
demineralisasi, kalsifikasi.
i. Pielogram intravena (IVP), menunjukkan keberadaan dan posisi ginjal,
ukuran dan bentuk ginjal.
j. CT scan untuk mendeteksi massa retroperitoneal (seperti penyebararn tumor).
MagneticResonanceImaging (MRI) untuk mendeteksi struktur ginjal, luasnya
lesi invasif ginjal.

7. Penatalaksanaan medis

Adapun penatalaksanaan medis yang diberikan pada penderita gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut:
a. Dialisis (cuci darah)

Ada 2 jenis dialysis yaitu hemodialisis dan dialysis peritoneal. Hemodialisis

(HD) adalah jenis dialysis yang paling banyak dilakukan dengan saat ini,
dilakukan dengan cara memasukan jarum ke pembuluh darah kemudian
dihubungkan melalui selang ke tabung mesin atau alat cuci darah yang
befungsi sebagai ginjal buatan. Mesin tersebut disebut hemodyalizer yang
memiliki fungsi mirip dengan ginjal. Darah ditransfer dari tubuh ke mesin
dialysis, yang akan menyaring produk limbah dan kelebihan cairan. Darah
yang telah disaring kemudian dikembalikan lagi ke dalam tubuh. Dialisis
peritoneal merupakan jenis uci darah yang kurang terkenal metode ini
menggunakan lapisan perut (Peritoneum) sebagai filter. Seperti ginjal
peritoneum berisi ribuan pembuluh darah kecil, membuatnya menjadi
perangkat peyaring yang berguna. Selama dialysis peritoneal, selang fleksibel
kecil yang disebut kateter terpasang di perut
 yang disebut cairan dialysis dipompa keruang sekitar peritoneum
b. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen
kalsium, furosemid (membantu berkemih)
c. Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat

Untuk pasien yang mengalami cuci darah, maka asupan sumber protein yang
harus dikonsumsi adalah sebesar 1-1,2 gram/kg BB. Ini berarti, misalnya saja
kita memiliki berat badan 60kg, maka dalam satu hari protein yang harus
didapatkan adalah sebanyak 60-72 gram.
d. Transfusi darah

e. Transplantasi ginjal

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis :

1. Asidosis metabolik

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolik

seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam H+ yang
berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus
ginjal untuk menyekresi amonia (NH3) dan mengabsorbsi natrium bikarbonat
(HCO3). (Brunner&Suddarth).
2. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat

Abnormalitas utama yang lain pada gagal ginjal kronis adalah gangguan
metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki
hubungan saling timbal balik: jika satunya meningkat, yang lain akan menurun.
Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar
fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar
serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun demikian,
pada gagal ginjal, tubuh tidak berespons secara normal terhadap peningkatan
ekskresi parathormon, dan akibatnya, kalsium di tulang menurun, menyebabkan
perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Selain itu, metabolit aktif vitamin D
(1,25- dihidrokolekalsiferol) yang dibuat di ginjal juga menurun akibat
berkembangnya gagal ginjal. (Brunner&Suddarth)
3. Penyakit tulang

Penyakit tulang uremik, sering disebut osteodistrofi renal, terjadi dari

perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan kesimbanganparathormon. Laju
penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis berkaitan dengan
gangguan yang mendasari, sekresi protein dalam urine, dan adanya hipertensi.
Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung akan mengakibatkan
dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh (osteoporosis)
dan jika berlangsung lama akan menyebabkan fraktur patologis.
4. Penyakit kardiovaskuler

Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik

berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa, dan kelainan hemodinamik
(sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).
5. Anemia

Anemia terjadi pada 80-90% penderita gagal ginjal kronik. Anemia pada gagal
ginjal kronik disebabkan oleh defisiensi eritropoitin. Hal-hal lain yang ikut
berperan terjadinya anemia adalah defisiensi besi, kehilangan darah (misal,
hematuria), masa hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi
asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut
maupun kronik (Ketut Suwitra, 2009)
6. Disfungsi seksual

Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido sering mengalami

penurunan dan terjadi impotensi pada pria. Pada wanita, dapat terjadi
hiperprolaktinemia.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CKD ( Chronic Kidney Disease)

1. Pengkajian Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Kemungkinan adanya DM, nefrosklerosis, hipertensi, GNC/GGA yang tidak

teratasi, obstruksi/infeksi tr. Urinarius, penyalahgunaan analgetik.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik dalam keluarga

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

• Aktivitas/Istirahat : kelelahan yang ekstrem,kelemahan,malaise
• Sirkulasi : riwayat hipertensi lama adalah berat,palpitasi,nyeri dada
• Integritas ego : faktor stress,contoh finansial,hubungan dan sebagainya.
Perasaan tak berdaya,tak ada harapan,tak ada kekuatan
• Eliminasi : penurunan frekuensi urin,oliguria,anuria,abdomen
kembung,diare/konstipasi
• Makanan/cairan : BB naik (edema),BB turun (malnutrisi),anorexia,nyeri ulu
hati,mual/muntah,rasa metalik tak sedap pada mulut(nafas
amoniak),penggunaan diuretik
• Neurosensori : sakit kepala,pengelihatan kabur,kram otot/kejang,sindrom kaki
gelisah,kebas rasa terbakar pada telapak
kaki,kebas/kesemutan,kelemahan,terutama ekstremitas bawah(neuropati perifer)
• Nyeri/kenyamanan : nyeri panggul,sakit kepala,kram otot/nyeri
kaki(memburuk pada malam hari)
• Pernafasan : nafas pendek,dispnoe nokturnal paraksimal,batukdengan/tanpa
sputum kental dan banyak
• Keamanan : kulit gatal,ada/berulangnya infeksi
• Sexualitas : penurunan libido,amenore,infertilitas
d. Pengkajian pola fungsional Gordon
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien
Gejalanya adalah pasien mengungkapkan kalau dirinya saat ini sedang sakit
parah. Pasien juga mengungkapkan telah menghindari larangan dari dokter.
Tandanya adalah pasien terlihat lesu dan khawatir, pasien terlihat bingung
kenapa kondisinya seprti ini meski segala hal yang telah dilarang telah
dihindari.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
3) Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidakseimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan
darah dan suhu.
4) Aktifitas dan latian
Gejalanya adalah pasien mengatakan lemas dan tampak lemah, serta pasien
tidak dapat menolong diri sendiri. Tandanya adalah aktifitas dibantu.

5) Pola istirahat dan tidur

Gejalanya adalah pasien terliat mengantuk, letih dan terdapat kantung
mata. Tandanya adalah pasien terliat sering menguap.
6) Pola persepsi dan koknitif
Gejalanya penurunan sensori dan rangsang. Tandanya adalah penurunan
kesadaran seperti ngomong nglantur dan tidak dapat berkomunikasi
dengan jelas.
7) Pola hubungan dengan orang lain
Gejalanya pasien sering menghindari pergaulan, penurunan harga diri
sampai terjadinya HDR (Harga Diri Rendah). Tandanya lebih menyendiri,
tertutup, komunikasi tidak jelas.
8) Pola reproduksi
Gejalanya penurunan keharmonisan pasien, dan adanya penurunan
kepuasan dalam hubungan. Tandanya terjadi penurunan libido, keletihan
saat berhubungan, penurunan kualitas hubungan.
 9) Pola persepsi diri
Gejalanya konsep diri pasien tidak terpenuhi. Tandanya kaki menjadi
edema, citra diri jauh dari keinginan, terjadinya perubahan fisik, perubahan
peran, dan percaya diri.
10) Pola mekanisme koping.
Gejalanya emosi pasien labil. Tandanya tidak dapat mengambil keputusan
dengan tepat, mudah terpancing emosi.
11) Pola kepercayaan
Gejalanya pasien tampak gelisah, pasien mengatakan merasa bersalah
meninggalkan perintah agama. Tandanya pasien tidak dapat melakukan
kegiatan agama seperti biasanya.
e. Pengkajian fisik
 Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran
pasien dari compos mentis sampai coma.

 Tanda-tanda vital
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat
dan reguler.
 Antropometri
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi,
atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebian cairan.
 Kepala
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran
telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir
kering dan pecah-pecah dan lidah kotor.
 Leher dan tenggorok
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
 Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot
bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan
pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara
tambahan pada jantung.
 Abdomen
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
  Genital
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
 Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan
tulang, dan Capillary Refil lebih dari 1 detik.
 Kulit
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat /
uremia, dan terjadi perikarditis.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemi b.d kelebihan asupan cairan d.d ortopnea, dyspnea,

paroxysmal nocturnal dyspnea, edema anasarka/perifer, BB meningkat
dalam waktu singkat, Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Central
Venous Pressure (CVP) meningkat, refleks hepatojugular positif
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, bunyi nafas
tambahan
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, bising usus hiperaktif,
serum albumin turun
4. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun/tidak teraba, akral
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d.d mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
6. Ansietas b.d kurang terpaparnya informasi d.d merasa bingung, merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak tegang , sulit tidur
 3. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI)
1. Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan tindakan
Definisi : keperawatan ..x.. jam Observasi :
Peningkatan volume cairan diharapkan Keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala
intravascular, interstisial, Cairan (L.05020) meningkat
dan/atau intraseluler dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
Penyebab :
2. Keluaran urin meningkat
1. Gangguan mekanisme
3. Kelembabab membrane
regulasi
mukosa meningkat
2. Kelebihan asupan cairan
4. Asupan makanan
3. Kelebihan asupan natrium
meningkat
4. Gangguan aliran balik vena
5. Edema menurun
5. Efek agen farmakologis
6. Dehidrasi menurun
(mis.kortikosteroid,
7. Asites menurun
chlorpropamide,
8. Konfusi menurun
tolbutamide, vincristine,
9. Tekanan darah membaik
tryptilinescarbamazepine)
10. Denyut nadi
Gejala dan Tanda Mayor radial membaik
Indonesia (SIKI)
Manajemen Hipervolemia (I.03114) 1. Mengetahui apakah terjad
hipervolemia
2. Mengetahui penyebab
hypervolemia (mis. ortopnea, hiperrvolemia
dyspnea, edema, JVP/CVP 3. Memantau status hemodinamika
meningkat, reflex apakah terjadi
hepatojugular positif, suara peningkatan/penurunan
napas tambahan) 4. Memantau agar tidak terjad
2. Identifikasi penyebab hypervolemia peningkatan intake tetapi
3. Monitor status hemodinamik (mis. output menurun
frekuensi jantung, tekanan darah, 5. Memantau tanda
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), hemokonsentrasi
jika tersedia 6. Memantau tanda
4. Monitor intake dan output cairan penignkatan tekanan onkotik
5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. plasma
kadar natrium, BUN, hematocrit, 7. Memantau agar tidak terjad
berat jenis urine) kelebihan cairan yang
6. Monitor tanda peningkatan tekanan masuk
onkotik plasma (mis. kadar protein 8. Memantau efek
sampingdiuretic
Subjektif 11. Tekanan arteri rata-rata dan albumin meningkat) 9. Mengetahui peningkaatan
1. Ortopnea membaik 7. Monitor kecepatan infus secara ketat akibat hipervolemi
2. Dyspnea 12. Membran mukosa 8. Monitor efek samping diuretic (mis. 10. Agar tidak
3. Paroxysmal membaik hipotensi ortortostatik, hipovolemia, memperburuk kondisi
nocturnal dyspnea 13. Mata cekung membaik hypokalemia, hiponatremia) hipervoleminya
(PND) 14. Turgor kulit membaik Terapeutik : 11. Meminimalisir sesak napas
Objektif 15. Berat badan membaik 9. Timbang berat badan setiap hari pada yang dirasakan pasien
1. Edema waktu yang sama 12. Agar kondisi pasien selalu
anasarka/edema perifer 10. Batasi asupan cairan dan garam terpantau
2. Berat badan 11. Tinggikan kepala tempat tidur 30- 13. Agar tidak terjadi
meningkat dalam 40○ hipervolemi berat
Edukasi :
waktu singkat 14. Agar pasien mengetahui
12. Anjurkan melapor jika haluaran urin
3. Jugular Venous cara mengukur
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Pressure (JVP) dan/atau peningkatan/penurunan yang
13. Anjurkan melapor jika
Central Venous terajadi
BB bertambah >1 kg dalam sehari
Pressure (CVP) 15. Agar pasien tidak mengalami
14. Ajarkan cara mengukur
meningkat hipervolemi berat
dan mencatat asupan dan haluaran
4. Refleks hepatojugular positif 16. Agar tidak terjadi hipertensi
cairan
17. Agar pasien tidak mengalami
Gejala dan Tanda Minor 15. Ajarkan cara membatasi cairan hypokalemia
Subjektif Kolaborasi :
18. Membantu kerja ginjal agar
(Tidak tersedia) 16. Kolaborasi pemberian diuretic
tidak berat
Objektif 17. Kolaborasi penggantian kehilangan
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas
tambahan
 kalium akibat diuretic
3. Hepatomegali 18. Kolaborasi pemberian continuous
4. Kadar Hb/Ht turun renal replacement therapy (CRRT),
5. Oliguria jika perlu
6. Intake lebih banyak
dari output (balance
cairanpositif)
7. Kongesti paru

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit ginjal : gagal
ginjal akut/kronis,sindrom
nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelaianan hormone
5. Penyakit hati (mis. sirosis,
asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis.
varises vena, thrombus vena,
phlebitis)
7. Imobilitas
2. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (I.01026)
1. Agar klien merasa nyaman
(D.0003) keperawatan ..x.. Observasi :
dan tidak sesak napas lagi
Definisi : jam 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Agar alat terapi berada
Kelebihan atau kekurangan diharapkan Pertukaran Gas 2. Monitor posisi alat terapioksigen
pada posisi yang benar
oksigenasi dan/atau eleminasi (L.01003) meningkat dengan 3. Monitor aliran oksigen secara
3. Memastikan kelancaran
karbondioksida kriteria hasil : periodic dan pastikan fraksi yang
aliran O2
1. Tingkat kesadaran diberikan cukup
Penyebab : 4. Memastikan keefektifan
meningkat 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
1. Ketidakseimbangan terapinya
2. Dyspnea menurun (mis. Oksimetri, analisa gas darah),
ventilasi-perfusi 5. Mengetahui apakah klien
3. Bunyi napas tambahan jika perlu
2. Perubahan membrane sesak/tidak saat makan
menurun 5. Monitor kemampuan melepaskan
alveolus-kapiler 6. Mengetahui apakah klien
4. Pusing menurun oksigen saat makan
mengalami hipoventilasi /tidak
Gejala dan Tanda Mayor : 5. Penglihatan kabur 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Mengetahui apakah terjad
Subjektif menurun 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi
keracunan O2/tidak
1. Dyspnea 6. Diaphoresis menurun oksigen dan atelectasis
8. Mengetahui tingkat kecemasan
Objektif 7. Gelisah menurun 8. Monitor tingkat kecemasan
klien
1. PCO2 meningkat/menurun 8. Napas cuping hidung akibat terapi oksigen
9. Mengetahui integritas
2. PO2 menurun menurun 9. Monitor integritas mukosa
mukosa hidungnya
3. Takikardia 9. PCO2 membaik hidung akibat pemasangan
kering/lecet/dll
4. pH arteri meningkat/menurun 10. PO2 membaik oksigen
10. Membersihkan jalan napas
5. Bunyi napas tambahan 11. Takikardia membaik
11. Mempertahankan jalan napas
12. pH arteri membaik Terapeutik :
agar tetap paten/bersih dar
13. Sianosis membaik 10. Bersihkan secret pada mulut, hidung
 14. Pola napas membaik dan trakea, jika perlu sumbatan
Gejala dan Tanda Minor :
15. Warna kulit membaik 11. Pertahankan kepatenan jalan napas 12. Agar alat siap digunakan
Subjektif
12. Siapkan dan atur peralatanpemberian 13. Memberi suplay O2 tambahan
1. Pusing
oksigen 14. Agar pasien tidak mengalam
2. Penglihatan kabur
13. Berikan oksigen tambahan, jika perlu hipoksia
Objektif
14. Tetap berikan oksigen saat pasien 15. Agar pasien dapat mobilisas
1. Sianosis
ditransportasi walau menggunakan O2
2. Diaphoresis
15. Gunakan perangkat oksigen yang 16. Agar pasien dan keluarg
3. Gelisah
sesuai dengan tingkat mobilitas mengetahui cara menggunaka
4. Napas cuping hidung
pasien oksigen
5. Pola napas
Edukasi : 17. Agar pasien mendapat dosis
abnormal (cepat/lambat,
16. Ajarkan pasien dan keluarga yan tepat
regular/ireguler,
cara menggunakan oksigen di 18. Agar pasien tidak mengalam
dalam/dangkal)
rumah hipoksia
6. Warna kulit abnormal (mis.
Kolaborasi :
Pucat, kebiruan)
17. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
7. Kesadaran menurun
18. Kolaborasi penggunaan oksigen

Kondisi Klinis Terkait saat aktivitas dan/atau tidur

1. Penyakit paru obstruktif

kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
 4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membrane hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary
hypertension of
newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas

3. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan tindakan
Definisi : keperawatan ..x..
Asupan nutrisi tidak cukup diharapkan Status Nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan (L.03030) membaik dengan
metabolisme kriteria hasil :
1. Porsi makanan
Penyebab :
yang dihabiskan
1. Ketidakmampuan menelan
meningkat
makanan
2. Kekuatan otot
2. Ketidakmampuan
pengunyah meningkat
mencerna makanan
3. Kekuatan otot menelan
3. Ketidakmampuan
mengabsobsi nutrien meningkat
4. Serum albumin
Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Mengetahui status nutrisi pasien
jam Observasi : 2. Mengetahui apakah
pasien memiliki
2. Identifikasi alergi dan alergi/intoleran makanan
intoleransi makanan 3. Mengetahui makanan yang
3. Identifikasi makanan yang disukai disukai pasien
4. Identifikasi kebutuhan kalori 4. Mengetahui kebutuhan nutris
dan jenis nutrient pasien
5. Identifikasi perlunya penggunaan 5. Mengetahui apakah pasien
selang nasogastric memerlukan pemasangan NGT
6. Monitor asupan makanan 6. Memantau asupan makanan
7. Monitor berat badan pasien sesuai diet
4. Peningkatan kebutuhan
metabolism
5. Faktor ekonomi
(mis. finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis(mis.
stress, keengganan untuk
makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelahmakan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
meningkat 8. Monitor hasil pemeriksaan 7. Memantau berat badan
5. Verbalisasi keinginan laboratorium pasien apakah ada
untuk meningkatkan Terapeutik : peningkatan
nutrisi meningkat 9. Lakukan oral hygiene sebelum 8. Mengetahui hasil dari serum
6. Pengetahuan tentang makan, jika perlu albumin apakah
pilihan makanan 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet meningkat/terjadi penurunan
yang sehat (mis. piramida makanan) 9. Agar pasien tidak merasakan
meningkat 11. Sajikan makanan secara menarik dan rasa yang aneh
7. Pengetahuan tentang suhu yang sesuai 10. Agar pasien juga ikut serta
pilihan minuman 12. Berikan makanan tinggi serat untuk dalam pembentukan
yang sehat meningkat mencegah konstipasi dietnya
8. Pengetahuan tentang 13. Berikan makanan tinggi kalori dan 11. Agar napsu makan pasien
standar asupan tinggi protein meningkat
nutrisi yang tepat 14. Berikan suplemen makanan, jika 12. Agar tidak terjadi konstipasi
meningkat perlu 13. Agar pasien mempunyai tenaga
9. Penyiapan dan 15. Hentikan pemberian makanan 14. Agar terjadi peningkatan
penyimpanan makanan melalui selang nasogatrik jika asupan napsu makan
yang aman oral dapat ditoleransi 15. Agar pasien mendapat asupan
10. Penyiapan dan Edukasi : nutrisi yang lebih banyak
penyimpanan minuman 16. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 16. Agar pasien
yang aman 17. Ajarkan diet yang diprogramkan tidak
11. Sikap terhadap Kolaborasi : tersedak/muntah
makanan/minuman sesuai 17. Agar pasien tetap makan
dengan tujuan kesehatan dg porsi diet yang
diberikan
18. Agar pasien dengan nyaman
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
Meningkat 18. Kolaborasi pemberian medikasi Makan
12. Perasaan cepat sebelum makan (mis.pereda nyeri, 19. Agar nutrisi pasien tercukupi
kenyang menurun antlemetik), jika perlu
13. Nyeri abdomen menurun 19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
14. Sariawan menurun menentukan jumlah kalori dan jenis
15. Rambut rontok menurun nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
16. Diare menurun
17. Berat badan membaik
18. Indeks Massa
Tubuh (IMT) membaik
19. Frekuensi makan
membaik
20. Nafsu makanmembaik
21. Bising usus membaik
22. Tebal lipatan kulit
trisep membaik
23. Membran mukosa
membaik
 12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s

4. Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Mengetahui apakah
(D.0009) keperawatan ..x.. jam Observasi : sirkulasinya bagus atau
Definisi : diharapkan Perfusi Perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi terjadi gangguan perfusi
Penurunan sirkulasi darah pada (L.02011) meningkat dengan perifer, edema, pengisian kapiler, 2. Mengetahui factor resiko
level kapiler yang dapat kriteria hasil : warna, suhu, ankle-brachial index) yang ada
mengganggu metabolisme 1. Denyut nadi perifer 2. Identifikasi factor risiko gangguan 3. Memantau tanda-tanda infeksi
tubuh. meningkat sirkulasi (mis. diabetes, perokok, 4. Agar tidak memperberat
2. Penyembuhan luka orang tua, hipertensi dan kadar kondisi keterbatasan perfusi
Penyebab :
meningkat kolesterol tinggi) 5. Agar tidak memperberat
1. Hiperglikemi
3. Sensasi meningkat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, kondisi keterbatasan perfusi
2. Penurunan konsentrasi
4. Warna kulit atau bengkak pada ekstremitas 6. Agar tidak memperberat
hemoglobin
pucat menurun Terapeutik : kondisi keterbatasan perfusi
3. Peningkatan tekanan darah
5. Edema perifer menurun 4. Hindari pemasangan infus atau 7. Agar tidak terjadi infeksi
4. Kekurangan volume cairan
6. Nyeri ekstremitas pengambilan darah di area 8. Agar sirkulasi padaekstremitas
5. Penurunan aliran arteri/vena
menurun keterbatasan perfusi bawah tidak terganggu
6. Kurang terpapar informasi
7. Parastesia menurun 5. Hindari pengukuran tekanan darah 9. Agar tidak terjadi dehidrasi
tentang factor pemberat (mis.
8. Kelemahan otot menurun pada ekstremitas dengan 10. Agar tidak terjadi
merokok, gaya hidup
9. Kram otot menurun keterbatasan perfusi Ketidakefektifan dalam
monoton, trauma, obesitas,
10. Bruit femoralis menurun 6. Hindari penekanan dan pemasangan
asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi 11. Nekrosis menurun tourniquet pada area yang cedera pertukaran gas
tentang proses penyakit 12. Pengisian kapiler 7. Lakukan pencegahan infeksi 11. Agar sirkulasi menjadi lancar
(mis. diabetes militus, membaik 8. Lakukan perawatan kaki dan kuku 12. Agar kulit tetap lembab
hyperlipidemia) 13. Akral membaik 9. Lakukan hidrasi 13. Agar tidak terjadi syok
8. Kurang aktivitas fisik 14. Turgor kulit membaik Edukasi : 14. Agar tekanan darah terkontrol
15. Tekanan darah sistolik 10. Anjurkan berhenti merokok 15. Agar sirkulasi tetap bagus
Gejala dan Tanda Mayor
membaik 11. Anjurkan berolahraga rutin 16. Agar kulit tetap lembab
Subjektif
16. Tekanan darah 12. Anjurkan mengecek air mandi untuk 17. Agar tidak terjadi
(Tidak tersedia)
diastolic membaik menghindari kulit terbakar arteriosclerosis yang dapa
Objektif
17. Tekanan darah rata-rata 13. Anjurkan menggunakan obatpenurun menyebabkan suplay darah
1. Pengisian kapiler >3 detik
membaik tekanan darah, antikoagulan, dan pada ginjal menurun
2. Nadi perifer
18. Indeks ankle-brachial penurun kolesterol, jika perlu 18. Agar sirkulasi menjadi lancer
menurun/tidak teraba
membaik 14. Anjurkan minum obat pengontrol 19. Meminimalisir mendapat
3. Akral dingin
tekanan darah secara teratur pertolongan yang terlambat
4. Warna kulit pucat
15. Anjurkan menghindari penggunaan
5. Turgor kulit menurun
obat penyekat beta
Gejala dan Tanda Minor 16. Anjurkan melakukan perawatan kulit
Subjektif yang tepat (mis. melembabkan kulit
1. Parastesia kering pada kaki)
2. Nyeri ekstremitas 17. Anjurkan program rehabilitasi
(klaudikasi intermiten) Vaskuler
 Objektif 18. Ajarkan program diet untuk
1. Edema memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
2. Penyembuhan luka lambat lemak jenuh, minyak ikan omega
3. Indeks ankle-brachial <0,90 3)
4. Bruit femoral 19. Informasikan tanda dan gejaladarurat
yang harus dilaporkan (mis. rasasakit
Kondisi Klinis Terkait
yang tidak hilang saat istirahat, luka
1. Tromboflebitis
tidak sembuh, hilangnya rasa)
2. Diabetes militus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosis arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen

5. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178) 1. Mengetahui aktivitas yang
Definisi : keperawatan ..x.. Observasi : cocok
Ketidakcukupan energy untuk jam diharapkan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 2. Mengetahui tingkat kelelahan
melakukan aktivitas sehari-hari Toleransi Aktivitas yang mengakibatkan kelelahan yg dialami
(L.05047) 2. Monitor kelelahan fisik dan 3. Mengetahui faktor kelelahan

meningkat dengan kriteria Emosional 4. Mengetahui ketidaknyamanan

hasil :
Penyebab : 1. Frekuensi nadi meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur yang dialami
1. Ketidakseimbangan 2. Saturasi oksigen 4. Monitor lokasi dan 5. Agar klien merasa nyaman
antara suplai dan kebutuhan meningkat ketidaknyamanan selama melakukan 6. Agar tidak terjadi kaku
oksigen 3. Kemudahan dalam aktivitas sendi dan pengecilan otot
2. Turah baring melakukan aktivitas Terapeutik : 7. Agar klien tenang
3. Kelemahan sehari-hari meningkat 5. Sediakan lingkungan nyaman dan 8. Agar terjadi mobilisasi
4. Imobilitas 4. Kecepatan berjalan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, 9. Agar klien tidak kelelahan
5. Gaya hidup monoton meningkat kunjungan) 10. Agar klien tidak kelelahan
5. Jarak berjalanmeningkat 6. Lakukan latihan rentang gerak 11. Agar segera diberi
Gejala dan Tanda Mayor
6. Kekuatan tubuh bagian pasif/aktif penanganan yang tepat
Subjektif
atas meningkat 7. Berikan aktivitas distraksi yang 12. Agar klien dapat melakukan
1. Mengeluh lelah
7. Kekuatan tubuh bagian menenangkan strategi koping secara mandiri
Objektif
bawah meningkat 8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, 13. Agar mendapat diet yang tepat
1. Frekuensi jantung
8. Toleransi dalam jika tidak dapat berpindah/berjalan
meningkat >20% dari
menaiki tangga Edukasi :
kondisi istirahat
meningkat 9. Anjurkan tirah baring
Gejala dan Tanda Minor 9. Keluhan lelah menurun 10. Anjurkan melakukan aktivitas secara
Subjektif 10. Dispnea saat bertahap
1. Dispnea saat/setelah aktivitas beraktivitas menurun 11. Anjurkan menghubungi perawat jika
2. Merasa tidak nyaman setelah 11. Dispnea setelah tanda dan gejala kelelahan tidak
beraktivitas beraktivitas menurun berkurang
12. Perasaan lemah menurun 12. Ajarkan strategi koping untuk
13. Aritmia saat beraktivitas
3. Merasa lemah Menurun mengurangi kelelahan
Objektif 14. Aritmia Kolaborasi :
1. Tekanan darah berubah setelah beraktivitas 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
>20% dari kondisiistirahat menurun cara meningkatkan asupan makanan
2. Gambaran 15. Sianosis menurun
EKG menunjukkan 16. Warna kulit membaik
aritmia saat/setelah aktivitas 17. Tekanan darah membaik
3. Gambaran 18. Frekuensi nafas membaik
EKG menunjukkan iskemia 19. EKG iskemiamembaik
4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung coroner
4. Aritmia
5. Penyakit paru
obstruktif kronis
(PPOK)
6. Gangguan metabolic
7. Gangguan muskuloskeletal
6. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09314) 1. Mengetahui tingkat ansietas
Definisi : tindakan Observasi : pasien
Kondisi emosi dan pengalaman keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat
2. Mengetahui kemampuan pasien
subyektif individu terhadap ..x.. jam diharapkan ansietas berubah (mis. Kondisi,
dalam mengambil keputusan
objek yang tidak jelas dan Ansietas (L.09093) waktu, stresor)
spesifik akibat antisipasi bahaya menurun dengan kriteria 3. Mengetahui tanda tanda ansietas
2. Identifikasi kemampuan
yang memungkinkan individu hasil : pada pasien baik verbal dan
mengambil keputusan
melakukan tindakan untuk 1. Verbalisasi nonverbal

menghadapi ancaman kebingungna menurun 3. Monitor tanda tanda

4. Agar pasien merasa aman dan
Penyebab : 2. Verbalisasi ansietas (verbal dan
percaya
1. Krisis situasional khawatir akibat nonverbal)
5. Agar pasien merasa tenang
2. Kebutuhan tidak terpenuhi kondisi yang Terapeutik :
3. Krisis maturasional dihadapi menurun 4. Ciptakan suasana terapeutik 6. Agar dapat menghindari situasi
4. Ancaman terhadap 3. Perilaku gelisah untuk menumbuhkan yang menyebabkan ansietas
konsep diri menurun kepercayaan 7. Agar pasien merasa dihargai
5. Ancaman terhadap kematian 4. Perilaku tegang
5. Temani pasien untuk 8. Agar pasien merasa yakin dan
6. Kekhawatiran mengalami menurun
mengurangi tenang
kegagalan 5. Keluhan pusing
kecemasan,jika
7. Disfungsi sistem keluarga menurun 9. Agar pasien merasa nyaman
memungkinkan
8. Hubungan orang tua-anak 6. Anoreksia menurun
10. Agar mengetahui situasi yang
tidak memuaskan 7. Palpitasi menurun 6. Pahami situasi yang membuat
memicu kecemasan
9. Faktor Keturunan 8. Frekuensi ansietas
10. Penyalahgunaan zat pernafasan menurun 11. Agar mengetahui rencana
7. Dengarkan dengan
9. Frekuensi nadi
penuh perhatian
menurun
11. Terpapar bahaya lingkungan
12. Kurang terpapar informasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
3.Sulit berkonsentrasi
Objektif :
1.Tampak gelisah
2.Tampak tegang
3. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Objektif :
1. Frekuensi napas meningkat
10. Tekanan darah 8. Gunakan pendekatan peristiwa yang akan datang
menurun yang tenang dan
12. Agar mengetahui prosedur dan
11. Konsentrasi membaik meyakinkan
sensasi yang mungkin dialami
12. Pola tidur membaik
9. Tempatkan barang pribadi
13. Agar mengetahui diagnosis,
yang memberikan kenyamanan
pengobatan dan prognosis
10. Motivasi mengidentifikasi
14. Agar pasien merasa aman dan
situasi yang memicu
nyaman didampingi oleh keluarga
kecemasan
15. Agar pasien tidak mengalami
11. Diskusikan perencanaan
kelelahan
realistis tentang peristiwa yang
akan datang. 16. Agar merasa lega
17. Agar melupakan ketegangan
Edukasi :
12. Jelaskan prosedur, termasuk 18. Agar dapat
sensasi yang mungkin dialami melakukan pertahanan
13. Informasikan secara faktual diri yang tepat
mengenai diagnosis, pengobatan 19. Agar merasa rileks
dan prognosis
20. Agar pemberian obat tepat dan
akurat
14. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
15. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif,sesuai
kebutuhan
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
16. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
18. Latih penggunaan

8. Kontak mata buruk mekanisme pertahanan diri yang

9. Sering berkemih tepat

10. Berorientasi pada masa lalu 19. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi :
Kondisi Klinis Terkait :
Kolaborasi pemberian obat
1.Penyakit kronis progresif
antiansietas, jika perlu
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana Operasi
5. Kondisi diagnosis
penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
4.Implementasi

Dilakukan sesuai intervensi

5.Evaluasi

• Evaluasi formatif
• Evaluasi sumatif
 DAFTAR PUSTAKA

Ganong, William F. 2002 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .Jakarta; EGC

Andre Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri. 2013. Medical Book KMB Keperawatan
Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) Swann Morton England B.S. Teori dan
Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika

M. Clevo Rendy, Margareth TH. 2012. Medical Book Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah dan Penyakit Dalam.Yogyakarta: Nuha Medika

SDKI. 2016 . Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP

 Bangli,...........................2021

Mengetahui

Pembimbing/CI Mahasiswa

(Ns. I Nym Putra Kertiyasa. S.Kep) (Kadek Melinda Sukmadewi)

NIP.198501212010011018 NIM.P07120219073

Pembimbing/CT

(Ns. I Gusti Ayu Ari Rasdini, S.Kep, M.Pd )

NIP.195910151986032000