LAPORAN KASUS KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. G DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS MOUTONG

OLEH:

WIJIONO, S.Kep
NPM : 1490102145

SEKOLH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 0 8 /06/2022 Tanggal Pengkajian : 08/06/2022

Nomor RM : RS/Ruangan : Ruang Pria
Diagnosa Medis : Hipe r te ns i waktu masu k : 06 .00

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama initial : Tn. G
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : Moutong, 22 Agustus 1976 (46 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : Tidak Diketahui
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Tialo/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : Petani
10. Pendapatan per Bulan :
11. Alamat : Jl Trans sulawesi, desa Sejoli

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Ny. B
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Golongan darah :
4. Latar belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan Pasien : Istri
7. Alamat : Jl Trans sulawesi, desa Sejoli

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala atau pusing dan tegang pada leher yang dirasakan dalam beberapa hari.

2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan bahwa sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk di Puskesmas
Moutong pasien mengeluh pusing dan tegang pada leher.

3. Keluhan saat pengkajian : Pada saat melakukan pengkajian Pasien datang ke Puskesmas
dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, Pasien mengatakan sakitnya
menggangu aktivitasnya, selain itu Pasien mengatakan pusing saat akan melakukan
aktivitas atau berdiri jadi dibantu oleh keluarganya, sebelumnya Pasien pernah berobat ke
Bidan Desa tetapi tidak ada perubahan, Pasien juga mengatakan susah tidur, pada malam
hari jika Pasien terbangun Pasien akan susah memulai tidur lagi, Pasien hanya tidur
selama 3 - 4 jam sehari dan penglihatannya kabur, Pasien bertanya-tanya tentang
penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh Pasien adalah hipertensi.
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pasien pernah mengalami sakit seperti ini 5
tahun yang lalu.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Hipertensi, belum pernah dirawat
Dirawat dimana : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada
Jenis operasi, kapan : Tidak ada
Dirawat dimana : Tidak ada
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? Tidak ada
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak ada
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada
Sejak kapan : Tidak ada
Reaksi : Tidak ada
Tindakan : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki hipertensi
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 6 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: keluarga memiliki faktor resiko hipertensi
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Genogram:

Keterangan :
= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal satu rumah dengan Pasien

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan TERATUR TERATUR
Frekuensi 3 X sehari 2 X sehari
Jumlah ± 15 Sdm ± 2 - 3Sdm
Menu favorit Nasi, Ikan, Sayur Bubur, telur
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 6 – 7 Jam, Malam = ± 3 – 5 Jam,
Siang/Sore = ± 1 – 2 Jam Siang/Sore = ± 1 – 2 Jam
Ada keluhan? Tidak ada Keluhan susah tidur, sering
terbangun pada malam hari
3. Pola BAK ± 5- 7 X sehari ± 4 X sehari
Warna Putih kekuning-kuningan Kekuningan
Jumlah ± 1200 cc/hari ±150 cc/hari
Ada keluhan Tidak ada Pasien mengalami penurunan
output BAK baik frekuensi dan
jumlah
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 1 X sehari ± 1 X sehari
Warna Kekuningan Kekuningan
Konsistensi Lembek Lembek
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual PASIF PASIF
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
6. Kebiasaan olahraga ± 1 x/minggu ± 0 x/minggu
7. Ritual keagamaan Ibadah 5 x sehari Belum pernah
Merokok YA TIDAK
8.
Minum alkohol TIDAK TIDAK
9.
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) 🖵ADA
a. Amlodipin = 1 x 10 mg

KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : rapi
3. Bentuk tubuh/postur : Tegap
4. Hygiene personal : bersih
5. Ekspresi wajah : Pucat
6. Gaya/cara bicara : normal
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : 🖵Compos Mentis
2. GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 171 cm
4. BERAT BADAN : 70 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 18/110 mmHg
Nadi : 9 3 kali/menit 🖵REGULER
Suhu badan : 36,8 °C
Pernapasan : 22 kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Bersih
*Bentuk kepala : Mesochepal
*Jenis rambut dan warna : Rambut lurus, beruban
*Penyebaran rambut : merata
*Kebersihan rambut : bersih
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Luka : tidak ada
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : 🖵SIMETRI
*Warna kulit : 🖵MERATA
Palpasi:
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA
*Lesi : 🖵TIDAK ADA
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA
Tes kekuatan otot-otot wajah : Tidak dilakukan
Tes sensitivitas kulit wajah : Tidak dilakukan

8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : 🖵SIMETRI
*Bulu mata: penyebaran, warna : Merata, hitam
*Keadaan palpebra, warna : 🖵NORMAL
*Keadaan konjungtiva, warna : 🖵PUCAT
*Warna sklera : Putih
*Ukuran pupil : Kanan = ± 2 mm Kiri= ± 2 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + Kiri +
*Alat bantu : 🖵TIDAK ADA
*Hordeolum : 🖵TIDAK ADA
Tes lapang pandang : 🖵KOORDINASI BAIK
Tes otot/reaksi dekat : 🖵BAIK
Tes buta warna : 🖵TIDAK
Tes ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : 🖵NORMAL
*Kebersihan telinga : 🖵BERSIH
*Membran timpani : 🖵NORMAL
*Serumen : 🖵ADA, Sedikit
*Pengeluaran cairan : 🖵TIDAK ADA
*Tinitus : 🖵TIDAK ADA
*Menggunakan alat bantu : 🖵TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal Kiri= normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal Kiri= normal
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal Kiri= normal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : 🖵KERING
*Warna bibir : Pucat
*Warna mukosa mulut : Merah muda
*Kebersihan lidah : 🖵BERSIH
*Warna lidah : Merah keputihan
*Kebersihan gigi : 🖵BERSIH
*Kondisi gigi : 🖵LENGKAP
*Keadaan tonsil : Tidak ada pembengkakan
 *Caries : 🖵YA
*Karang gigi : 🖵YA
*Stomatitis : 🖵TIDAK
*Ginggivitis : 🖵TIDAK
*Memakai gigi palsu : 🖵TIDAK
*Menggunakan asesoris : 🖵TIDAK
*Gangguan bicara : 🖵TIDAK
*Gangguan menelan : 🖵TIDAK
Tes pengecapa, gangguan : Manis 🖵NORMAL
Pahit 🖵NORMAL
Asam 🖵NORMAL
Asin 🖵NORMAL
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : Baik
*Kebersihan mucosa : Bersih
*Epistaksis : Tidak ada
Palpasi:
*Menggunakan implan : 🖵TIDAK
*Sinusitis : Frontal 🖵TIDAK NYERI
Etmoidal 🖵TIDAK NYERI
Maxilaris 🖵TIDAK NYERI
Tes penghidu : 🖵NORMAL

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : 🖵SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : <8 mmH2O
*Struma : Tidak ada
*Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan
*Tonic neckrefleks :
Auskultasi:
*Arteri carotis : 🖵TIDAK DENGAR
Palpasi:
Masa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Simetris
*Bentuk dada : 🖵NORMOCHEST
*Pergerakan dada saat napas : 🖵SIMETRIS
*Upaya pernafasan : 🖵TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : 🖵TERATUR
*Jenis pernapasan : 🖵DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : 🖵TIDAK ADA
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada
*Vocal fremitus : 🖵SIMETRIS
 *Fraktur costae : 🖵TIDAK ADA
Perkusi:
*Suara paru-paru : 🖵SONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : BRONKOVESIKULAR, disamping sternum
*Bunyi tambahan : 🖵RONCHI Kanan - Kiri -
🖵RALES Kanan - Kiri -
🖵WHEZING Kanan - Kiri -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent : Tidak ada
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : 🖵TERABA : midklavikula sinistra ICS 5
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2 kanan linea parasternalis kanan
BAWAH = ICS 4 line medio clavicularis sinistra
KANAN = linea parasternalis kanan
KIRI = ICS 4-6 line midklavicularis kiri
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : 🖵REGULER
*Bunyi tambahan : MURMUR = - GALLOP = -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : Bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi:
*Nyeri : tidak ada
*Benjolan : tidak ada
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : normal
*Menggunakan implant : tidak ada

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = Tidak ada
THORAX (12) = tidak ada
LUMBAL (5) = tidak ada
SACRAL (5) = tidak ada
COXIGIS (4) = tidak ada
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : simetris, tidak terdapat benjolan
*Kulit : terdapat strae
*Umbilikus : HERNIA - INFLAMASI -
*Menggunakan benda asing : tidak ada
*Stoma (kolostomi) : tidak ada
*Ascites : tidak ada
*Luka : tidak ada
Auskultasi
*Aorta abdomen :
 *Bising usus : normal
*Peristaltik usus : 12 X/menit

Palpasi
*Hepar : 🖵TIDAK TERABA
*Lien : 🖵TIDAK TERABA
*Nyeri tekan, kuadran : 🖵TIDAK
*Nyeri lepas, kuadran : 🖵TIDAK
*Massa : Tidak ditemukan
Perkusi
*Bunyi : 🖵TIMPANI

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : -
Menarche, kapan :-
Menopause, kapan :-

Status Reproduksi : Hamil -

Kehamilan ke =-
Anak ke =-
Riwayat aborstus =-
Inspeksi:
*Hygiene :-
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / -
Jumlah =-
*Menggunakan benda asing :-
*Lesi :-
*Infeksi jamur :-
Palpasi:
*Nyeri :-
*Masa :-
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : 🖵NORMAL
*Orifisium uretra eksternal : -
*Hygiene : Bersih
*Warna kulit scrotum : Coklat kehitaman
*Menggunakan benda asing : Tidak ada
*Hidrocele : -
*Phymosis : -
*Infeksi jamur : -
Palpasi:
*Nyeri : Tidak ada
*Masa : Tidak ada
*Hernia : Tidak ada
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : -
*Luka : -
*Pendarahan : -
*Haemoroid : -
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani :-
*Nyeri :-
 *Benjolan :-
*Masa :-

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI
*Jumlah jari : 10
*Warna kuku : Putih
*ROM : baik
*Capillary Refill Time (CRT) : <2 detik
*Luka, lokasi : -
*Clubbing finger : -
Palpasi:
*Nyeri otot : Tidak ada
*Tonus otot : Tidak ada
*Kekuatan otot : Lemah pada bagian kiri

5 5

Perkusi:
*Refleks biceps : Baik
*Refleks triceps : Baik
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI
*Jumlah jari : 10
*Warna kuku : Putih
*ROM : Baik
*Luka, lokasi : Tidak ada
*Oedema : Tidak ada

Palpasi:
*Hernia femoralis :-
*Nyeri otot :-
*Oedema (grade) :-
*Kekuatan otot : sedang

Perkusi: 5 5
*Refleks patella :+
*Refleks patologis :+

18. Kulit
*Warna : Sawo matang
*Turgor : Sedang
*Kelembaban : Lembab
*Rash : -
*Lesi : -
*Benjolan : -
*Masa : -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

VIII. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis
- IVFD RL
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Amlodipin 3 x 10 mg /Oral
 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Katagori & Sub Katagori
Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif
Respirasi Tidak ada keluhan
Sirkulasi Tidak ada keluhan
Nutrisi & Cairan Tidak ada keluhan
Eliminasi Tidak ada keluhan
Fisiologi Aktivitas & Istirahat DS :
- Pasien Tn.G mengatakan bahwa sering terbangun saat tidur,
saat sudah terbangun Pasien mengatakan sulit untuk tidur
kembali jika pusingnya belum berkurang
- Pasien mengatakan sakit kepalanya terasa mengganggu
aktivitasnya. Pasien merasa pusing ketika akan melakukan
aktifitas atau berdiri sehingga dibantu oleh keluarganya.
DO :
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
- Pasien sering menguap karena kantuk
- Pasien tampak dibantu keluarga aktivitasnya
- Pasien tampak lemas
Neurosensori Tidak ada keluhan
Reproduksi & Seksualitas Tidak ada keluhan
Nyeri & Kenyamanan Tidak ada keluhan

Psikologi Integritas Ego Tidak ada keluhan

Pertumbuhan & Perkembangan Tidak ada keluhan
Kebersihan diri Tidak ada keluhan
Perilaku
Penyuluhan & pembelajaran Tidak ada keluhan
Relasional Interaksi sosial Tidak ada keluhan
Lingkungan Keamanan & Proteksi Tidak ada keluhan
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS: Hipertensi menyebabkan Gangguan Pola Tidur
- Pasien Tn.G mengatakan bahwa sering kerusakan pembuluh darah
terbangun saat tidur, saat sudah terbangun akibatnya pembuluh darah akan
Pasien mengatakan sulit untuk tidur kembali mengalami vasokonstriksi dan
jika pusingnya belum berkurang
menyebabkan resistensi
DO:
pembuluh darah ke otak
- Pasien tampak lemas meningkat akibatnya REM
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari menurun dan sulit untuk
memulai tidur
- Pasien sering menguap karena kantuk
DS : Hipertensi menyebabkan Intoleransi aktivitas
- - Pasien mengatakan sakit kepalanya terasa kerusakan pembuluh darah
mengganggu aktivitasnya. Pasien merasa akibatnya pembuluh darah akan
pusing ketika akan melakukan aktifitas atau mengalami vasokonstriksi dan
berdiri sehingga dibantu oleh keluarganya. menyebabkan resistensi
DO : pembuluh darah ke otak
- - Pasien tampak dibantu keluarga aktivitasnya meningkat akibatnya suplai O2
- - Pasien tampak lemas ke otak akan menurun hal ini
- dapat menyebabkan fatigue atau
kelemahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur 1. Observasi
Resistensi pembuluh darah ke otak keperawatan 2x24 jam Observasi - Pola aktivitas dan
meningkat ditandai dengan : diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola tidur membantu
DS: membaik aktivitas dan tidur menjadwalkan
- Pasien Tn.G mengatakan bahwa Kriteria Hasil: 2. Identifikasi faktor
waktu istirahat
sering terbangun saat tidur, saat 1. Keluhan sulit tidur (1- pengganggu tidur
3) (fisik dan/atau
tidur
sudah terbangun Pasien mengatakan - Beberapa faktor
sulit untuk tidur kembali jika 2. Keluhan sering terjaga psikologis)
(1-3) Terapeutik fisiologis dan
pusingnya belum berkurang
3. Keluhan tidak puas 1. Modifikasi psikologis dapat
DO: tidur (1-3) lingkungan (mis. menyebabkan
- Pasien tampak lemas Keluhan istirahat tidak Pencahayaan, sulit tidur
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari (1-3) kebisingan, suhu, 2. Terapeutik
matras, dan tempat - Lingkungan yang
- Pasien sering menguap karena tidur) nyaman, jauh dari
kantuk 2. Sesuaikan jadwal kebisingan dan
pemberian obat
tempat tidur yang
dan/atau tindaan
untuk menunjang
nyaman dapat
siklus terjaga meningkatkan
Edukasi kenyamanan
1. Jelaskan pentingnya untuk tidur
tidur cukup selama - Pemberian obat di
sakit jadwal tidur
2. Anjurkan pasien dapat
menghindari mengganggu tidur
makanan/ minuman pasien
yang mengganggu 3. Edukasi
tidur
- Pemahaman
cukup tidur
meningkatkan
keinginan pasien
untuk tidur
- Makanan
 mengandung
kafein dapat
membuat terjaga
lebih lama.
2 Intoleransi Aktivitas b.d. kelemahan Setelah dilakukan tindakan A. Manajemen Energi (I. 1. Observasi
fisik ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam 05178) - Untuk mengetahui
DS : diharapkan Toleransi 1. Observasi gangguan fungsi
- - Pasien mengatakan sakit kepalanya aktivitas membaik o Identifkasi gangguan tubuh yang dialami
terasa mengganggu aktivitasnya. Pasien (L.05047) fungsi tubuh yang pasien akibat
merasa pusing ketika akan melakukan mengakibatkan kelelahan
aktifitas atau berdiri sehingga dibantu 2. Terapeutik
kelelahan
oleh keluarganya. - Untuk memberikan
2. Terapeutik
DO :
o Sediakan lingkungan rasa nyaman kepada
- - Pasien tampak dibantu keluarga
nyaman dan rendah pasien
aktivitasnya
stimulus (mis. - Untuk melatih gerak
- - Pasien tampak lemas
cahaya, suara, mobilisasi pasien
kunjungan) selama sakit
o Fasilitas duduk di sisi 3. Edukasi
tempat tidur, jika - Aktivitas secara
tidak dapat bertahap
berpindah atau menimialkan resiko
berjalan kelelahan saat
3. Edukasi beraktivitas
o Anjurkan melakukan - Untuk meningkatkan
aktivitas secara kewaspadaan
bertahap perawat dalam
o Anjurkan memantau kondisi
menghubungi pasien
perawat jika tanda 4. Kolaborasi
dan gejala kelelahan - Beberapa obat dapat
tidak berkurang meningkatkan energi
4. Kolaborasi untuk melakukan
Kolaborasi dengan aktivitas
dokter dalam
pemberian terapi
 Implementasi
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Rabu/8 Juni 1 1. Mengdentifikasi pola aktivitas dan tidur
2022/ 09.30 R/ Pasien biasanya beraktivitas disiang hari dan tidur di malam hari

2. Mengdentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis

R/ Pasien merasa kurang nyaman tidur di puskesmas

3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)
R/ Merapikan tempat tidur, mematikan lampu pada malam hari di ruangan
pasien

4. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindaan untuk menunjang siklus

terjaga

R/ Pemberian obat kepada pasien dilakukan pada malam hari sebelum tidur
dan pada pagi hari

5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

R/ Pasien mengerti pentingnya tidur cukup selama sakit

6. Anjurkan menghindari makanan/ minuman yang mengganggu tidur

R/ Pasien mengerti makanan dan minuman yang dapat menyebabkan sulit
tidur
Rabu/8 Juni 2 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2022/ 10.00 R/ Fungsi tubuh normal kelelahan diakibatkan resistensi pembuluh darah
aibatnya suplai o2 berkurang

2. Monitor kelelahan fisik dan emosional

3. R/ Pasien mengalami kelelahan ketika berjalan beberapa meter

4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)
R/ Menjaga lingkungan puskesmas agar tetap nyaman

5. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
R/ Membantu memnuhi kebutuhan pasien selama di tempat tidur

6. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

R/ Pasien paham untuk melakukan aktivitas secara bertahap

7. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda

R/ Pasien paham untuk menghubungi perawat jika ada keluhan tentang
kelelahan
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Rabu/8 Juni 1 S : Pasien Tn.G mengatakan bahwa sering terbangun saat tidur karena nyeri yang dirasakan,
2022/ 12.00 saat sudah terbangun karena nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur kembali jika
nyerinya belum berkurang
O:
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
- Pasien sering menguap karena kantuk
- TTV:
- Tekanan darah: 167/80 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,0 °C
A : Masalah gangguan pola tidur Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 3, 4, 5 dan 6
Rabu/8 Juni 2 S:
2022/ 12.00 - Pasien mengatakan sakit kepalanya terasa mengganggu aktivitasnya. Pasien merasa
pusing ketika akan melakukan aktifitas atau berdiri sehingga dibantu oleh
keluarganya.
O:
- Pasien tampak dibantu keluarga aktivitasnya
- Pasien tampak lemas
A: Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi No. 2, 3, 5 dan 6