ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

PADA NY. A di RUANGAN CEMARA 2 DENGAN
“HIPERTENSI”
DI RS. TORABELO

ADITYA PRATAMA
NIM : P07120422163

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 10 desember 2022

Jam masuk : 02.20

Ruang : Cemara 2

No Register : 05-28-86

Dx.medis : Hipertensi

Tanggal Pengkajian : 12 desember 2022

A. Identitas Pasien

1. Identitas klien

Nama : NY. A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : kaili
Alamat : Desa Pewunu
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : kaili
Alamat : Desa Pewunu
Hubungan dengan klien : Anak kandung
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama MRS :

klien masuk rumahdengan keluhan Sakit Kepala dan pusing
2. Riwayat keluhan utama :
klien mengatakan nyeri kepala (tengkuk) muncul secara tiba-tiba, nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas dan berkurang saat berbaring, nyeri
hilang-timbul dan rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terasa pada bagian
tengkuk kepala dengan skala 5 (sedang) dari 1-10. Waktu nyeri muncul
sekitar 30 menit dan bertahan selama 10-15 menit.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
Klie nyeri kepala (tengkuk) nyeri di rasakan hilang timbul dengan skala 5
Klien mengtakan pusing seperti berputar saat berbaring
Klien mengatan mual dan muntah
4. Keluhan lain yang menyertai :
Klien mengatakan sulit tidur, merasa lemas, dan napsu makannya
menurun Keluarga klien mengatakan klien selalu merasa gelisah
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan memiliki riwayat hiertensi
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
 C. Genogram

A B

G1

G2 C D

G3 E F

Keterangan: G

G1 : Kakek nenek pasien meninggal karena faktor usia

G2 : Orang tua pasien meninggal karena faktor usia

A: Orang tua ayah pasien

B: Orang tua ibu pasien

C: Ayah pasien bersaudara

D: Ibu pasien bersaudara

E: Pasien bersaudara

F: Istri Pasien

G: Anak pasien bersaudara

: Laki-laki : Meninggal : Hubungan pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Tinggal serumah

 D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Pasien tidak terlalu Pasien baru menyadari pentingnya
kesehatan memperhatikan tentang kesehatan dan perlu menjadi
kesehatan perhatian ekstra

2. Pola metabolik –
nutrisi
- Makan 3x sehari - Makan 3x sehari
- frekuensi
- Nafsu makan baik - Nafsu makan menurun
makan
- Porsi makan - Porsi makan hanya
Nafsu makan selalu dihabiskan dihabiskan setengah
Porsi makan - Tidak ada - Makanan anjuran ahli gizi
pantangan apapun - Minum 4-5 gelas/hari
Pantangan
- Minum 6-8 gelas/
makanan
hari
- Pola minum
Jumlah
cairan/hari
3. Pola istirahat
/tidur : - 2-3 jam/ hari - 1-2 jam/hari
- 6-8 jam/hari - 3-4 jam/hari
Siang
- Tidak ada - Sering terbangun dimalam
Malam gangguan tidur sama hari
Gangguan tidur sekali
4. Pola kebersihan - Mandi bisa - Mandi dibantu keluarga
diri : dilakukan sendiri - Sikat gigi dibantu keluarga
Mandi - Sikat gigi bisa - Belum pernah cuci rambut
dilakukan sendiri - Kuku tidak dibersihkan
Sikat gigi - Cuci rambut bisa
Cuci rambut dilakukan sendiri
- Menjaga
Kebersihan kuku
kebersihan kuku
mandiri
5. Pola eliminasi : BAB : BAB :
BAB : - Frekuensi : 1-2 - Frekuensi : 1 kali sehari
kali sehari - Warna : Kuning kecoklatan
Frekuensi - Warna : Kuning - Konsistensi : Lunak
Warna - Konsistensi : BAK :
Konsistensi Lunak - Frekuensi : 3-5 kali/ hari
BAK : - Warna : Kekuningan
BAK : - Frekuensi : 4-8 - Jumlah Urine : tidak
 Frekuensi kali sehari diketahui
Warna - Warna :
Jumlah urine Kekuningan
- Jumlah Urine :
tidak diketahui
6 Pola aktivitas Pasien melakukan Pasien terbaring lemah ditempat
pekerjaan nya secara tidur dan sebagian kebutuhan di
mandiri tanpa bantuan bantu oleh keluarga

7 Pola persepsi diri Pasien tidak menduga Pasien mengatakan dirinya bisa
(konsep diri) akan mengalami penyakit sembuh
seperti ini
8 Pola hubungan Pasien mampu Pasien berkomunikasi dengan
peran bersosialisasi denga baik. perawat melalui keluarga karena
hanya mengerti bahasa daerah

9 Pola koping- Pasien melakukan Pasien hanya terbaring ditempat

toleransi stres aktivitas yang disukai tidur

10 Pola nilai - Pasien rajin solat setiap Pasien selalu berdoa untuk
kepercayaan hari kesembuhan dirinya
spiritual
E. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 42 kg BB saat ini : 40 kg TB : 158 cm

Kesadaran : Compos Mentis (E : 4 M: 6 V: 5)

Keadaan Umum : Lemah

Tanda-tanda vital : TD: 190/126 mmHg

RR: 22x/ menit

N : 108x/menit

S: 36.7℃

SpO2: 99%

1. Kepala dan rambut

 Inspeksi : Bentuk oval, rambut beruban, sedikit kerontokan, tampak

berketombe

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan

2. Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada penumpukan sekret

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Konjungtiva pucat, pupil isokor, terdapat kantung mata,

terdapat lingkaran hitam disekitar mata

Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada

secret, tidak terdapat gangguan penciuman

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada sinusitis

5. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir kering, bentuk bibir simetris, tidak terdapat

lesi, gigi belakang berlubang, lidah sedikit kotor, reflex menelan ada, gusi

berwarna merah muda tidak terdapat pendarahan, tidak terdapat

pembengkakan tonsil.

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, lymphe

Palpasi : Vena jugularis teraba, tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, teraba kekakuan

pada kuduk
7. Dada (jantung)

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, tidak terdapat edema dan

tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran, batas bawah kanan jantung

disekitar ruang ICS III-IV kanan di linea parasternalis kanan dan batas

atasnya diruang ICS II kanan linea parasternalis kanan.

Auskultasi : Bunyi jantung normal LUB-DUP ( Bunyi jantung 1/S1-

Bunyi jantung 2/S2)

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding

dada kiri dan kanan sama, pola napas eupneu, frekuensi 20x/ menit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidak ada edema teraba.

Perkusi : Terdapat bunyi sonor saat dilakukan perkusi

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara napas

tambahan.

8. Abdomen

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, warna kulit sekitar

abdomen normal, bentuk normal, tidak terdapat acites.

Auskultasi : Bunyi bising usus 14x/ menit

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastric, tidak ada

pembesaran hepar.

9. Genetalia
 Inspeksi : Pemeriksaan tidak dilakukan

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Terpasang IVFD Rl 20 tpm pada tangan kanan, anggota

gerak lengkap, terdapat benjolan pada telapak tangan sebelah kanan.

Palpasi : Nyeri tekan pada telapak tangan kanan, terdapat

pembengkakan pada telapak tangan kanan, kekuatan otot 4( dapat

melakukan gerakan sendi Range Of Motion secara penuh dan dapat

melawan tahanan yang sedang), CRT <2 detik

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : Tidak terdapat fraktur, tidak ada varises, tidak terdapat

edema.

Palpasi : Kekuatan otot 4(dapat melakukan gerakan sendi Range Of

Motion secara penuh dan dapat melawan tahanan yang sedang), CRT<2

detik, tidak terdapat fraktur, tidak teraba edema.

12. Kulit

Inspeksi : Kulit bersih, terlihat kering,tampak pucat, warna sawo

matang,

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak elastis, akral

hangat, CRT< 2 detik

F. Data Penunjang

1. Laboratorium
Tanggal :1 desember 2022
Nama Test Hasil Satuan Range
 RBC 3.41 106/mm3 3.80-5.80
HGB 10.9 g/dL 11.5-16.0
HCT 33.4 % 37.0-47.0
MCV 98 µm³ 80-100
MCH 31.9 pg 27.0-32.0
MCHC 32.5 g/dL 32.0-36.0
RDWcv 10.7 % 11.0-16.0

PLT 291 10³/mm³ 150-500

MPV 7.6 µm³ 6.0-5
%
PCT 0.219 0.150-0.500
%
PDW 11.8 11.0-18.0

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1. IVFD RL 500mg 20tpm Infus

2. Omeprazole 40mg /12jm Injeksi
3. Ondancentron 4mg /8jm Injeksi
4. Ceftriaxone 1gr 2x1 Injeksi
5. Farbion drips /24jm Injeksi
6. Amlodipin 10mg 0-0-1 Tablet
7. Candesartan 10mg 0-0-1 Tablet

H. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada - Keadaan Umum : Lemah
kepala (tengkuk)
- Klien mengatakan nyeri muncul - Wajah tampak meringis
secara tiba-tiba - Kesadaran: Compos mentis
- Klien mengatakan tidurnya E: 4 M: 6 V:5
terganggu - klien tampak terbaring ditempat
- Klien mengatakan nyeri hilang tidur
timbul dan rasanya seperti - Skala nyeri 5 (sedang) dari 1-10
ditusuk-tusuk - Terdapat kantung mata
- Klien merasa lemas - Terdapat lingkaran hitam disekitar
- Keluarga pasien mengatakan mata
pasien selalu merasa gelisah dan - CRT <2 detik
sulit tertidur dimalam hari - Kekuatan otot ROM 4 4
- Klien mengtakan tidurnya 4 4
dimalam hari hanya 3-4 jam - TTV:
TD:194/126 mmHg
N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36,7℃
SpO2: 99%

Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subyektif : Kerusakan vaskuler Nyeri Akut

- Pasien mengatakan pembuluh darah

nyeri pada kepala
Perubahan struktur
(tengkuk)
- Klien nyeri muncul
Penyumbatan pembuluh
secara tiba-tiba
- Klien mengatakan darah
nyeri di rasakan
hilang timbul dan Vakonstriksi
seperti di tusuk-
tusuk Gangguan sirkulasi

Data objektif : Otak

- Keadaan Umum : Peningkatan retensi

Lemah
- Wajah tampak pembuluh darah ke otak
meringis
Nyeri akut
- Kesadaran: Compos
mentis
E: 4 M: 6 V:5
- klien tampak
terbaring ditempat
tidur
- Skala nyeri 5
(sedang) dari 1-10
- TTV:
TD:194/126 mmHg
N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36,7℃
SpO2: 99%

Data Subyektif : Kerusakan vaskuler Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan pembuluh darah

sulit tidur
Perubahan struktur
- Klien mengatakan
sering terbangun di
Penyumbatan pembuluh
malam hari
- Klien merasa lemas darah
- Keluarga pasien
 mengatakan pasien Vakonstriksi
selalu merasa
gelisah dan sulit Gangguan sirkulasi
tertidur dimalam
hari Otak
- Tidur dimalam hari
3-4 jam Peningkatan retensi
Data objektif : pembuluh darah ke otak
- Keadaan Umum :
Lemah Nyeri Kepala
- Kesadaran: Compos
mentis Gangguan Pola Tidur
E: 4 M: 6 V:5
- Pasien tampak
terbaring ditempat
tidur
- Terdapat kantung
mata
- Terdapat lingkaran
hitam disekitar mata
- TTV:
TD:194/126 mmHg
N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36,7℃
SpO2: 99%

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

Ditandai dengan:
 DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada kepala (tengkuk)
- Klien nyeri muncul secara tiba-tiba
- Klien mengatakan nyeri di rasakan hilang timbul dan seperti di tusuk-tusuk
DO :

- Keadaan Umum : Lemah

- Wajah tampak meringis
- Kesadaran: Compos mentis
E: 4 M: 6 V:5
- klien tampak terbaring ditempat tidur
- Skala nyeri 5 (sedang) dari 1-10
- TTV:
TD:194/126 mmHg
N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36,7℃

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

Ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
- Klien merasa lemas
- Keluarga pasien mengatakan pasien selalu merasa gelisah dan sulit tertidur
dimalam hari
- Tidur dimalam hari 3-4 jam
DO :
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran: Compos mentis
E: 4 M: 6 V:5
- Pasien tampak terbaring ditempat tidur
- Terdapat kantung mata
- Terdapat lingkaran hitam disekitar mata
- TTV:
TD:194/126 mmHg S : 36,7
N: 108x/ m SpO2 : 99%
RR: 22x/m

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera
fisiologis (D.0077)
DS :
-Pasien mengatakan nyeri pada
kepala (tengkuk)
-Klien nyeri muncul secara tiba-tiba
-Klien mengatakan nyeri di rasakan
hilang timbul dan seperti di
tusuk-tusuk
DO :
- Keadaan Umum : Lemah
- Wajah tampak meringis
- Kesadaran: Compos mentis
E: 4 M: 6 V:5
- klien tampak terbaring
ditempat tidur
- Skala nyeri 5 (sedang) dari
1-10
- TTV:
TD:194/126 mmHg
RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x24 jam maka
diharapkan Tingkat Nyeri (L.08066)
menurun dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Pola tidur membaik
Intervensi
Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
 N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36,7℃
2.. Gangguan pola tidur b/d kurang
kontrol tidur (D. 0055)
DS :
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan sering
terbangun di malam hari
- Klien merasa lemas
- Keluarga pasien mengatakan
pasien selalu merasa gelisah
dan sulit tertidur dimalam hari
- Tidur dimalam hari 3-4 jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam maka
diharapkan Pola tidur (L. 05045)
menurun dengan kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur meningkat
- Keluhan sering terjaga meningkat
- Keluhan tidak cukup istirahat
meningkat
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Dukungan Tidur (1. 05174)
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
dan atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis.kopi, the, alcohol,
makan mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
 kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
DO : Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Keadaan Umum : Lemah - Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Kesadaran: Compos mentis - Tetapkan jadwal tidur rutin
E: 4 M: 6 V:5 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(mis. pijat, pengaturan posisi,
- Pasien tampak terbaring
terapi akupresur)
ditempat tidur - Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
- Terdapat kantung mata tindakan untuk menunjang siklus tidur
- Terdapat lingkaran hitam terjaga.
disekitar mata Edukasi
- TTV: - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
TD:194/126 mmHg - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman
N: 108x/ m
yang mengganggu tidur
RR: 22x/m - Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
S: 36,7℃ - Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
SpO2: 99% psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1. Senin-12- Nyeri akut 14.40 1. Mengidentifikasi lokasi,
Desember b/d agen karakteristik, durasi,
2022 pencedera frekuensi kualitas, intensitas
fisiologis Hasil:
(D.0077) Lokasi nyeri terasa pada
bagian belakang kepala,
nyeri hilang timbul,
durasi 5-10 menit, rasa
nyeri seperti tertekan,
nyeri sedang.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
5 (sedang) dari 1-10
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil:
Menjelaskan kepada
pasien pentingnya
istirahat, dan memberi
posisi semi fowler untuk
kenyamanan pasien.
4. Memberi edukasi penyebab,
periode dan pemicu nyerI
Hasil:
Menjelaskan bahwa
S:
- Klien mengatakan kepalanya masih nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada kepala (tengkuk)
- Klien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas
dan berkurang saat istirahat
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan rasanya seperti di
tusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri terasa pada bagian belakang kepala
O:
- Keadaan Umum : Lemah
- Wajah tampak meringis
- Kesadaran: Compos mentis
E: 4 M: 6 V:5
- Skala nyeri 5 (sedang) dari 1-10
- TTV:
TD:194/126 mmHg
N: 108x/ m
RR: 22x/m
S: 36.7℃
SpO2: 99%
 nyeri yang muncul A: Nyeri akut belum teratasi
akibat tingginya tekanan P : Lanjutkan Intervesi
darah pasien dan 1. Identifikasi skala nyeri
terjadilah penyumbatan 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
pembuluh darah 3. Beri edukasi penyebab, periode dan pemicu nyeri
sehingga suplai darah ke 4. Jelaskan strategi menghilangkan nyeri
otak meningkat 5. Menjelaskan strategi menghilangkan nyeri
5. Menjelaskan strategi
menghilangkan nyeri
Hasil:
Menjelaskan bahwa
istirahat yang cukup dapat
meredakan nyeri dada
juga latihan napas dalam
dapat mengurangi nyeri
Senin-12- Gangguan 14.45 1. Mengidentifikasi pola
Desember pola tidur b/d aktivitas dan tidur S:
2022 kurang Hasil: - Klien mengatakan masih sulit tidur
kontrol tidur Pasien hanya - Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
(D. 0055) beraktivitas ke kamar
- Klien merasa lemas
mandi, tidur siang 1-2
jam dan malam 3-4 jam - Keluarga Klien mengatakan pasien selalu merasa gelisah dan
2. Mengidentifikasi faktor sulit tertidur dimalam hari
pengganggu tidur O:
Hasil: - Keadaan Umum : Lemah
Nyeri pada kepala pasien - Kesadaran: Compos mentis
menjadi penyebab tidur E: 4 M: 6 V:5
pasien terganggu. - Klien tampak terbaring ditempat tidur
 3. Memodifikasi lingkungan - Terdapat kantung mata
Hasil: - Terdapat lingkaran hitam disekitar mata
Membatasi waktu tidur - TTV:
siang pasien TD:176/103 mmHg
4. Menjelaskan pentingnya N: 78x/ m
tidur cukup RR: 22x/m
Hasil: S: 36.5℃
Menjelaskan kepada SpO2: 99%
pasien bahwa tidur yang A : Gangguan pola tidur belum teratasi
cukup sangat penting P : Lanjutkan Intervensi
agar bisa membuat tubuh 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
lebih segar dan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
mempercepat
3. Modifikasi lingkungan
penyembuhan
4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
2 Selasa-13- Nyeri akut 15.26 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Desember b/d agen karakteristik, durasi, - Klien mengatakan kepalanya masih nyeri
2022 pencedera frekuensi kualitas, intensitas - Klien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba
fisiologis Hasil: - Klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas
(D.0077) Lokasi nyeri terasa pada
dan berkurang saat istirahat
bagian belakang kepala,
nyeri hilang timbul, - Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan rasanya seperti
durasi 5-10 menit, rasa tertusuk-tusuk
nyeri seperti tertekan, - Klien mengatakan nyeri terasa pada bagian belakang kepala
nyeri sedang. (tengkuk)
2. Mengidentifikasi skala nyeri O :
Hasil: - Keadaan Umum : Lemah
4 (sedang) dari 1-10
- Wajah tampak meringis
3. Fasilitasi istirahat dan tidur - Kesadaran: Compos mentis
Hasil: E: 4 M: 6 V:5
Menjelaskan kepada - Pasien tampak terbaring ditempat tidur
pasien pentingnya
- Skala nyeri 4 (sedang) dari 1-10
istirahat, dan memberi
- Teraba kekakuan pada kuduk
posisi semi fowler untuk
kenyamanan pasien. - TTV:
4. Memberi edukasi penyebab, TD:189/104 mmHg
periode dan pemicu nyerI N: 76x/ m
Hasil: RR: 20x/m
Menjelaskan bahwa S: 36.3℃
nyeri yang muncul
SpO2: 97%
akibat tingginya tekanan
darah pasien dan A: Nyeri belum teratasi
terjadilah penyumbatan P : Lanjutkan Intervesi
pembuluh darah 1. Identifikasi skala nyeri
sehingga suplai darah ke 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
otak meningkat 3. Beri edukasi penyebab, periode dan pemicu nyeri
5. Menjelaskan strategi 4. Jelaskan strategi menghilangkan nyeri
menghilangkan nyeri 5. Menjelaskan strategi menghilangkan nyeri
Hasil:
Menjelaskan bahwa
istirahat yang cukup
dapat meredakan nyeri
dada juga latihan napas
dalam dapat mengurangi
nyeri.
Selasa-13- Gangguan 15.30 1. Mengidentifikasi pola S:
Desember pola tidur b/d aktivitas dan tidur - Klien mengatakan masih sulit tidur
2022 kurang Hasil: - Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
kontrol tidur Pasien hanya
- Klien mengatakan masih merasa lemas
(D. 0055) beraktivitas ke kamar
mandi, tidur siang 1-2 - Keluarga klien mengatakan klien selalu merasa gelisah dan
jam dan malam 3-4 jam sulit tertidur dimalam hari
2. Mengidentifikasi faktor - Klien mengatakan Tidur dimalam hari hanya 3-4 jam
pengganggu tidur -
Hasil: O:
Nyeri pada kepala - Keadaan Umum : Lemah
pasien menjadi
- Kesadaran: Compos mentis
penyebab tidur pasien
terganggu. E: 4 M: 6 V:5
3. Memodifikasi lingkungan - Terdapat kantung mata
Hasil: - Terdapat lingkaran hitam disekitar mata
Membatasi waktu tidur - TTV:
siang pasien TD:189/104 mmHg
4. Menjelaskan pentingnya N: 76x/ m
tidur cukup RR: 20x/m
Hasil: S: 36.3℃
Menjelaskan kepada SpO2: 97%
pasien bahwa tidur A : Gangguan pola tidur belum teratasi
yang cukup sangat P : Lanjutkan Intervensi
penting agar bisa 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
membuat tubuh lebih 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
segar dan mempercepat
3. Modifikasi lingkungan
penyembuhan
 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
3. Rabu-14- Nyeri akut 22.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Desember b/d agen karakteristik, durasi, - Pasien sudah tidak merasa nyeri
2022 pencedera frekuensi kualitas, intensitas O:
fisiologis Hasil: - Keadaan Umum : Baik
(D.0077) Lokasi nyeri terasa
- Wajah tampak segar
pada bagian belakang
- Kesadaran: Compos mentis
kepala, nyeri hilang
timbul, durasi 5-10 E: 4 M: 6 V:5
menit, rasa nyeri - TTV:
seperti tertekan, nyeri TD:140/75 mmHg
sedang. N: 80x/ m
2. Mengidentifikasi skala nyeri RR: 20x/m
Hasil:
S: 36.5℃
4 (sedang) dari 1-10
3. Fasilitasi istirahat dan tidur SpO2: 98%
Hasil: A: Nyeri akut teratasi
Menjelaskan kepada P : Intervensi dihentikan (klien pulang)
pasien pentingnya
istirahat, dan memberi
posisi semi fowler
untuk kenyamanan
pasien.
4. Memberi edukasi penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Hasil:
Menjelaskan bahwa
nyeri yang muncul
 akibat tingginya
tekanan darah pasien
dan terjadilah
penyumbatan
pembuluh darah
sehingga suplai darah
ke otak meningkat
5. Menjelaskan strategi
menghilangkan nyeri
Hasil:
Menjelaskan bahwa
istirahat yang cukup
dapat meredakan nyeri
dada juga latihan napas
dalam dapat
mengurangi nyeri
Rabu-14- Gangguan 22.04 1. Mengidentifikasi pola S:
Desember pola tidur b/d aktivitas dan tidur - Pasien mengatakan tidur mulai nyenyak
2022 kurang Hasil: - Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
kontrol tidur Pasien hanya
-
(D. 0055) beraktivitas ke kamar
mandi, tidur siang 1-2 O:
jam dan malam 3-4 jam - Keadaan Umum : Baik
2. Mengidentifikasi faktor - Kesadaran: Compos mentis
pengganggu tidur E: 4 M: 6 V:5
Hasil: - Pasien tampak tenang
Nyeri pada kepala pasien - Konjungtiva Nampak merah muda
menjadi penyebab tidur
 pasien terganggu. - TTV:
3. Memodifikasi lingkungan TD:140/75 mmHg
Hasil: N: 80x/ m
Membatasi waktu tidur RR: 20x/m
siang pasien S: 36.5℃
4. Menjelaskan pentingnya SpO2: 98%
tidur cukup A : Gangguan pola tidur teratasi
Hasil: P : Intervensi dihentikan (Klien pulang)
Menjelaskan kepada
pasien bahwa tidur yang
cukup sangat penting
agar bisa membuat tubuh
lebih segar