FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 15 November 2023

Jam masuk : 08.50 wita

Ruang : ICU

No Register : 11.77.75

Dx.medis : NSTEMI

Tanggal Pengkajian : 15 November 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : N.yY Nama : Tn.S
Umur : 49 tahun Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku :Bugis
Alamat : Gebang rejo Alamat : Gebang rejo
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : Sakit dada
b. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk di RSUD POSO pada tanggal 15/11/2023 jam 08.50 dengan keluhan
nyeri dada yang di rasakan sebelah kiri kurang lebih dua hari sebelum masuk rumah
sakit, nyeri yang di rasakan pada saat melakukan aktivitas,nyeri di rasakan pada
dada sebelah kiri, nyeri yang di rasakan hilang timbul, skala nyeri 5.
c. Keluhan utama saat pengkajian : nyeri dada
d. Keluhan lain yang menyertai : sulit tidur dan sulit melakukan aktivitas secara
 normal.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi yang di alami sejak umur 38 tahun
sampai sekarang.
f. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dialami klien.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
h. Genogram

Keterangan:

: :Laki-Laki

: : Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

: Klien
 3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan jika sakit berobat di Klien mengatakan harus
pusat pelayanan terdekat. mengikuti anjuran petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x sehari dibantu oleh keluarga

Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan

Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada

Pola Minum Klien minum sebanyak 4-6 gelas Klien minum 3-5 gelas/hari di
setiap hari bantu oleh keluarga

Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan Selama sakit tidak dapat

Siang malam hari 6 sampai 7 jam dinilai dan merasa tidur

terganggu.
Malam

Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 Selama dirawat belum pernah

Mandi kali sehari, klien mencuci rambut 1x mandi, klien hanya dilap oleh
setiap 2-3 hari, klien putung kuku keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
seminggu sekali mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut

Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama
Warna Warna kuning kecoklatan, feces padat dirawat

Konsistensisi
 BAK : BAK lancar tidak ada gangguan, BAK
Frekuensi 4-6 kali/hari, Warna urine kuning BAK tidak ada gangguan,
Warna jernih frekuensi 4-7 kali/hari, warna
Jumlah urine ± 600-1000cc per hari urine kuning jernih, jumlah urine
± 1000-1300cc/hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga yang setiap harinya bekerja tidur
memasak, mencuci, dan mengurus
rumah tanggah sehari-harinya.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah ibu Reaksi saat interaksi dengan

(konsep diri) rumah tangga yang setiap hari Klien kooperatif dan tidak ada
bertanggung jawab atas suami dan gangguan konsep diri.
keluarganya sehingga klien harus
cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan Klien mengatakan interaksi
orang lain baik dan tidak ada masalah dengan dokter, perawat dan
pasien lain baik.
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
stres cemas dengan penyakit yang jika tidak sembuh dengan baik
diderita.
10. Pola nilai-kepercayaan Klien mengatakan sholat 5 waktu selama sakit klien beribadah
spiritual sholat sambil berbaring.

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 78 Kg
BB saat ini : 70 Kg
TB : 162 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 184/94 mmHG
Nadi : 62 x/mnt
Respirasi : 26 x/mnt
Suhu : 36,0 °C
Spo2 : 99 %
a. Kepala dan rambut :
Inspeksi : kepala berbentuk mesoshepal, rambut berwarna putih karena ada uban.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan pada daerah
Kepala
b. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serume, tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga.

c. Mata :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
Inspeksi : simetris kiri dan kana, tidak ada sekret, terpasang nasal kanul 5 liter.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,
lidah tampak bersih.
f. Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.vena
jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid.
Palpasi : vena jugularis teraba, tidak terdapat pembengkakan.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, sesak nafas, pola nafas cepat 26 x/menit
pernafasan cuping hidung, terpasang EKG.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronkhi dan whezing
Jantung
Inspeksi : ictus cordi tidak terlihat
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi : pekek (normal)
 Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
Perkusi : tympany
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 10 x/menit terdengar lambat.
i. Genetalia :
Inspeksi : berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter.
j. Ekstrimitas atas & bawah :
Inspeksi : terpasang cairan RL 14 tmp, pada tangan
sebelah kiri Dan kanan tidak terdapat edema , pada kaki kana tidak ada
luka dan kaki kiri tidak terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
k. Integumen : kulit berwarna sawo matang, kulit kering.

5. Data penunjang
Tanggal : 15 september 2023
a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Dara Lengkap

Hemaglobin (HGB) 15.1 g/dl 12-16 g/dl

Eritrosi (RBC) 4.90 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul

Hematokrit (HCT) 45 % 36-47%

Leukosit (WBC) 7.9 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

Thrombosit (PLT) 253 ribu/ul 150-450 ribu/ul

233 mg/dl < 90 mg/dl

Kolestrol
7.1 mg/dl 3.6-8.2 mg/dl
Asam urat
100.4 mg/dl <180 mg/dl
GDS
b. Hasil rontgen : Tidak di lakukan pemeriksaan
c. Hasil USG : Tidak di lakukan pemeriksaan
d. Hasil EKG : Sinus Rhythm
6. Penatalaksanaan terapi medis :

a. Infus cairan RL 14 TPM

b. Inje. Omeprazole 2x40 mg/iv
c. Inje. Ketorolac 3x1 amp/iv
d. Inje. Vasola 1x2,5 mg/im
e. CPG 75 mg 1x1 po
f. Aspilet 1x1 po
g. Bisoprolol 5 mg 1x1 po
h. Atorvastatin 40 mg 1x1 po
i. Catopril 25 mg 3x1 po
j. Dukolax tab 1x1 po
k. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 po
l. Inje. Ondancentron 3x1 /iv
7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan nyeri dada
▪ Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
▪ Skala nyeri 5
▪ Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara normal
▪ Klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas
▪ Klien mengatakan sulit tidur
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur
Data obyektif
▪ Tampak meringis
▪ Tampak memeganggi dada sebelah kiri
▪ Tampak gelisa
▪ Klien tampak lemas
▪ TTV
Td : 185/94 mmHg
N : 62 x/menit
P : 226 x/menit
S : 36,0 ºC
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS Agen pencedera fisik Nyeri akut
▪ Klien mengataka nyeri dada
▪ Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk
▪ Skala nyeri 5
DO
▪ Tampak meringis
▪ Tampak memeganggi dada kiri
▪ Tanda-tanda vital
Td: 185/94 mmHg
N: 62 x/menit
P: 26 x/menit
S: 36,0 ºC
DS Nyeri Intoleransi aktivitas
▪ Klien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas normal
▪ Klien mengatakan nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas
DO
▪ Klien tampak di bantu keluarga saat
melakukan aktivitas
▪ Klien tampak meriingis kesakitan
DS Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
▪ Klien mengatakan sulit tidur
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur.
DO
Tampak lemas dan lesuh
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Identifikasi nyeri yang komprehensif (P,Q,R,S,T)
agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 jam masalah 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(D.0077) nyeri akut dapat teratasi meningkat 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri( Mis. Suhu ruangan,
dengan kriteria hasil : pencahayaan, kebisingan)
1. Melaporkan nyeri yang terkontrol 4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
dari skala cukup meningkat (4) ke 5. pemberian analgetik
skala cukup menurun (2)
2. Menggunakan teknik non-
farmakologi dalam mengurangi
nyeri
3. Penggunaan analgesik dalam
menurunkan nyeri
2. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05042) Intervensi Utama Dukungan Aktivitas (I.05173)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
nyeri (D.0056) selama 3x24 jam, maka gangguan 2. Monitor kondisi umum selama melakukan Mobilisasi
 Toleransi aktivitas meningkat dengan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
Kriteria Hasil : pergerakan
1. Nyeri dari skala cukup meningkat 4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di
(4) ke sedang (3) tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
2. Gerakan terbatas dari skala kursi)
sedang (3) ke cukup menurun (4).
3. Kelemahan fisik dari skala cukup
menurun (4) ke menurun (5)
3. Gangguan pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
hambatan lingkungan sealama 3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(D.0055) di harapkan gangguan pola tidur 3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras
membaik dengan dan tempat tidur)
kriteria hasil : 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
1. keluhan sulit tidur dari sedang
menjadi cukup meningkat
1. keluhan tidak puas tidur cukup
meningkat menjadi meningkat
 IMPLEMENTASI

Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Rabu D.0077 Kontrol Nyeri (L.08063) Jam 14.00
15/11/2023 1. Mengidentifikasi nyeri yang komprehensif S:
Jam (P,Q,R,S,T) ▪ Klien mengatakan dada masi terasa nyeri
09.00 Hasil : ▪ Skala nyeri 5
P : nyeri dada O : Klien nampak meringis menahan nyeri sambil
Q : Nyeri tusuk-tusuk memegangi daerah nyeri
R : Di dada bagian dalan A : Masalah belum teratasi
S : Skala nyeri 5 P: Lanjtkan intervensi (1,2,3 dan 4)
T : Hilang-timbul interval 5 menit
09.05 2. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam, untuk
meredakan nyeri ketika nyeri timbul.
09.10 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(
Mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil :
 Pencahayaan ruangan di atur, suhu ruangan diatur
berdasarkan kenyamanan klien, jumlah pembesuk di
batasi
09.15 4. Memberikan analgetik untuk menghilngkan nyeri
Hasil :
Ranitidin ampul 2x1
Jam D.0056 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Jam 14.00
10.00 lainnya S : Klien mengatakan dibantu keluaraga saat
Hasil: melakukan aktivitas
Nyeri saat melakukan aktivitas,ADL masi dibantu O : Klien tampak dibantu keluarga saat beraktivitas
oleh keluarga dan kekuatan otot membaik. A: Masalah belum teratasi
10.05 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
Mobilisasi
Hasil :
Klien sedikit lebih mudah melakukan aktivitas.
10.10 3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Hasil :
Klien dibantu keluaraga dalam melakukan aktivitas
dan pergerakan yang akan dilakukan.
10.15 4. mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hasil :
Klien dibantu keluaraga untuk duduk.
Jam D.0055 Dukungan Tidur (I.09265) Jam 14.00
11.15 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan
Hasil : tidurnya tidak cukup.
▪ Tidak bisa tidur siang O: Tampak lemas dan lesuh
▪ Tidur malam jam 23.00 wita – 04.00 wita dan A: Masalah belum teratasi
sering terbangun di malam hari P : lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
11.20 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil :
Klien merasakan batuk dan sering buang air kecil.
3. Memodifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan,
11.25 kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil :
▪ Pencahayaan di atur Kebisingan di kurangi
▪ Suhu, matras dan tempat tidur di sesuaikan
dengan kenyamanan klien.
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
11.30 Hasil :
Klien mengerti dan memahami pentingnya tidur
cukup untuk mempercepat proses penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd

1. Kamis D.0077 Jam 14.00
16/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan dada masi terasa nyeri
▪ Skala nyeri 5
O : Klien nampak meringis menahan nyeri sambil memegangi daerah nyeri
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjtkan intervensi (1,2,3 dan 4)
2. Kamis D.0056 Jam 14.00
16/11/2023 S : Klien mengatakan dibantu keluaraga saat melakukan aktivitas
O : Klien tampak dibantu keluarga saat beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
3. Kamis D.0055 Jam 14.00
16/11/2023 S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan tidurnya tidak cukup.
O: Tampak lemas dan lesuh
A:Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
4. Jumat D.0077 Jam 14.00
17/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan nyerinya berkurang
▪ Klien mengatakan nyeri masih kadang-kadang timbul
▪ Skala nyeri 3
O : Klien nampak masih memegangi daerah yang nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
5. Jumat D.0056 Jam 14.00
17/11/2023 S : Klien sudah mulai bisa melakukan aktivitas, kadang-kadang dibantu oleh keluaga.
O : Klien tampak dibantu keluarga saat beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
06. Jumat D.0055 Jam 14.00
17/11/2023 S: Klien mengatakan masih suka terbangun di malam hari
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
7. Sabtu D.0077 Jam 14.00
18/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan nyeri berkurang
 ▪ Skala nyeri 2
O : Klien nampak bersemangat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (2 dan 4)
8. Sabtu D.0054 Jam 14.00
18/11/2023 S : Klien sudah bisa melakukan aktivitas, kadang-kadang dibantu oleh keluaga.
O : Klien tampak bisa melakukan aktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (3 dan 4)
9. Sabtu D.0055 Jam 14.00
18/11/2023 S : Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak dan hanya sekali terbangun
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dukungan tidur di pertahankan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS NSTEMI
DI RUANGAN ICU RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

IRMAWATI
NIM PO7120423095

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024