ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMANAN/KENYAMANAN,
ELIMINASI DAN ISTIRAHAT TIDUR PADA KASUS GERD
+ BRONKHITIS DI RUANGAN PERAWATAN II
RS BHAYANGKARA PALU

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK IIb

PEMBIMBING INSTITUSI
PEMBIMBING KLINIK

NURLAILAH UMAR,S.Kep,Ns,M.Kes
RAHMAN ,S.Kep.,Ns
NIP : 196901131991022001

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
 TAHUN 2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TANGGAL MASUK : 29 November 2021

JAM MASUK : 14:00
RUANGAN : PERAWATAN II (GELATIK)
NO.REGISTER : 095041
DX. MEDIS : GERD + BRONKHITIS
TANGGAL PENGKAJIAN : 29 NOVEMBER

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jln. Basuki Rahmat
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jln. Basuki Rahmat
Hubungan dengan klien: Suami
 B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : nyeri ulu hati
2. Riwayat Kluhan Utama : klien masuk RS Bhayangkara pada tanggal 29 november
2021 masuk dengan keluhan nyeri ulu,
P : pasien mengatakan dalam 1 minggu tidakmakan nasi hanya makan bubur
Q : klien mengatakan nyeri ulu hati pedis seperti ada luka didalam
R : klien mengatakan nyeri ulu hati tidak menyebar hanya sakit disatu titik
S : skala nyeri 6
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan nyeri ulu hati, pusing, mual,
nyeri dirasakan sudah 3 hari, klien mengatakan tidak BAB sudah 3 hari.
4. Keluhan lain yang menyertai : klien mengatakan pusing, mual dan sudah 3 hari
tidak BAB.
5. Riwayat kesehatan masalalu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat masalalu.
6. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat
atau makanan.

C. GENOGRAM

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
:: garis keturunan
: klien
: tinggal serumah
D. Pengkajian Pola Fungsional
No Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Persepsi kesehatan Jika ada anggota Jika ada aggota keluarga
keluarga yang sakit yang sakit maka keluarga
maka keluarga akan akan mengantar ke RS
mengantar ke RS
2 Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan
Nafsu makan Baik Kurang Baik
Porsi Makan 3 x 1 / Hari 3x1/Hari, tidak dihabiskan
Tidak ada
Pantangan Makanan Tidak ada
- Pola Minuman 1500 ml
Jumlah cairan/hari 1500 ml

3 Pola istirahat/ Tidur

Saing 1 jam / hari 1 jam / hari
Malam 6-8 jam / hari 3-4 jam / hari
Gangguan Tidur Tidak ada Ada gangguan tidur
4 Pola kebersihan diri
Mandi 2 kali / hari 2 kali / hari
Sikat gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
Cuci rambut 1 kali / 3 hari 1 kali / 3 hari
Kebersihan kuku Setiap minggu Setiap minggu
5 Pola eliminasi
BAB:
- Frekuensi 1-2 / hari 3 hari belum BAB
- Warna Coklat Coklat
- Konsistensi Lunak Lunak

BAK
kuning Kuning
- Warna
1-1,8 liter 1-1,8 liter
- Jumlah urine

6 Pola aktivitas Aktifitas bisa Di bantu keluarga saat

dilakukan sendiri beraktivitas
 tanpa di bantu
keluarga
7 Pola persepsi diri Klien merasa Klien merasa bersyukur
(konsep diri) bersyukur atas segala atas segala pemberian
pemberian tuhan yang tuhan yang ada pada diri
ada pada diri klien klien mmeskipun sekarang
merasa sakit
8 Pola hubungan peran Hubungan klien dan Hubungan klien dan
keluarga sangan baik keluarga sangan baik
9. Pola koping-toleransi Saat merasa stres klien Saat merasa stres klien
stres menceritkan ke suami menceritkan ke suami atau
atau kerabat terdekat kerabat terdekat
10. Pola nilai-kepercayaan Klien percaya kepada Klien percaya kepada
spiritual tuhan dan melakukan tuhan dan melakukan
ibadah menurut ibadah menurut
agamannya agamannya diatas tempat
tidur

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 52 Kg TB : 120 cm

BB saat sakit : 50 Kg IMT : 34,7 (18,5-25,0)

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : kurang baik

Tanda-Tanda vital :

TD : 159/89 mmHg N : 140 x/menit Spo2 : 75%

R : 48 x/menit S : 36,9 oC

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal , rambut hitam, tidak ada iritasi kulit kepala

Palapasi : tidak ada nyeri, tidak teraba ada benjolan

2. Telinga

Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada perubahan
 bentuk pina telinga, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga.

3. Mata

Inspeksi : pupil isokor, sclera putih, kunjungtifa berwarna merah muda.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kedua mata, tidak teraba benjolan

4. Hidung

Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal, sinus etmoidal, sinus sfenoidal,

dan sinus maksilaris

5. Mulut

Inspeksi : terdapat bintik putih pada kedua ujung bibir. Gigi tidak beraturan ada yang

patah dan juga tercabut.

6. Leher

Inspeksi : terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak

nampak vena jugularis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.

7. Dada /thoraks

- Jantung

Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid aksila ics 4,

ics 4.

Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2 tidak terdengar suara jantung tambahan

- Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, pernapasan otot bantu, tidak
 ada ruam.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah, dan pada area atas

sonor +-.

Auskultasi : terdengar suara napas tambahan pada paru kiri dan kanan (Ronchi)

8. Abdomen

Inspeksi : tidak ada ruam, terdapat lipatan lipit pada area perut.

Auskultasi : terdengar bunyi prestaaltik usus.

Perkusi : pembagian 4 kuadran, 1 bunyi pekak (hati), 2 bunyi timpani (labung), 3

bunyi timpani (colon, rectum), 4 bunyi timpani (usus).

Palpasi : tidak ada nyeri tekan/lepas, tidak teraba ada benjolan.

9. Genetalia

Inspeksi : tidak ada tanda iritasi pada area sekitar penis.

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : terdapat ruam pada area aksila kiri dan kanan, terpasang Ivfd asering 16 tpm

pada tangan sebelah kanan

Palpasi : terdapat nyeri pada area yang terpasang cateter vena.

11. Ekstrmitas bawah

Inspeksi : telapak kaki pecah pecah kiri dan kanan.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit

Inspeksi : terdapat ruam pada area leher dan juga aksila

Palapasi : turgor kulit baik.

F. Data Penunjang
Tanggal : 30 November 2021
 a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Gds 110 mg/dl 100-200 mg/dl
Wbc 5,72. 102/NL 3,50-10.000
Rbc 5,79 3,8-5,0
Hb 11,8 gr/dl 11,5-12,00 gr/dl
Plt 234 (103/NL 150-10.00 103/nL
Mon 0.86 h 20.1.80 h

b. Hasil Rontgen : Corakan bronchovaskuler prominent

c. Hasil USG : tidak dilakukan pemeriksaan USG

1. Penatalaksanaan terapi medis :

- Ambroxol
- Injeksi ceftriaxon
- Injeksi Nasetil sistein
- Ineksi Mesobalamin drips
- Injeksi Ketorolac
- Obat Dulcolax Suppostoria
-
KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian - Klien Nampak meringis kesakitan
ulu hati dan memegangi bagian perut
- Klien mengatakan dalam 1 minggu tidak - Skala nyeri 6
makan nasi hanya bubur sehingga merasa
nyeri pada ulu hati dan nafsu makan tidak ada
- Klien mengatakan nyeri ulu hati seperti pedis - Klien Nampak gelisah
dan ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri ulu hati tidak - Perut klien Nampak terlihat agak
menyebar hanya sakit pada satu titik menonjol
- Klien mengatakan nyeri ulu hati hilang timbul - Klien Nampak kesulitan tidur
 dan dirasakan sejak 5 hari
- Klien mengatakan merasa pusing - Tanda-tanda
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,5 ‘C
- Klien mengatakan merasa mual - Kantung mata klien terlihat
- Klien mengatakan belum BAB sejak 5 hari - Nampak porsi makanan klien tidak
yang lalu dihabiskan
- Klien mengatakan batuk berlendir ketika
dingin
- Klien mengatakan perutnya terasa seperti full
atau begah
- Klien mengatakan kesulitan tidur sejak sakit
- Klien mengatakan tidur hanya sekitar 4 jam
dalam sehari

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
(inflamasi)
- Klien mengatakan
merasa nyeri pada bagian
ulu hati
- Klien mengatakan
dalam 1 minggu tidak
makan nasi hanya bubur
sehingga merasa nyeri pada
ulu hati dan nafsu makan
tidak ada
- Klien mengatakan nyeri
ulu hati seperti pedis dan
ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
ulu hati hilang timbul dan
dirasakan sejak 5 hari
- Klien mengatakan merasa
 mual
- Klien mengatakan merasa
pusing

Objektif :
- Klien Nampak meringis
kesakitan dan memegangi
bagian perut
- Skala nyeri 6
- Klien tampak gelisah
- Nampak porsi makanan
klien tidak dihabiskan
- Tanda-tanda vital.
TD: 110/90 mmHg
R : 24 x/menit
N : 82 x/menit
S : 36,5 ‘C

2. Subjektif : Penurunan mobilitas Konstipasi

gastrointestinal
- Klien mengatakan
perutnya terasa full atau
begah
- Klien mengatakan belum
BAB sejak 5 hari yang
lalu

Objektif :
- Perut klien nampak
terlihat agak menonjol

3. Subjektif : Hambatan lingkungan Gangguan pola

tidur
- Klien mengatakan
 kesulitan tidur sejak sakit
- Klien mengatakan tidur
hanya sekitar 4 jam dalam
sehari

Objektif :
- Klien Nampak kesulitan
tidur
- Kantung mata klien
terlihat

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA

1. Keamanan dan kenyamanan

Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis ( Inflamasi )
2. Eliminasi
Konstipasi b/d penurunan mobilitas gastrointertinal
3. Istirahat tidur
Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan 1. identifikasi 1. untuk
pencedera fisiologis tindakan lokasi, mengetahui
(inflamasi) keperawatan 3x24 kerakteritis, daerah nyeri,
No. dx : D.0077 jam nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas, kapan
Katogeri : Psikologis dapat teratasi kualitas intensitas nyeri dirasakan,
Subkatogeri : nyeri dan dengan kreteria nyeri dan skala berat ringannya
kenyamanan hasil : nyeri nyeri yang
1. keluhan nyeri 2. indentifikasi dirasakan
Definisi : pengalaman menurun riwayat alergi 2. untuk
sensorik atau emosional 2. meringis obat mengetahui
yang berkaitan dengan menurun 3. monitor tanda- apakah klien
kerusakan jaringan aktual 3. gelisah tanda vital memiliki riwayat
atau fungsional dengan menurun sebelum sesudah alergi saat
onset mendadak atau 4. kesulitan tidur pemberian pemberian
lambat dan berintensitas menurun analgetik analgetik
ringan hingga berat yang 5. mual menurun 4. berikan teknik 3. untuk
berlngsung kurang dar 3 nonfarmakologis mengetahui
bulan. untuk mengurangi keadaan umum
rasa nyeri pasien dn keluhan
Ds : (kompres apa yang timbul
- Klien mengatakan hangat/dingin) 4. untuk
merasa pada bagian 5. ajarkan teknik mengurangi rasa
uluhati nonfarmalogis nyeri yang
- Klien mengatakan untuk mengurangi dirasakan pasien
dalam 1 minggu rasa nyeri dengan teknik
tidak makan nasi 6. koloborasi kompres hangat
hanya makan nasi pemberian obat 5. memberikan
hanya bubur analgetik pengetahuan
sehingga merasa kepada pasien
nyeri pada uluhati untuk menangani
dan tanda-tanda rasa nyeri secara
vital : mandiri
Td : 110/70 mmhg 6. membantu
N : 82 x/m mengurangi rasa
R : 24 x/m sakit atau nyeri
S : 36, 5
2. Konstipasi b/d penurunan Setellah dilakukan 1. monitor tanda 1. untuk
motilitas gastrointestinal tindakan tanda gejala mengetahui
keperawatan 3x24 konstipasi penyebab dari
N0. Dx : d0049 jam konstipasi 2. identifikasi konsipasi
Kategori : fisiologis membaik dengan factor risiko bagaimana gejala
Subkategori : eliminasi kreteria hasil : konstipasi yang ditimbulkan
1. nyeri abdomen (misalnya obat- 2. untuk
Definisi penurunan menuru obatan, tirah mengetahui
defekasi normal yang 2. frekuensi baring dan diet apakah penyebab
disertai pengeluaran fases defekasi membaik rendah serat) dari konstipasi
sulit dan tidak tuntas serta 3. peristaltic usu 3. berikan air yang dirasakan
fases kering dan banyak. membaik hangat setelah pasien
makan 3. membantu
Ds : 4. lakukan masase mengatasi
- Klien mengataka abdomen jika konstipasi pasien
perutnya terasa full perlu 4. untuk
atau begah 5. ajarkan cara membnatu
- Klien mengatakn mengatasi mendorong
belum BAB sejak 5 konsipasi pengeluaran fases
hari yang lalu 6. koloborasi dan
pemberian obat menurunankan
Do : supositorio uretra ketengangan otot
- Perut klien abdomen
Nampak terliht 5. agar klien
agak menonjol, mengetahui cara
nafsu makan tidak mengetasi
ada konsipasi
- Klien mnegtakan 6. agar
nyeri uluhati memaksimalakn
seperti pedis dan pengeluaran fases
ditusuk tusuk disaluaran
- Klien mengatakan pencernaan
nyeri ulu hati
hilang timbul dan
dirasakan sejak 5
hari yang lalu
- Klien mengatakan
merasa mual
- Klien mengatakan
pusimg
Ds :
- Klien Nampak
meringis kesakitan
dan memegangi
bagian perut
- Skala nyeri 6
- Klien Nampak
gelisah
- Nampak posisi
makan klien tidak
dihabiskan