FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 11 januari 2023

Jam masuk : 15:00

Ruangan : Cempaka

No . register : 00-196518

Dx .Medis : Fraktur Digiti II Pedis sinistra

Tanggal pengkajian : 12 januari 2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Makapa
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Makapa
Hubungan dengan klien : Istri
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Luka dan nyeri pada jari kaki kiri.

2. Riwayat keluhan utama :

Klien mengatakan pada tgl 11 januari 2023 pagi hari sekitar jam 09:00 saat klien
bekerja di tempat penggilingan padi saat klien berjalan2 di tepi mesin
penggilingan padi tidak sengaja kakinya terkena suatu alat dan menyebabkan jari
kaki kirinya terluka, klien sempat di bawa ke puskesmas terdekat dan ahirnya di
rujuk ke RSUD luwuk.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Nyeri pada luka di jari kaki kiri

4. Keluhan lain yang menyertai

Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan lingkungan RS karena banyak
pembesuk pasien yang lain dan mengatakan semalaman susah tidur dan sering
terjaga di malam hari.

5. Riwayat Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti saat ini. Hanya biasa
sakit magh dan hanya minum obat yang di beli dari apotik.

6. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien dan keluarga tidak ada Riwayat penyakit hipertensi, diabetes militus, atau
penyakit menular seperti TB paru.

7. Riwayat alergi ( obat dan makanan )

Klien mengatakan tidak ada Riwayat alergi obat ataupun makanan.
C. GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

: garis pernikahan

: garis keturunan

: pasien

: tinggal serumah

? : tidak di ketahui
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Pasien mengatakan tidak akan Pasien mengatakan bahwa
kesehatan sakit karena merasa dirinya Kesehatan itu sangat penting
kuat. dan harus selalu di jaga.
2. Pola metabolic –
Nutrisi
-Frekuensi
makan 3x per hari 3 x sehari

Nafsu makan Baik Baik

Porsi makan Porsi makan yang di sajikan di Porsi makan yang di sajikan
habiskan habis

Pantangan Tidak ada Makanan keras

makan 8 – 10 gelas per hari

-Pola minum 8 – 10 gelas per hari Tidak di ukur

Jumlah cairan / Tidak di ukur

hari
3 Pola istirahat /
tidur :
Siang 1-2 jam 1-2 jam

Malam 6 – 7 jam 3-4 jam

Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur Susah tidur, dan sering
terjaga dimalam hari.
4 Pola kebersihan
diri :
Mandi 2 x sehari 1 x sehari

Sikat gigi 2 x sehari 2 x sehari

Cuci rambut 2 x seminggu 2 x seminggu

Kebersihan kuku Rutin menggunting kuku Rutin menggunting kuku

5 Pola eliminasi
BAB :
 Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Padat Padat
BAK :
Frekuensi 5 – 6 x sehari 5 – 6 x sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah urine Tidak di ukur Tidak di ukur
6 Pola aktivitas Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan hanya bisa
dirinya bekerja sebagai petani, melakuakan aktivitas di
dan lebih banyak sekitaran tempat tidur.
menghabiskan waktu di
sawah.
7 Pola persepsi Klien merasa dirinya kuat dan Klien merasa trauma, namun
diri tidak akan merasakan sakit tetap akan melakukan
( konsep diri ) seperti yang di alaminya pekerjaan itu sebagai sumber
sekarang. penghasilan menafkahi
keluarga.
8 Pola hubungan Pasien mengatakan dapat Klien hanya dapat berbaring
peran berinteraksi dengan baik di atau duduk di kamar
lingkungan keluarga dan perawatan dan dapat
masyarakat. bersosialisasi dengan baik
Bersama orang- orang di
lingkungan RS.
9 Pola koping Klien senang berinteraksi dan Klien sering berbincang –
– toleransi stres berkumpul dengan keluarga bincang dengan keluarga
namun lebih merasa senang untuk menghilangkan stress.
jika berada di sawah.
10 Pola nilai – Klien selalu melaksanankan Selama di RS klin tdk dapat
Kepercayaan sembahyang di rumah atau sembahyang namun klien
spiritual pura. selalu berdoa.
E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 80 kg BB saat ini : 80 kg TB : 185 cm
Kesadaran : compos mentis.
Tanda tanda vital : TD : 130 / 90 mmhg, HR: 88 x/I, RR: 22 x/I, spo2: 98%, S: 36 c
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat, rambut lurus , pendek, berwarna hitam dan
tampak bersih.
Palpasi : tidak teraba bencolan dan tidak ada nyeri tekan.
2. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak teraba benjolan tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : bola mata simetris kiri dan kanan, tdk icterus dan konjungtiva tidak
anemis.
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
Inspeksi : mulut dan gigi bersih.
6. Leher
Inapeksi : tidak tampak luka ataupun bekas luka.
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan dan tidak tampak benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara pekak saat dilakukan perkusi.
Auskultasi : terdengar suara normal ( luplup )
 Paru – paru
Inspeksi : perkembangan paru simetris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar suara sonor.
Auskultasi : terdengar suara nafas vaskuler.
8. Abdomen
Inspeksi : Nampak datar, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Auskultasi : bising usus 15 x / menit.
Perkusi : terdengar suara timpani.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
9. Genetalia
Inpeksi : tidak dikaji.
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada luka pada ekstremitas atas, Nampak normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstremitas bawah
- Inspeksi : Nampak jari telunjuk kaki kiri di verban. Dan kemerahan pada
punggung kaki kiri.
Palpasi : bengkak di sekitar punggung kaki kiri, punggung kaki kiri dan jari
telunjuk kaki kiri nyeri saat di tekan.
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit pasien sawo matang, lembab dan tidak ada luka
Palpasi :tidak ada edema.
F. DATA PENUNJANG
a. Hasil laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan.

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai rujukan / normal

Leukosit ( WBC ) 12,5 ribu / ul 4,0 – 11,0
Hemoglobin (HGB) 16,1 g / dl 12 – 16
Eritrosit ( RBC ) 5,55 juta / ul 4,1 – 5,1
 Thrombosit ( PLT ) 254 ribu / ul 150 – 450
GDS 100 mg / dl 60 – 140
HbSag Non reaktif Non reaktif

b. Hasil rotgen : belum ada hasil baca

c. Hasil USG : tidak dilakukan pemeriksaan.

G. PENATA LAKSANAAN TERAPI MEDIS

- Infus RL 20 tetes / menit
- Injeksi ceftriaxone 1 gram / 12 jam
- Injeksi ranitidine 50 mg / 12 jam
- Injeksi ketorolac 30 mg / 8 jam
- Drips farbion 1 ampul / 24 jam

H. KLASIFIKASI DATA
- Klien mengatakan Luka dan nyeri pada jari kaki kiri.
- Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan lingkungan RS karena banyak
pembesuk pasien yang lain.
- Klien mengatakan semalaman susah tidur.
- Klien mengatakan sering terjaga di malam hari.
- Nampak tampak kemerahan pada punggung kaki kiri.
- Nampak jari telunjuk kaki kiri di verban.
- Bengkak di sekitar punggung kaki kiri.
- Punggung kaki kiri dan jari telunjuk kaki kiri nyeri saat di tekan.
- Klien tampak gelisah.
- Tampak wajah meringis.
- Skala nyeri 5 - 6
 I. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS :
- Klien mengatakan Luka Agen pencedera fisik Nyeri akut
dan nyeri pada jari kaki ( terpotong )
kiri.
- Klien mengatakan
semalaman susah tidur
DO :
- Nampak jari telunjuk
kaki kiri di verban.
- Nampak kemerahan
pada punggung kaki kiri.
- Bengkak di sekitar
punggung kaki kiri.
- Punggung kaki kiri dan
jari telunjuk kaki kiri
nyeri saat ditekan.
- Klie tampak gelisah.
- Tampak wajah meringis.
Hambatan Gangguan pola tidur
- Skala nyeri 5 - 6
lingkungan
DS :
( kebisingan }
- Klien mengatakan
merasa tidak nyaman
dengan lingkungan RS
karena banyak
pembesuk pasien yang
lain.
- Klien mengatakan
semalaman susah tidur.
DO : -
-

J. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
perawatan 2 x 24 jam kualitas, intensitas nyeri.
masalah nyeri akut 2. Identifikasi skala nyeri.
teratasi dengan 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
kriteria hasil : memperingan nyeri.
1. Keluhan nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
menurun. nyeri ( missal : kebisingan )
2. Meringis 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
menurun. mengurangi rasa nyeri.
3. Gelisah
menurun
4. Kesulitan
tidur menurun

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Identivikasi factor pengangggu tidur.

pola tidur perawatan 2x 24 jam 2. Identifikasi makanan dan minuman yang
masalah gangguan menganggu tidur ( mis: kopi, the, makan

pola tudyr teratasi mendekati waktu tidur )

dengan kriteria hasil : 3. Modifikasi lingkungan ( kebisingan ).

1. keluhan sulit 4. Batasi waktu tidur siang.

tidur 5. Melaskan pentingnya tidur cukup Selma sakit.

menurun. 6. Anjurkan menghindari makanan / minuman

2. keluhan sering yang menganggu tidur.

terjaga
menurun
 K. IMPLEMENTASI

Hari / tgl No Jam Tindakan keperawatan Evaluasi TTD

.
DX
Kamis 1. 18:00 1.Mengidentifikasi Jam 21:00
12/1/2023 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, DX. 1
kualitas, intensitas nyeri. S:
Hasil : nyeri pada jari kaki yang - Klien
patah menjalar sampai ke punggung mengatakan
kaki, nyeri bertambah jika kaki di
nyeri pada
gerakkan .
kaki yang
2. Mengdentifikasi skala nyeri.
fraktur
Hasil : skala nyeri 5 - 6
hanaya
3. Megidentifikasi faktor yang
Ketika di
memperberat dan
gerakkan
memperingan nyeri.
kakinya.
Hasil : nyeri bertambah jika udara
- Skala nyeri
dingin atau saat duduk dan kaki di
3-4
julurkan ke bawah.
O:
- Tampak
1. Mengidentivikasi faktor
pengangggu tidur. wajah

Hasil : susah tidur karena merasa meringis

terganggu dengan pengunjung jika

( pembesuk ). merubah
2. Mengidentifikasi makanan dan posisi kaki.
minuman yang menganggu tidur

2. ( mis: kopi, teh, makan mendekati A : Nyeri akut belum

waktu tidur ) teratasi
Hasil : klien tidak minum teh atau
kopi selama di rumah sakit. Dan
tidak makan mendekati waktu P : Lanjutkan
tidur. intervensi
3. Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
( missal :
kebisingan )
4. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri.
DX. 2
S:
- Klien
mengatakan
susah tidur
karena
terganggu
dengan
pembesuk
pasien lain.
- Klien tidak
akan makan
di waktu
mendekati
jam tidur.
O:-

A : gangguan pola tidur

 belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

3. Modifikasi
lingkungan
( kebisingan ).
4. Batasi waktu tidur
siang.
5. Melaskan
pentingnya tidur
cukup Selama sakit.

Jumat 1. 08:00 4. Mengkontrol lingkungan yang Jam 11 : 00

13/1/2023 memperberat rasa nyeri ( missal : S:
kebisingan ) - Klien
Hasil : membatasi pembesuk dan mengatakan
selalu mengingatkan jam besuk nyeri
kepada pengunjung. berkurang
5.Mengajarkan tehnik dan jika
nonfarmakologi untuk nyeri klien
mengurangi rasa nyeri. melakukan
Hasil : mengajarkan tehnik relaksasi tehnik Tarik
yaitu jika nyeri Tarik nafas dalam nafas dalam
dan hembuskan perlahan lahan. dan
2. hembuskan
3. Memodifikasi lingkungan perlahan
( kebisingan ). lahan.
Hasil : membatasi pengunjung
dan selalu mengingatkan jam O : tampak lebih
besuk. tenang.
4. Membatasi waktu tidur siang. A : Nyeri akut teratasi
 Hasil : klien paham dan menerima P : klien akan di bawa
saran yang di sampaikan perawat. ke OKA jam 11.00
5. Melaskan pentingnya tidur cukup untuk dilakukan
Selma sakit. Tindakan operasi.
Hasil : klien paham dan menerima
saran yang di sampaikan
perawat
6. Menganjurkan menghindari
makanan / minuman yang
menganggu tidur.
Hasil : klien paham dan menerima
saran yang di sampaikan
perawat

Sabtu 2 10:00 3. Memodifikasi lingkungan Jam 12 : 00

14/1/2023 ( kebisingan ). DX. 2
Hasil : membatasi pengunjung S:
dan selalu mengingatkan jam - Klien
besuk. mengatakan
4. Membatasi waktu tidur siang. semalam
Hasil : klien paham dan menerima tidur
saran yang di sampaikan perawat. nyenyak.
5. Melaskan pentingnya tidur cukup O:-
Selma sakit.
Hasil : klien paham dan menerima A : Gangguan pola
saran yang di sampaikan tidur teratasi.
perawat
6. Menganjurkan menghindari P : Pasien pulang jam

makanan / minuman yang 13.00

menganggu tidur.
Hasil : klien paham dan menerima
saran yang di sampaikan
 perawatjam

I. EVALUASI.

No Hari/tgl No. DX Evaluasi TTD

1. Sabtu 1 S:
14/1/2023 - Kien mengatakan nyeri menurun.
- Klien mengatakan sudah dapat tidur
dengan nyeyak.
O:
- Tampak wajah rileks.
- Tampak tenang.
A : Nyeri akut teratasi.

P : Pasien pulang jam 13.00

2 Sabtu 2. S:
14/1/2023 - Klien mengatakan sudah dapat tidur
dengan nyeyak.
- Klien menyatakan tidak terjaga lagi di
malam hari hanya biasa terbangun jika
BAK, namun dapat tidur Kembali.
O:-
A : Gangguan pola tidur teratasi

P : Pasien pulang jam 13.00